7/27/2019 Visum Penganiayaan Fauzi Slamet

1/2

VER/FD/ /RSBPORONGHalaman 1

Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

JALAN RAYA PORONG 1 SIDOARJO 61274

Porong, Maret 2013

PRO JUSTITIA

No : VER/FD/ /RSBPORONG

Klasifikasi : Biasa

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : V i s u m e t R e p e r t u m

H a s i l P e m e r i k s a a n L u k a

A/n F A U Z I S L A M E T

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Alfi Mega , Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong,

menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Gempol dengan Nomor Polisi

VER/08/III/2013 tertanggal dua belas bulan Maret tahun dua ribu tiga belas perihal Permintaan visum

et repertum luka atas nama korban Fauzi Slamet, maka pada hari Selasa tanggal dua belas bulan

Maret tahun dua ribu tiga belas, pukul sepuluh lebih tiga puluh lima Waktu Indonesia Bagian Barat,

bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan

Pemeriksaan Luar yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut: --------------------------Nama : FAUZI SLAMET. --------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki. -------------------------------------------------------------------------------------------------

Usia : 44 tahun. ------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------------------------------

Agama : Islam. -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat tinggal : Dsn. Mojorejo Rt. 03 / Rw. 05 Ds. Ngerong Kec. Gempol Kab. Pasuruan. -----------

------------------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------

1. Orang ini mengaku di pukul kepalanya oleh segerombolan orang pada hari Selasa tanggal duabelas bulan Maret tahun dua ribu tiga belas pada pukul dua lebih tiga puluh menit Waktu Indonesia

bagian Barat di depan rumahnya. Pemukulan terhadap dirinya ini dilakukan pertama kali karena

mencoba memperingatkan segerombolan orang yang membuat bising di depan rumahnya. -----------

2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Kesadaran sadar penuh. ---------------3. Tanda-tanda vital korban didapatkan: -----------------------------------------------------------------------------------

Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Nadi delapan puluh kali

per menit. Suhu tiga puluh enam koma delapan derajat celsius. Pernafasan dua puluh dua kali per

menit. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/4. Orang ini...

ko t amt a

arra t ras sew

7/27/2019 Visum Penganiayaan Fauzi Slamet

2/2

VER/FD/ /RSBPORONGHalaman 2

Dari 2 halaman

4. Orang ini ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan satu sentimeter dari garis pertengahan dua sentimeter di atas alis mata,

terdapat luka terbuka yang bila dirapatkan berbentuk garis dengan tepi tidak rata berjalan dari kiri

bawah ke kanan atas sepanjang satu setengah sentimeter disertai memar di sekitarnya dengan

diameter tiga sentimeter berwarna kemerahan, dasar lapisan lemak. -----------------------------------------

b. Pada pipi kiri lima sentimeter dari garis pertengahan dua sentimeter di bawah sudut luar mata

kiri, terdapat memar berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter dengan batas yang tidak tegas

berwarna kemerahan disertai nyeri tekan. ----------------------------------------------------------------------------

c. Pada hidung bagian atas tepat di garis pertengahan tiga sentimeter di atas lubang hidung,

terdapat benjolan berdiameter dua sentimeter dengan batas tidak tegas berwarna sama dengan

warna kulit disertai nyeri tekan. ------------------------------------------------------------------------------------------

d. Pada kepala kanan atas empat sentimeter dari garis pertengahan sepuluh sentimeter di atas

daun telinga kanan terdapat benjolan berdiameter dua sentimeter dengan batas tidak tegas

berwarna sama dengan warna kulit disertai nyeri tekan. ---------------------------------------------------------5. Pada orang ini sudah mendapatkan pengobatan dari puskesmas. ---------------------------------------------6. Orang ini disarankan untuk pulang dan melakukan rawat jalan. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN : ----------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang berumur empat puluh empat tahun ini didapatkan luka

terbuka dan beberapa luka memar pada bagian wajah dan kepala karena diakibatkan kekerasan

tumpul . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan

atau mata pencaharian sehari-hari. -------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya, serta

sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. -----------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Alfi Mega

No. Reg STR