7/23/2019 Visum an. hasanah.doc

1/3

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIEBAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

Jalan Dr. Soetomo Tel. !"#$%& '$("##)'$("#*+ Fa, !"#$%& '$%'-

SAMARINDA

Nomor : /KTA/IX/2014 Samarinda, 19 September 2014

Perihal : Hail Pemeri!aan "oreni! Klini!

Terhadap Ha/ana0

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

#an$ bertanda tan$an diba%ah ini dr& 'ort (arb) Tombo!an, SH, Sp", do!ter Speiali

"oreni! pada *+mah Sa!it A& ahab S-ahranie, )an$ beralamat di .alan (r& Soetomo Samarinda,den$an ini meneran$!an bah%a berdaar!an +rat permintaan i+m et repert+m dari !epala

Kepoliian (aerah Kalimantan Tim+r *eor Kota Kartane$ara Se!tor An$$ana nomor polii :

/14/IX/2014/Se! An$$ana tertan$$al at+ eptember tah+n d+a rib+ empat bela, telah memeri!a

!orban pada tan$$al at+ eptember tah+n d+a rib+ empat bela bertempat dir+an$ TIPIK* *+mah

Sa!it m+m (aerah Abd+l ahab S-ahranie, )an$ men+r+t +rat permintaan i+m tereb+t

memp+n)ai data identita eba$ai beri!+t :333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Nama : Haanah 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Tan$$al lahir m+r5 : Samarinda, 24 "ebr+ari 1996 17 Tah+n5 33333333333333333333333333333333333

A$ama : Ilam 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

.eni Kelamin : Peremp+an 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Stat+ : el+m !a%in/ 81 P A 333333333333333333333333333333333333333333333333333333

an$a/S+!+ : Indoneia / .a%a 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Alamat : .l& S+!ore-o *t& 06 Kel& a!roman Kota Samarinda 3333333333333333333333

a!t+ Ke-adian : "ebr+ari 2014 -am 14&00 333333333333333333333333333333333333333333333333333333

a!t+ Pemeri!aan : 1 September 2014 -am& 11&00 3333333333333333333333333333333333333333333333333

(o!ter pemeri!a : dr& Saine Karla dan dr& '& (arb) Tombo!an, SH, Sp"333333333333333333333

Pendampin$ : Sri tari, SH 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

33333333333333333333333333333333333333333333333333HASIL PEMERIKSAAN3333333333333333333333333333333333333333

ANAMNESIS 1 WAWAN2ARA:

1& *i%a)at haid pertama !ali menar;he5 pada +ia ti$a bela tah+n, men$a!+ pera%an ebel+m

!e-adian ini& 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

2& Si!l+ haid terat+r, lama i!l+ t+-+h hari, haid tera!hir tan$$al < d+a b+lan maret tah+n d+a

rib+ empat bela& 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

=& Ada!ah peret+b+han ebel+mn)a < Tida! 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

4& (iaat pemeri!aan, apa!ah !orban edan$ hamil < #a333333333333333333333333333333333333333333333

>& Tentan$ !e-adian tereb+t: 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

3 Korban berpa;aran den$an pela!+ arno5 m+lai b+lan "ebr+ari tah+n d+a rib+ empat

bela, mela!+!an h+b+n$an e!+al m+lai b+lan "ebr+ari tah+n d+a rib+ empat bela,

tan$$al lima b+lan maret tah+n d+a rib+ empat bela haid tera!hir, b+lan April tah+n d+a

rib+ empat bela tida! datan$ haid ampai e!aran$&3333333333333333333333333333333333333333333

3 Tan$$al ep+l+h b+lan April tah+n d+a rib+ empat bela a)ah !and+n$ pela!+ Hid+p5

m+lai mela!+!an h+b+n$an e!+al den$an !orban , tepatn)a etiap malam -+mat den$an

mod+ diberi min)a! pelet a$ar !orban men$i!+ti !ema+an pela!+ Hid+p5& Setelah

men;i+m ba+ aroma min)a! pelet tereb+t !orban lan$+n$ tida! adar!an diri& Perb+atan

tereb+t berlan$+n$ elama ti$a !ali& 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

1

7/23/2019 Visum an. hasanah.doc

2/3

7& Apa!ah ada obat )an$ dimin+m oleh !orban ebel+m ata+ e+dah !e-adian < Tida! ada& 3333333

?& Apa!ah ada !e!eraan ata+ an;aman dila!+!an oleh pela!+ < Tida! ada& 333333333333333333333333333

6& (alam %a%an;ara ter-adi penetrai didalam lian$ a$ina dan ter-adi e-a!+lai !e dalam lian$

a$ina& 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

9& Konta! e!+al $enital& 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

10& Apa!ah pela!+ men$$+na!an l+bri!an peli;in5/ !ondom / mema+!!an benda ain$< Tida!&

11& Apa!ah !orban edan$ haid %a!t+ !e-adian < Tida! 333333333333333333333333333333333333333333333333333

12& Apa!ah ter-adi ;idera pada !orban< Tida! 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

1=& Antara aat !e-adian dan aat pemeri!aan !orban telah mandi, b+an$ air !e;il, b+an$ air bear,i!at $i$i, ;+;i m+l+t, $anti pa!aian, ;+;i !emal+an&3333333333333333333333333333333333333333333333333333

14& .+mlah pela!+ < d+a oran$ ana! dan bapa!5& 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

1>& S+!+ ban$a pela!+ < .a%a& 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

17& H+b+n$an pela!+ den$an !orban: Pa;ar !orban dan a)ah dari pa;ar !orban& 33333333333333333333333

1?& Apa!ah ter-adi ;idera pada pela!+ )an$ bera!ibat perdarahan< Tida!& 33333333333333333333333333333

16& (e!ripi teran$!a pela!+ oleh !orban: Tida! ada& 3333333333333333333333333333333333333333333333333333

PEMERIKSAAN FISIK

1& Keadaan emoi !orban : enan$i33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

2& Si!ap Kooperati@ Pa!aian !orban men$$+na!an ba-+ hem b+n$a3b+n$a, ;elana !aret belan$3belan$, men$$+na!an andal -epit, dan perhiaan !al+n$& 33333333333333333333333333333333333333333333333333

Tin$$i badan erat+ lima p+l+h enam entimeter, berat badan empat p+l+h enam !ilo$ram, ramb+t

l+r+ diba%ah bah+ !eadaan +m+m bai! !eadaran bai!& 33333333333333333333333333333333333333333333

Per!emban$an e! e!+nder :

8i$i $eli$i : tida! diperi!a33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

B+!a C l+!a : tida! ada3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

+l+t: dalam bata normal& 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

K+!+ -ari tan$an : (alam bata normal& 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

*amb+t p+bi : Bebat hitam& 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

+l+t alat !elamin D+la5 : dalam bata normal33333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Selap+t dara H)men5 : *obe! lama arah -am lima, t+-+h, embilan& 3333333333333333333333333333333333333Bian$ en$$ama Da$ina5 : Kemerahan&33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

+l+t leher rahim 'eriE5 : Tida! diperi!a&33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

*ahim 'orp+ +teri5 : Penin$$ian ti$a -ari ba%ah p+at& 33333333333333333333333333333333333333333333333333

Perine+m :

t+h&333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

Haid tera!hir : tan$$al d+a b+lan maret tah+n d+a rib+ empat bela& 3333333333333333333333333333333333333

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada pemeri!aan laboratori+m S8 ditem+!an at+ -anin hid+p den$an ;airan !et+ban )an$ ban)a!&

Pan-an$ -anin lima p+l+h empat !oma empat milimeter den$an +ia !ehamilan d+a p+l+h d+a min$$+

lima hari& Ta!iran peralinan pada tan$$al at+ b+lan -an+ari tah+n d+a rib+ lima bela&33333333333

3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

2

7/23/2019 Visum an. hasanah.doc

3/3

333333333333333333333333333333333333333333333333333KESIMPULAN)333333333333333333333333333333333333333333333333333

Pada pemeri!aan ana! peremp+an )an$ ber+m+r enam bela tah+n ini, ditem+!an tanda3tanda

peret+b+han lama dan dalam !eadaan hamil pertama den$an +m+r !ehamilan d+a p+l+h d+a min$$+

lima hari, -anin t+n$$al hid+p& nt+! men;e$ah !ontrib+i lain, !ami men)aran!an +nt+! dila!+!anpemeri!aan (NA +nt+! men$etah+i a)ah ba)i&3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333

(emi!ianlah telah a)a +rai!an den$an e-+-+r 3 -+-+rn)a dan men$$+na!an !eilm+an a)a

)an$ ebai! bai!n)a, men$in$at +mpah e+ai Kitab ndan$3ndan$ H+!+m A;ara Pidana&3333333333

(o!ter "oreni! Klini!

dr& ' (arb) Tombo!an, SH, Sp"

NIP& 19>?04=0 19970= 1 001

=