PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor :

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian XX melalui suratnya tanggal 2 Agustus 2013, Nomor surat: XXXX, yang ditanda tangani oleh XXXX, pangkat XXXX yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Padlan usia tiga puluh satu tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan : Wiraswasta, alamat : Kebon Roek, Kecamatan Ampenan, Kota Mataram yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas pukul dua puluh lebih lima puluh tiga menit Waktu Indonesia Tengah, Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah luka robek paska kecelakaan lalu lintas. ----

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan surat rujukan dari Puskesmas Puyung Kabupaten Lombok Tengah tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas menyatakan bahwa pasien atas nama Padlan, usia tiga puluh satu tahun, diagnosa patah tulang ibu jari kaki kiri (fraktur phalang digiti satu pedis sinistra), pasien merupakan korban post kecelakaan lalu lintas, di Gontoran Puyung, Kabupaten Lombok Tengah pada Hari Jumat, tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas, sekitar pukul sembilan belas waktu Indonesia Tengah setelah bertabrakan antara sepeda motor yang dikendarai korban dengan sepeda motor lain. Pada pemeriksaan di puskesmas Puyung didapatkan luka robek pada kaki. Tindakan medis yang telah dilakukan di Puskesmas Puyung pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas yaitu sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan fisik: keadaan umum lemah, tekanan darah seratus per tujuh puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernafasan dua puluh empat kali permenit. ---------------------------------------------------------------------- b. Pemeriksaan luka: -------------------------------------------------------------------------------- Kepala: Tidak ditemukan luka. -------------------------------------------------------- Leher : Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Dada : Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Perut : Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Ekstremitas Atas : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------- Ekstremitas Bawah : Ditemukan luka robek pada kaki kiri. -------------------------c. Tindakan perawatan di Puskesmas Puyung: --------------------------------------------------1. Terapi cairan infuse Ringer Laktat sebanyak dua botol sebanyak seribu mililiter. Botol pertama dengan tetes cepat (grojok) lalu dilanjutkan botol kedua sebanyak dua puluh tetes permenit (maintenance). --------------------------------------------------

Setelah korban dirawat di Puskesmas Puyung, pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas korban dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan diagnosa patah tulang ibu jari kaki kiri (fraktur phalang digiti satu pedis sinistra). --------------

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas :-----------a. Pemeriksaan fisik: keadaan umum baik, kesadaran penuh (menurut Skala Koma Glasgow: lima belas), tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit. -------------------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala: Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Leher: Tidak ditemukan luka -------------------------------------------------------- Dada: Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Punggung: Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Perut : Tidak ditemukan luka --------------------------------------------------------- Anggota gerak atas: Tidak ditemukan luka --------------------------------------- Anggota gerak bawah: Ditemukan sebuah luka terbuka berbentuk celah pada punggung kaki kiri bagian samping dalam. Bentuk luka teratur, memanjang dari punggung kaki kiri bagian samping dalam sampai mendekati ibu jari kaki kiri. Ujung teratas luka berjarak tujuh koma lima sentimeter dari tumit kaki kiri bagian dalam dan ujung terbawah berjarak dua belas sentimeter dari tumit kaki kiri bagian dalam. Luka berwarna merah, terdapat bekuan darah di dalam dan sekitar luka, garis batas luka tidak teratur, tepi tidak rata, mempunyai dua sudut luka masing masing berukuran tiga puluh derajat. Terlihat tebing luka yang tidak rata, terdapat jembatan jaringan, dan dasar luka tampak otot. Luka tersebut sebelum dijahit berukuran panjang empat koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, kedalaman luka satu koma dua sentimeter. Ukuran luka setelah dijahit berukuran lima sentimeter dengan bentuk luka lurus. Permukaan disekitar luka tampak berbenjol dan warnanya merah kebiruan..---------------------------------------c. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat---------------------------------------------------1. Terapi cairan infus, yaitu : larutan ringer laktat tiga puluh tetes per menit ----------2. Irigasi dan pembersihan luka dengan NaCl, lalu dilanjutkan penjahitan luka dengan benang kulit berwarna hitam sebanyak lima buah --------------------------3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua bulan Agustus tahun dua ribu tiga belas pukul dua puluh tiga waktu Indonesia Tengah) ---------------------------------------------------------------Pasien pulang atas permintaan sendiri setelah dirawat selama tiga jam tujuh menit di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Provinsi Nusa Tenggara Barat -------------------

KESIMPULAN Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis korban jenis kelamin laki-laki, usia tiga puluh satu tahun yang telah mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Terdapat luka robek pada ibu jari kaki kiri, akibat benturan tajam pada kejadian kecelakaan lalu lintas -----------------------------------------------------------------------------

Luka robek tersebut di atas, diperkirakan akan mengalami penyembuhan selama tiga sampai empat minggu jika tidak terdapat penyulit penyembuhan luka pada pasien antara lain keadaan infeksi, kencing manis, dan tidak minum obat secara teratur. Luka tersebut menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan atau pencaharian untuk sementara waktu --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 2 Agustus 2013 Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med NIP: 197901082003121 002

4