Borang Portofolio

LAPORAN KEGIATAN

LAPORAN PORTOFOLIOVisum et Repertum

Disusun oleh:

dr. Yusuf Allan PAscana LubisPembimbing :

dr. INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD

PERIODE OKTOBER 2014 Oktober 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Portofolio

Topik : Visum et RepertumDiajukan dan dipresentasikan dalam rangka praktik klinis dokter internship sekaligus sebagai bagian dari persyaratan menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia di RSUD

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal September 2015Dokter Internsip,

dr. Yusuf Allan PAscana Lubis

Mengetahui,

Dokter Pendamping

Dr.

BORANG PORTOFOLIONamaPeserta:dr. Yusuf Allan PAscana Lubis

NamaWahana:RSUD

Topik : Visum et Repertum

Tanggal (kasus) : 19 Agustus 2015

Nama pasien : Sdr M FNo. RM : 084481

Tanggal presentasi: 6 Desember 2015Nama pendamping :

Tempat presentasi : RSUD

Objektif presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Tujuan:

Bahanbahasan:

TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Caramembahas :

Diskusi Presentasidandiskusi Email Pos

Datapasien: Nama:Sdr M FNomorRegistrasi: 084481

Namaklinik:Telp:-Terdaftarsejak

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran klinis :

BPPV

Pusing berputar seolah dirinya ikut berputar, memberat dengan perubahan posisi, membaik saat menutup mata

Diikuti dengan mual dan muntah

Tidak ditemukan penurunan pendengaran maupun telinga berdenging

Nyeri ulu hati (-)

TD: 170/100 mmHg; RR 20x/menit; N: 76 x/menit; t: 36,40C

2. Riwayat Pengobatan : tidak ada riwayat minum obat antihipertensi

3. Riwayat Kesehatan/ penyakit :

Riw. hipertensi (-), Riw. Trauma kepala (-), Riw. DM (-), Riw. Stroke (-)

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : karyawan

6. Lain- lain : -

Tanda Vital

Keadaan umum : lemah, tampak sesak

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 170/100

Nadi : 76x/menit

Frekuensi Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,4(C

Pemeriksaan Fisik

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata

Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik

Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-)

Leher

JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

Thorax

Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC IV 2 cm medial linea medioklavicularis sinistra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

HR : 76 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Inspeksi

Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi

Simetris, Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Sonor / SonorAuskultasi

RR : 20 x/menit, suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru (-/-), krepitasi (-/-)

Abdomen :

Inspeksi

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-)

Auscultasi

Peristaltik (+) normal

Perkusi

Timpani, pekak alih (-)

Palpasi

dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaGenitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

Ekstremitas

_

_

_

_

Akral dingin

Odem

_

_

_

_

Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran : composmentis / GCS E4V5M6

Sikap tubuh : berbaring

Cara berjalan : normal

Gerakan abnormal : tidak ada

Rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

Brudzinsky I: (-)

Brudzinsky II: (-)

Nervi Cranialis

N.I (Olfactorius): normosomia

N. II (Opticus): ketajaman penglihatan dan pengenalan warna baik

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens): tidak ditemukan kelainan

N. V (Trigeminus): tidak dilakukan

N. VII (Facialis): didapatkan hasil semua gerakan wajah simetris kanan-kiri

N. VIII ( Acusticus), N. IX (Glossopharyngeus), N. X (vagus), N. XI (Accesorius) dan N. XII (hipoglossus) : tidak dilakukan pemeriksaan

Motorik

Gerakan:

Kekuatan:

Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas

Trofi : eutrofi pada keempat ekstremitas

Tes sensibilitas : baik

Refleks fisiologis: normal

Refleks patologis: tidak ditemukan

Koordinasi dan keseimbangan

Tes romberg : badan menjauh dari garis tengah saat mata menutup

Tes tandem : jalan menyimpang

Disdiadokinesis: tidak dilakukan

Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan

Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan

Tes tumit lutut : tidak dilakukan

Fungsi otonom: miksi dan defekasi baik

Fungsi luhur: fungsi bahasa, orientasi, memori, emosi dan kognisi baik.

Pemeriksaan Laboratorium Darah

29/11/2014

Satuan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin

13,2

g/dl

Hematokrit

42

(Eritrosit

4,75

106/(l

Leukosit

5,6

103/(l

Trombosit

241

103/(l

HITUNG JENIS:

Neutrofil

Limfosit

GOL. DARAH

70,7

25,1

O

%

%

LAJU ENDAP DARAH

LED 1 jam

LED 2 jam

45

64

mm

mm

KIMIA KLINIK

Ureum

24,2

mg/dL

Kreatinin

1,10

mg/dL

Asam Urat

7,0

mg/dL

Kolesterol Total

249

mg/dL

Trigliserida

90

mg/dLSGOT

26,0

U/L

SGPT

19,7

U/LGDS

115

mg/dL

Daftar Pustaka

1. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Indonesia. Pedoman teknik pemeriksaan dan interpretasi luka dengan orientasi medikolegal atas kecederaan.Jakarta, 2005.

2. Herkutanto. Peningkatan kualitas pembuatan visum et repertum (VeR) kecederaan di rumah sakit melalui pelatihan dokter unit gawat darurat (UGD). JPMK. 2005;8(3):163-9.3. Atmadja DS. Aspek medikolegal pemeriksaan korban perlukaan dan keracunan di rumah sakit. Prosiding ilmiah Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup pada Kasus Perlukaan dan Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga Kelapa Gading, Rabu 23 Juni 2004.

Hasil Pembelajaran :

Visum et Repertum pada Korban HIdup

1. Definisi

Visum et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan tertulis (resmi) penyidik tentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik hidup maupun mati ataupun bagian dari tubuh manusia, berupa temuan dan interpretasinya, di bawah sumpah dan untuk kepentingan peradilan.

2. Jenis visum :a. visum hidup:1.. VeR definitif, yaitu VeR yang dibuat seketika, dimana korban tidak memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga tidak menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka yang ditulis pada bagian kesimpulan yaitu luka derajat I atau luka golongan C.

2. VeR sementara, yaitu VeR yang dibuat untuk sementara waktu, karena korban memerlukan perawatan dan pemeriksaan lanjutan sehingga menghalangi pekerjaan korban. Kualifikasi luka tidak ditentukan dan tidak ditulis pada kesimpulan.

3. VeR lanjutan, yaitu VeR yang dibuat dimana luka korban telah dinyatakan sembuh atau pindah rumah sakit atau pindah dokter atau pulang paksa. Bila korban meninggal, maka dokter membuat VeR jenazah. Dokter menulis kualifikasi luka pada bagian kesimpulan VeR.

b. VeR jenazah, yaitu VeR yang dibuat terhadap korban yang meninggal. Tujuan pembuatan VeR ini adalah untuk menentukan sebab, cara, dan mekanisme kematian.

3. Bagian laporan Visum et repertum, yaitu:

a. Pro Justisia. Kata ini diletakkan di bagian atas untuk menjelaskan bahwa visum et repertum dibuat untuk tujuan peradilan. VeR tidak memerlukan materai untuk dapat dijadikan sebagai alat bukti di depan sidang pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum.

b. Pendahuluan.

Pendahuluan memuat: identitas pemohon visum et repertum, tanggal dan pukul diterimanya permohonan VeR,identitas dokter yang melakukan pemeriksaan, identitas subjek yang diperiksa: nama, jenis kelamin, umur, bangsa, alamat, pekerjaan, kapan dilakukan pemeriksaan, dan tempat dilakukan pemeriksaan.

c. Pemberitaan. Bagian ini berjudul "Hasil Pemeriksaan", berisi semua keterangan pemeriksaan, berupa: Memuat hasil pemeriksaan yang objektif sesuai dengan apa yang diamati, terutama dilihat dan ditemukan pada korban atau benda yang diperiksa. Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis dari atas ke bawah sehingga tidak ada yang tertinggal. Deskripsinya juga tertentu yaitu mulai dari letak anatomisnya, koordinatnya (absis adalah jarak antara luka dengan garis tengah badan, ordinat adalah jarak antara luka dengan titik anatomis permanen yang terdekat), jenis luka atau cedera, karakteristik serta ukurannya. Pada pemeriksaan korban hidup, bagian pemberitaan terdiri dari:a. Pemeriksaan anamnesis atau wawancara mengenai apa yang dikeluhkan dan apa yang diriwayatkan yang menyangkut tentang penyakit yang diderita korban sebagai hasil dari kekerasan/tindak pidana/diduga kekerasan. b. Hasil pemeriksaan yang memuat seluruh hasil pemeriksaan, baik pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Uraian hasil pemeriksaan korban hidup berbeda dengan pada korban mati, yaitu hanya uraian tentang keadaan umum dan perlukaan serta hal-hal lain yang berkaitan dengan tindak pidananya (status lokalis).

c. Tindakan dan perawatan berikut indikasinya, atau pada keadaan sebaliknya, alasan tidak dilakukannya suatu tindakan yang seharusnya dilakukan. Uraian meliputi juga semua temuan pada saat dilakukannya tindakan dan perawatan tersebut. Hal tersebut perlu diuraikan untuk menghindari kesalahpahaman tentang tepat/ tidaknya penanganan dokter dan tepat/tidaknya kesimpulan yang diambil.

d. Keadaan akhir korban, terutama tentang gejala sisa dan cacat badan merupakan hal penting untuk pembuatan kesimpulan sehingga harus diuraikan dengan jelas.

Pada bagian pemberitaan memuat 6 unsur yaitu anamnesis, tanda vital, lokasi luka pada tubuh, karakteristik luka, ukuran luka, dan tindakan pengobatan atau perawatan yang diberikan.

d. Kesimpulan. Bagian ini berjudul "kesimpulan" dan berisi pendapat dokter terhadap hasil pemeriksaan, berisikan jenis luka, penyebab luka, sebab kematian, mayat, luka, TKP, penggalian jenazah, barang bukti dan psikiatrik.

e. Penutup. Bagian penutup memuat sumpah atau janji, tanda tangan, dan nama terang dokter yang membuat. Sumpah atau janji dokter dibuat sesuai dengan sumpah jabatan atau pekerjaan dokter. Bagian ini tidak berjudul dan berisikan kalimat baku "Demikianlah visum et repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana/KUHAP".

4. Penentuan derajat luka Salah satu yang harus diungkapkan dalam kesimpulan sebuah VeR perlukaan adalah derajat luka atau kualifikasi luka. Suatu perlukaan dapat menimbulkan dampak pada korban dari segi fisik, psikis, sosial dan pekerjaan, yang dapat timbul segera, dalam jangka pendek, ataupun jangka panjang.

1. derajat ringan

Rumusan hukum tentang penganiayaan ringan sebagaimana diatur dalam pasal 352 (1) KUHP menyatakan bahwa penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakitatau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau pencarian, diancam, sebagai penganiayaan ringan. Jadi bila luka pada seorang korban diharapkan dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan penyakit atau komplikasinya, maka luka tersebut dimasukkan ke dalam kategori penganiayaan ringan.2. derajat sedang

Rumusan hukum tentang penganiayaan (sedang) sebagaimana diatur dalam pasal 351 (1) KUHP tidak menyatakan apapun tentang penyakit. Sehingga bila kita memeriksa seorang korban dan didapati penyakit akibat kekerasan tersebut, maka korban dimasukkan ke dalam kategori penganiayaan sedang.

3. derajat berat

Rumusan hukum tentang penganiayaan yang menimbulkan luka berat diatur dalam pasal 351 (2) KUHP yang menyatakan bahwa Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun. Luka berat itu sendiri telah diatur dalam pasal 90 KUHP secara limitatif. Sehingga bila kita memeriksa seorang korban dan didapati salah satu luka sebagaimana dicantumkan dalam pasal 90 KUHP, maka korban tersebut dimasukkan dalam kategori tersebut. Luka berat menurut pasal 90 KUHP adalah :

a. jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak member harapan akan sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut;

b.tidak mampu terus-menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau pekerjaan pencarian;

c. kehilangan salah satu panca indera;

d.mendapat cacat berat;

e.menderita sakit lumpuh;

f.terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih;

g.gugur atau matinya kandungan seorang perempuan

bebas bebas

bebas bebas

8