8/16/2019 Visum Trauma Listrik Anggun Eliata

1/5

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

Jl. Majapahit 140 Semarang Telp. 024-6716280

PROJUSTITIA:

VISUM ET REPERTUM

NOMOR: R/32/XII/2015/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari ep!lisian "es!r !ta #esar Semarang melalui suratn$a

tanggal 21 %esem&er 201' (!m!r : ")21)*++)201')",S"+M $ang ditandatangani !leh

endra Susil! S. pang/at +%A (" 7807018 dan diterima tanggal 21 %esem&er 201'

 jam 17.00 +# ma/a dengan ini sa$a dr. Anggun Septi$ani se&agai d!/ter $ang &e/erja di

"umah Sa/it #ha$ang/ara Semarang menerang/an &ah3a pada hari Senin tanggal 21

%esem&er 201' jam 17.1' +# telah memeri/sa sese!rang $ang &erdasar/an surat

 permintaan terse&ut $ang &ernama Ari$ant! umur tiga puluh enam tahun jenis /elamin la/i-

la/i se!rang te/nisi instalasi listri/ alamat Jl. amper Tengah n! 10. "T.0' ".07 /elurahan

amper Tengah /e5amatan Semarang Selatan !ta Semarang Ja3a Tengah . !r&an datang /e

rumah sa/it pada hari Senin tanggal 21 %esem&er 201' jam 17.00 +#. !r&an diduga

merupa/an /!r&an /e5ela/aan /erja-------------------------------------------------------------------------

AS+ ,M,"+SAA(--------------------------------------------------------------------------------------

%ari pemeri/saan $ang telah sa$a la/u/an ditemu/an a/ta-a/ta se&agai &eri/ut-------------------

ATA %A"+ ,M,"+SAA(-----------------------------------------------------------------------------

1. +dentitas mum--------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis /elamin : a/i-la/i-----------------------------------------------------------------

 &. mur : Antara dua puluh lima sampai empat puluh lima tahun-----------

5. Tinggi &adan : Seratus tujuh puluh dua sentimeter----------------------------------d. #erat &adan : ,nam puluh delapan /il!gram----------------------------------------

8/16/2019 Visum Trauma Listrik Anggun Eliata

2/5

e. arna /ulit : Sa3! matang------------------------------------------------------------

. arna pelangi mata : 9!/lat--------------------------------------------------------------------

g. 9iri ram&ut : +/al &er3arna hitam pende/ tiga sentimeter----------------------

h. eadaan gii : (!rmal inde/s massa tu&uh dua puluh tiga /!ma n!l lima------

2. +dentitas husus-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tat! : Tida/ ada

 &. Jaringan parut : Terdapat se&uah jaringan parut di perut /anan &a3ah

u/uran panjang empat sentimeter le&ar n!l /!ma lima sentimeter &entu/ 

men$erupai garis mendatar pusat jaringan parut &erada sepuluh sentimeter 

dise&elah /anan garis tengah tu&uh tiga sentimeter di&a3ah garis mendatar $ang

melalui pusar 3arna le&ih gelap dari /ulit se/itar pera&aan /asar---------------------

5. 9a5at isi/ : Tida/ ada

d. a/aian : a!s &er/erah lengan pende/ &er&ahan /atun 3arna merah

tua tanpa m!ti &ermere/ ;(,

8/16/2019 Visum Trauma Listrik Anggun Eliata

3/5

e. unggung : Tida/ ada /elainan----------------------------------------------------------------

. erut : Tida/ ada /elainan----------------------------------------------------------------

g. Angg!ta gera/: -------------------------------------------------------------------------------------

• Angg!ta gera/ atas /anan : Terdapat se&uah lu/a lepuh di telapa/ tangan

/anan pusat lu/a terleta/ tujuh sentimeter dari pergelangan tangan &er&entu/ &ulat u/uran diameter lu/a empat sentimeter dalam lu/a n!l

/!ma lima sentimeter te&ing lu/a terdiri dari /ulit jaringan i/at dan !t!t

dasar lu/a &erupa !t!t di/elilingi !leh /ulit $ang men!nj!l &agian tengah

lu/a tampa/ pu5at tanpa /ulit sedang/an /ulit di se/itar lu/a tampa/ 

/emerahan------------------------------------------------------------------------------------

• Angg!ta gera/ atas /iri : Tida/ ada /elainan--------------------------------------------

• Angg!ta gera/ &a3ah /anan : Tida/ ada /elainan--------------------------------------

 

Angg!ta gera/ &a3ah /iri : Terdapat se&uah lu/a lepuh di telapa/ /a/i /iri pusat lu/a terleta/ delapan sentimeter dari tumit &er&entu/ &ulat u/uran

diameter lu/a n!l /!ma lima sentimeter 3arna /emerahan---------------------------

2 #agian tu&uh tertentu:------------------------------------------------------------------------------------

a. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------------

• Alis mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------

• #ulu mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------

• el!pa/ mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------

• Selaput /el!pa/ mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------

•

Selaput &iji mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------• Selaput &ening mata : Tida/ ada /elainan--------------------------------

• Mani/ mata : Simetris &ulat hitam diameter /anan dan

/iri tiga milimeter-------------------------------------------------------------------------

• elangi mata : 9!/lat-----------------------------------------------

 &. idung :----------------------------------------------------------------------------------------------

• #entu/ hidung : Tida/ ada /elainan------------------------------------

• ermu/aan /ulit hidung : Tida/ ada /elainan------------------------------------

• u&ang hidung : Tida/ ada /elainan------------------------------------

5. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------

• #entu/ telinga : Tida/ ada /elainan

• ermu/aan daun telinga : Tida/ ada /elainan

• u&ang telinga : Tida/ ada /elainan

d. Mulut:------------------------------------------------------------------------------------------------

• #i&ir atas : Tida/ ada/elainan------------------------------------

8/16/2019 Visum Trauma Listrik Anggun Eliata

4/5

• #i&ir &a3ah : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

• Selaput lender mulut : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

• idah : Tida/ ada /elainan------------------------------------

• @igi geligi : @igi geraham &ela/ang /etiga atas &a3ah

/anan dan /iri sudah tum&uh--------------------------------------------------------------• angit-langit : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

e. eher : Tida/ ada/elainan-------------------------------------------------------------------------

. %ada :-----------------------------------------------------------------------------------------------

aru-paru : tida/ ada /elainan--------------------------------------------------------------------

Jantung : &un$i jantung 5epat dan tida/ teratur------------------------------------------------

Tulang-tulang : --------------------------------------------------------------------------------------------

a Tulang teng/!ra/ : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

 & Tulang &ela/ang : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

5 Tulang-tulang dada : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

d Tulang-tulang punggung : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

e Tulang-tulang panggul : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

Tulang angg!ta gera/ : Tida/ ada /elainan-----------------------------------

a/ta dari pemeri/saan penunjang---------------------------------------------------------------

- "e/am Jantung : "e/am jantung memperlihat/an gam&aran gel!m&ang

/!ntra/si $ang 5epat re/uensi seratus dua puluh /ali per menit deiasi aBis

n!rmal &entu/ dan u/uran gel!m&ang /!ntra/si seram&i dan &ili/ jantung

dalam &atas n!rmal.

- ,nim jantung : 9M# tiga &elas unit per liter dan Tr!p!nin n!l /!ma dua

 puluh empat unit per liter---------------------------------------------------------------------- r!tein !t!t Cm$!gl!&inD: Seratus empat /!ma delapan mi/r!gram per liter----------

- @injal : adar reum se&esar tiga puluh enam miligram per desiliter dan

/reatinin n!l /!ma enam puluh delapan miligram per desiliter-------------------------

,S+MA(-------------------------------------------------------------------------------------------------

#erdasar/an a/ta-a/ta $ang sa$a temu/an dari pemeri/saan !rang terse&ut ma/a sa$a

simpul/an telah diperi/sa se!rang la/i-la/i &erusia antara dua puluh lima tahun sampai

empat puluh lima tahun 3arna /ulit sa3! matang /esan gii 5u/up. %ari hasil pemeri/saan

didapat/an lu/a $ang dia/i&at/an !leh paparan sengatan listri/ &erupa lu/a lepuh derajat tiga

 pada telapa/ tangan /anan dan derajat satu pada telapa/ /a/i /iri serta gangguan jantung.

u/a terse&ut menim&ul/an halangan dalam menjalan/an a/tiitas se&agai tenaga instalasi

listri/ selama tiga sampai lima hari--------------------------------------------------------------------------

,(T-------------------------------------------------------------------------------------------------------

8/16/2019 Visum Trauma Listrik Anggun Eliata

5/5

%emi/ianlah /eterangan tertulis ini sa$a &uat dengan se&ai/-&ai/n$a dengan mengingat

sumpah se3a/tu menerima ja&atan se&agai d!/ter--------------------------------------------------------

Semarang 21 %esem&er 201'

%!/ter $ang memeri/sa

dr. AnggunSepti$ani