PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGALJl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM(JENAZAH)

Pro JustisiaNo. KF: 15.0119

Berhubungan dengan surat Saudara:----------------------------------------------------------------------Nama:Malikun, Pangkat: Bripka, NRP: 81090476,Jabatan: Petugas TPTKP. Tertanggal: 14 Maret 2015, Perihal: Permintaan Visum et Repertum Mati, yang kami terima pada tanggal 14 Maret 2015.Maka kami-----------------------------dr. AzrawatiAzis------------------------------------------sebagai dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada hari Sabtu tanggal 14 Maret 2015pukul 06.30WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang menurut surat Saudara: ------------------------------------------------------

Nama : Bambang Purbowarno-------------------------------------------------------Jeniskelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------Umur : 44 Tahun-----------------------------------------------------------------------Warga negara :Indonesia-----------------------------------------------------------------------Agama :Islam----------------------------------------------------------------------------Alamat :Jl. Simo Sidomulyo Baru no. 44 RT 01/RW 16 Kelurahan

Patemon Kecamatan Sawahan Surabaya ----------------------------------------------

Korban merupakan pengendara sepeda motor yang terjatuh saat motor melewati oli yang licin. Menurut keterangan polisi kejadian terjadi sekitar pukul 05.00 WIB di Jl. Arjuna depan SPBU Surabaya. Jenazah tiba di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada pukul 06.15 WIB. ----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PemeriksaanLuar-----------------------------------------------------------------------------------------1. Jenazah laki-laki, dengan usia antara empat puluh sampai empat puluh lima tahun, berat

badan tujuh puluh empat kilogram, panjang badan seratus enam puluh sentimeter. Warna kulit sawo matang. Status gizi baik.-----------------------------------

2. Pembungkus jenazah :kantong jenazah berwarna oranye dengan ukuran seratus sembilan puluh dua sentimeter kali delapan puluh sentimeter---------------------------------------------------

3. Properti jenazah :kaos lengan panjang berawarna biru tua tanpa merk dan ukuran dengan tulisan “Komando Anywhere Anytime” pada dada kiri depan atas dan tulisan “Korps Security” pada bagian belakang. Kaos lengan pendek warna putih dengan lengan warna merah bergambar Caleg bertuliskan “Jarot” tanpa merk dan ukuran. Celana panjang berwarna biru tua tanpa merk dan ukuran. Celana pendek berwarna abu-abu dengan garis coklat bergambar “Manchester United” pada bagian kanan bawah tanpa merk dan ukuran. Celana dalam berwarna coklat dengan merk “Undian” tanpa ukuran. Ikat pinggang berwarna hitam dengan tulisan “LINMAS” di plat besi emas bagian tengah.Ditemukan palu yang diselipkan di celana dalam bagian belakang. Ditemukan gelas sloki yang sudah pecah di saku celana bagian kanan. Ditemukan satu bungkus rokok bermerk “Penamas” sebanyak tujuh batang. Korek api kuning. Ditemukan satu lembar uang kertas seribu rupiah, satu lembar uang kertas dua ribu rupiah,dua buah uang koin lima ratus rupiah, dan kartu ATM CIMB Niaga pada saku sebelah kanan.----------------------------------------------------------------------------------------------

4. Jenazah dengan SPVR tanpa label dan segel.----------------------------------------------------------

1KF 15.0119

5. Ditemukan lebam mayat pada punggung dan leher bagian belakang berwarna merah keunguan yang hilang pada penekanan. Tidak ditemukan kaku mayat dan tanda-tanda pembusukan.-------------------------------------------

6. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Bentuk: bulat, simetris. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda

kekerasan.--------------b. Rambut: warna hitam, lurus, panjang rata-rata satu koma lima

sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------c. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------------------------d. Mata:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan:selaput lendir kelopak mata atas dan bawah tampak pucat. Selaput pelangi mata berwarna coklat. Selaput bening mata tampak jernih. Manik mata diameter nol koma tujuh sentimeter.----------------

Kiri: selaput lendir kelopak mata atas tampak pucat. Selaput pelangi mata berwarna coklat. Selaput bening mata tampak jernih. Manik mata diameter nol koma tujuh sentimeter. Ditemukan luka memar berwarna ungu kebiruan berukuran empat sentimeter kali satu koma lima sentimeter yang terletak di kelopak mata bawah kiri--

e. Pipi: ditemukan luka lecet berwarna merah berukuran sembilan kali sepuluh sentimeter terletak pada pipi kiri.--------------------------------------------------------------------------

f. Hidung: ditemukan darah yang keluar pada kedua lubang hidung. --------------------------g. Telinga:--------------------------------------------------------------------------------------------------

Kanan :ditemukan darah yang keluar dari lubang telinga.---------------------------------- Kiri :ditemukan luka terbuka berwarna merah dengan ukuran dua koma lima kali nol

koma lima sentimeter yang terletak pada daun telinga. -------------------------------------h. Mulut: selaput lender bibir tampak pucat.Tidak ditemukan tanda-tanda

kekerasan------------------------------------------------------------------------------------------------i. Gigi: kesan gigi tidak lengkap.---------------------------------------------------------------j. Dagu:tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------

7. Leher: tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------8. Dada:ditemukan luka lecet berwarna kemerahan berukuran tiga koma lima sentimeter kali

empat koma lima sentimeter tereletak pada dada sebelah kanan, delapan sentimeter dari garis tengah tubuh dan dua belas sentimeter dari bahu kanan. Ditemukan luka lecet berwarna merah berukuran dua sentimeter kali satu setengah sentimeter tepat di garis tengah tubuh, sembilan sentimeter di atas garis mendatar melalui putting susu.Ditemukan luka lecet berwarna merah berukuran delapan sentimeter kali tiga sentimeter terletak pada dada sebelah kiri sepuluh sentimeter dari garis tengah tubuh, lima sentimeter dari bahu kiri.------------------

9. Perut: ditemukan luka lecet berwarna kemerahan berukuran lima belas sentimeter kali tiga belas sentimeter terletak di perut sebelah kanan.------------------------------------------------------

10. Punggung: tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------11. Panggul:ditemukan luka memar berwarna kebiruan yang berukuran sepuluh sentimeter kali

dua sentimeter terletak pada panggul kanan dua belas sentimeter dari garis tengah tubuh empat puluh delapan sentimeter dari bahu kanan. ---------------------------------------------------

12. Anggota gerak atas:---------------------------------------------------------------------------------------- Kanan: kuku-kuku jari tampak pucat. Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Kiri:ditemukan luka lecet berwarna kemerahan berukuran dua puluh empat sentimeter kali

enam sentimeter terletak pada lengan kiri sisi dalam tiga belas sentimeter dari bahu sebelah kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------

13. Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------------------ Kanan:ditemukan luka lecet berwarna merah berukuran empat sentimeter kali dua

sentimeter terletak tepat pada mata kaki sisi dalam. Kuku-kuku jari kaki tampak pucat. --- Kiri: kuku-kuku jari kaki tampak pucat.Tidak ditemukan tanda-tanda

kekerasan.-------------------------------------------------------------------------------------------14. Alat kelamin: Jenis kelamin laki-laki, sudah dikhitan. Ditemukan cairan berwarna putih keruh

yang keluar dari lubang kemaluan. Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------------------------------------

2KF 15.0119

15. Pantat: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------16. Dubur: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------

Pemeriksaandalam :Tidakdilakukan -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, dengan usia antara empat puluh sampai empat puluh lima tahun, berat badan tujuh puluh empat kilogram, panjang badan seratus enam puluh sentimeter. Warna kulit sawo matang. Status gizi baik.---------------------------------

2. Pemeriksaan luarditemukan:-----------------------------------------------------------------------------a. Luka lecet pada pipi, dada, perut, anggota gerak atas kiri, anggota gerak bawah kanan. ----b. Luka memar pada kelopak mata kiri, panggul kanan.---------------------------------------------c. Luka robek pada daun telinga kiri.-------------------------------------------------------------------d. Keluar darah pada telinga kanan dan kedua lubang hidung. -------------------------------------

-------Luka-luka tersebut diatas diakibatkan kekerasan benda tumpul dan luka memar pada kelopak ---mata kiri, keluar darah pada telinga kanan dan kedua lubang hidung merupakan tanda-tanda patah tulang pada dasar tengkorak.---------------------------------------------------

3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi), namun patah tulang pada dasar tengkorak pada dasar tengkorak dapat menyebabkan kema-tian.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

3KF 15.0119

Surabaya, 14 Maret 2015DokterPemeriksa,

dr. Azrawati Azis