7/26/2019 Visum Pl Korban Mati (Pl)

1/3

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARAINSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAYJEND. HM. RYACUDU KOTABUMI

Jl. JenderalSudr!an N". #$ Tel%. #&$'($$#)*

K O T A B U M I + ' * , ,

Kotabumi, Kamis 19 Mei 2016.

Nomor :R/030/XX/KFM/2016Lampiran : -

!"#a$ : %emeri!saan $uar !orban mati &'ena(a")

!asus per$u!aan *an +isum $an'utan

n. e*i i'aa bin uianto

-ISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

%ermintaan-----------------------------------------------------------------------------------------ana$ permintaan 11 Mei 2016, No %o$isi 45R/3/4/2016/Res!rim. %eri"a$

%ermintaan 4isum et Repertum pemeri!saan $uar !orban mati !asus per$u!aan *an

+isum $an'utan n. e*i i'aa bin uianto, %eni*i! n Kepa$a Kepo$isian

Resort Lampun 7tara Kasat Res!rim, Nama 8i. uprianto 8usin, 8.M8

%an!at 'un Komisaris %o$isi, NR% 301016, abatan Kasat Res!rim, nstansi

Kepo$isian Resort Lampun 7tara, %en'e$asan ena(a" *itemu!an pa*a "ari rabu,

tana$ 11 Mei 2016 *i Ruma" a!it Ra;u*u Kotabumi Lampun 7tara sete$a"

se"ari sebe$umna !orban sempat mena$ami penaniaaan an ter'a*i pa*a e$asa

10 Mei 2016 se!ira pu!u$ 1.00 < *i ruan ta"anan %o$res Lampun 7tara,

*enan !on*isi !orban *a tan*a !e!erasan *i !epa$a serta !ema$uan.-----------------

%emeri!sa:----------------------------------------------------------------------------------------

Nama *r. ims Fer*inan* %ossib$e ambunan, p. F N% 1912006 20060 00 01,

nsta$asi %emu$asaraan ena(a" Ke*o!teran Forensi! *an Me*i!o$ea$ R

Ma'e*. 8M Ra;u*u Kotabumi, ana$ pemeri!saan 11 Mei 2016, am

pemeri!saan 10.00 aris pa*a baian sampin, Ae$ana *a$am

#arna biru tanpa mer! *an u!uran L ------------------------------------ -----------------

B

7/26/2019 Visum Pl Korban Mati (Pl)

2/3

i!asi !"usus i*a! *i'umpai ------------------------------------------------------

%emeri!saan $uar---------------------------------------------------------------------------------

13 Kepa$a Rambut "itam, pen*e!, bentu! $urus, *i'umpai $u!a memar pa*a !epa$a

!anan baian be$a!an sebe$a" atas, #arna $u!a mera" !ebiruan, bentu! ti*a!

beraturan, u!uran empat sentimeter $ebar *ua sentimeter permu!aan memar

teraba ben!a!, 'ara! $u!a memar *ari pun;a! !epa$a *ua sentimeter, 'ara! $u!a

memar *ari te$ina sepu$u" sentimeter, ti*a! *i'umpai tan*a-tan*a pata" tu$an---

1 a"i i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan---------------------------------------------1B Mata i'umpai #arna !ebiruan pa*a !e$opa! $uar !e*ua mata an berbentu!

bu$at seperti !a;amata &bri$$ "ematom), ti*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan-----

16 8i*un i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan -----------------------------------------

1 %ipi i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan ---------------------------------------------

1C e$ina i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan ----------------------------------------

19 Mu$ut i'umpai permu!aan bibir ber#arna !ebiruan ---------------------------------

20 Dii i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan --------------------------------------------

21 Ra"an i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan ----------------------------------------

22 Le"er i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan -------------------------------------------

23 a*a i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan -------------------------------------------

2 %erut i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan -------------------------------------------2B $at !e$amin i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan-----------------------------------

26 %unun i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan -------------------------------------

2 %inan i*a! *i'umpai tan*a-tan*a !e!erasan --------------------------------------

2C

7/26/2019 Visum Pl Korban Mati (Pl)

3/3

e$a" *iperi!sa sesoso! maat *i!ena$, 'enis!e$amin $a!i-$a!i ber!"itan, umur 2

ta"un, #arna !u$it ;o!e$at tua, pan'an ba*an seratus enam pu$u" sentimeter,

pera#a!an se*an, rambut pen*e!, bentu! $urus, #arna "itam

---------------------------ari "asi$ pemeri!san $uar &pemeri!saan tamba"an) *i'umpai

tan*a-tan*a !e!erasan berupa $u!a memar *an $e;et, pa*a !epa$a !anan baian

be$a!an sebe$a" atas, a!ibat !e!erasan tumpu$. %enebab !ematian !orban su$it

*itentu!an !arena ti*a! *i$a!u!an pemeri!saan

*a$am.------------------------------------------------------------------------------

emi!ian$a" +isum et repertum ini *ibuat *enan se'u'ur-'u'urna ber*asar!an

sumpa" 'abatan *an !ei$muan menurut Kitab 7n*an-7n*an 8u!um ;ara %i*ana

&K78%) untu! *iperuna!an bi$amana per$u-----------------------------------------------

o!ter an memeri!sa,

*r.ims Fer*inan* %ossib$e ambunan , p. F

Nip. 1912006 20060 00 01

3