RS. SENYUM BAHAGIAJalan Tanjung duren raya No.4 Jakarta 12345Telp/ fax 021-1234567PRO JUSTITIA Jakarta, 16 Desember 2014

VISUM ET REPERTUMNo.01/TU.RSSB/I/2014Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nilasari Wulandari, SpF, dokter pada Rumah Sakit Senyum Bahagia, atas permintaan dari kepolisian Sektor Tanjung duren dengan suratnya nomor 020/VER/VII/2014/Sek.tjDuren, tertanggal 16 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal enam belas Desember dua ribu empat belas, pukul empat lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di RS Senyum Bahagia, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomer registrasi 004-21-94 yang menurut surat tersebut adalah:------Nama: Yanti------------------------------------------------------------------------------------------Umur: 23 tahun---------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: Perempuan------------------------------------------------------------------------------------Warga Negara: Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : Mahasiswi------------------------------------------------------------------------------------Alamat: Jl. Tanjung duren timur no. 003----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: ----------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-----2. Korban mengaku 5 jam sebelum diperiksa di pukul dengan gagang sapu pada sisi kanan kepala dan dagu oleh pelaku (ibu tri korban). Korban mengaku dipukul karena terlambat pulang kerumah dan belum membantu membereskan pekerjaan rumah. Ini bukan kejadian yang pertama kalinya.--------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan: ----------------------------------------------------------------------------------a. Tanda vital : Napas spontan, frekuensi napas dua puluh dua kali permenit. Tekanan darah seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh enam kali permenit.------------------------------------------------------------------------b. Pada pelipis kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan (GDP), dua sentimeter diatas sudut mata kanan sebelah luar, terdapat memar berwarna ungu berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------c. Pada bagian dagu, tepat garis tengah depan (GDP), terdapa memar berwarna kemerahan, nyeri pada penekanan, berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.-----4. Korban dipulangkanLanjutan Ver No.01/TU.RSSB/I/2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

1. Korban dipulangkan----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------

Pada korban perempuan berusia dua puluh tiga tahun ini, ditemukan memar pada pelipis kanan serta memar pada dagu akibat kekerasaan benda tumpul yang tidak meninggalkan penyakit atau halangan pekerjaaan jabatan/ pencaharian.------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Kukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

Dr. Nilasari Wulandari, SpF