RS HARAPAN

RS HARAPANJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta BaratTelp/fax 021-3456789________________________________________________________________________Jakarta, 17 Desember 2014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. 02/TU.RSH/I/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Patricia, dokter pada Rumah Sakit Harapan, atas permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Raya dengan suratnya nomor VER/16/12/2014, tertanggal 16 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal enam belas desember tahun dua ribu empat belas, pukul sebelas lewat dua menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS Harapan, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 123-45-67 yang menurut surat tersebut adalah: ---------------------Nama: Sally ---------------------------------------------------------------------------------Umur: 28 tahun -----------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Perempuan --------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia ---------------------------------------------------------------------------Agama

: Budha -------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan: Wiraswasta -------------------------------------------------------------------------Alamat: Jl. Bebek No.1, Rawarawa, Jakarta ---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit ringan. ----------------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku bahwa pada tiga jam sebelum pemeriksaan, korban yang sedang mengendarai sepeda motor, tertabrak sebuah truk yang sedang melaju kencang di Jl. Sudirman, Jakarta. --------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------

a. Tanda vital: tekanan darah seratus per delapan puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi enam puluh lima kali per menit, frekuensi napas delapan belas kali per menit, suhu tiga puluh enam koma lima derajat celcius. -----------------

b. Pada puncak bahu kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, dasar otot, bila dirapatkan akan membentuk garis sepanjang enam sentimeter. Pada tungkai bawah kanan sisi luar, terdapat luka lecet berukuran lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter, disertai dengan patah tulang sembilan sentimeter dari pangkal paha. ---------------------------------------------------------------------------------------c. Korban dirawat inap. --------------------------------------------------------------------Lanjutan VER No. 02/TU.RSH/I/2014Halaman ke 2 dari 2 halamanKESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------Pada korban perempuan berusia dua puluh delapan tahun ini, ditemukan luka robek pada puncak bahu kanan, luka lecet pada tungkai bawah kanan sisi luar, dan patah tulang

sembilan sentimeter dari pangkal paha akibat kecelakaan lalu lintas, sehingga menyebabkan halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan/ pencaharian. ----------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. PatriciaNIP 102011444