7/25/2019 Visum Et Repertum Done

1/4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

INSYALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN &

MEDIKOLEGAL

Jl. Pemuda Kaa N!. " Ba#$%ala# Tel. '()*+ )(",(--

VISUM ET REPERTUM

'KORBAN MATI+

P! Ju/01/1a

No. KF: 181115

Berhuung dengan surat Saudara; nama: Hasto, pangkat: Aiptu, NR: !11"#$$", %a&atan:

Kepa'a Kepo'isian Resort Bangka'an Kanita SK(. A'amat: Resort Bangka'an, )'. Soekarno

Hatta *5, Bangka'an, Nomor o'isi: B+-R+"#++"#15+SK(, tertangga': 1!/#5/"#1!,

periha': ermintaan emeriksaan 0aat, ang kami terima pada tangga' 1! 0ei "#1!, uku'

15.##

2B.2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

2222

0aka kami, 2222222dr. -d Suharto, Sp. F222222, se&agai dokter pemerintah pada nsta'asi

Kedokteran Forensik dan 0ediko'ega' RS34 Sariah Am&ami Rato -&u Bangka'an, te'ah

me'akukan pemeriksaan 'uar dan pemeriksaan da'am pada hari Ra&u, tangga' 1! 0ei "#1!,

puku' 16.## 2B, di nsta'asi Kedokteran Forensik dan 0ediko'ega' RS34 Sariah

Am&ami Rato -&u Bangka'an.2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

Atas %ena7ah ang menurut surat Saudara:22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

Nama : 0r. 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

A'amat : / 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

)enis Ke'amin : 9aki/'aki2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

3mur : Antara #/*# tahun 2222222222222222222222222222222222222222222222222

0aat terse&ut diketemukan di (K, pada hari Ra&u, tangga' 15 0ei "#1!, puku'

1*.## 2B, dengan pen%e'asan &aha diduga orang terse&ut meningga' karena di&akar o'eh

massa pada hari Ra&u, tangga' 15 0ei "#1! dini hari. 22222222222222222222222222222222222222222222222

)ena7ah ti&a di nsta'asi Forensik dan 0ediko'ega' RS34 Sariah Am&ami Rato -&u

Bangka'an pada hari Se'asa, tangga' 1! 0ei "#1!, puku' 15.## 2B.222222222222222222222222222222

No. KF:181115

7/25/2019 Visum Et Repertum Done

2/4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

INSYALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN &

MEDIKOLEGAL

Jl. Pemuda Kaa N!. " Ba#$%ala# Tel. '()*+ )(",(--

HASIL PEMERIKSAAN

I. Peme1%/aa# Lua

*. )ena7ah 'aki/'aki, usia antara tiga pu'uh tahun sampai dengan empat pu'uh tahun,

pan%ang &adan dari kepa'a hingga 'utut sem&i'an pu'uh dua sentimeter.2222222222222222222

3. 2arna ku'it gosong karena te'ah hangus ter&akar.22222222222222222222222222222222222222222222

). (idak ditemukan 'a&e' dan sege' %ena7ah222222222222222222222222222222222222222222222222222222

4. Kepa'a

Kepa'a maat &erarna hitam dikarenakan hangus ter&akar2222222222222222222222222222

Retak pada tu'ang tengkorak &agian kiri karena hangus ter&akar2222222222222222222222

Se'uruh a%ah &erarna hitam karena hangus ter&akar2222222222222222222222222222222222

Kedua mata tidak ada2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

Hidung hangus ter&akar2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

7/25/2019 Visum Et Repertum Done

3/4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

INSYALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN &

MEDIKOLEGAL

Jl. Pemuda Kaa N!. " Ba#$%ala# Tel. '()*+ )(",(--

an%ang tu'ang paha kanan dua pu'uh satu sentimeter

22222222222222222222222222222222222

an%ang tu'ang paha kiri dua &e'as sentimeter 22222222222222222222222222222222222222222222

II. Peme1%/aa# Dalam

1. aru se&e'ah kiri &erarna gosong karena hangus ter&akar dan terdapat %e'aga, pada

pera&aan tera&a keras. 3kuran paru kiri aitu 1$ ?m @ $ ?m @ ! ?m. aru kanan su'it

di ea'uasi karena me'ekat pada tu'ang rusuk. 222222222222222222222222222222222222222222222222

". Hati &erarna gosong karena hangus ter&akar dan &erukuran "" ?m @ 1 ?m @ ! ?m22

. 9impa &erarna gosong karena hangus ter&akar dan &erukuran 8 ?m @ ?m 22222222222

*. 3sus &erarna gosong karena hangus ter&akar 22222222222222222222222222222222222222222222222

No. KF:181115

7/25/2019 Visum Et Repertum Done

4/4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

INSYALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN &

MEDIKOLEGAL

Jl. Pemuda Kaa N!. " Ba#$%ala# Tel. '()*+ )(",(--

KESIMPULAN

*. )ena7ah 'aki/'aki, usia antara tiga pu'uh tahun sampai dengan empat pu'uh tahun,

pan%ang &adan dari kepa'a hingga 'utut sem&i'an pu'uh dua sentimeter, dengan arna

ku'it gosong karena te'ah hangus ter&akar. 2222222222222222222222222222222222222222222222222222

3. ada pemeriksaan 'uar ditemukan 'uka &akar dera%at ang mene'uruh pada

se'uruh tu&uh.

22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

). ada pemeriksaan da'am ditemukan 'uka &akar dera%at pada se'uruh organ tu&uh. 2

4. Se&a& kematian ada'ah kor&an meningga' aki&at 'uka &akar dera%at ang mengenai

se'uruh tu&uh.

22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

4emikian isum et repertum ini di&uat dengan mengingat sumpah pada aktu

menerima %a&atan.

2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

4okter

emeriksa

dr. -d Suharto, Sp. F

No. KF:181115