PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalan Pejanggik Nomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

Mataram, 15 November 2014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Barat melalui suratnya tanggal 12 November 2014, yang mana surat tersebut diterima oleh bagian rekam medis pada tanggal 13 November 2014. Nomor surat: B/102/XI/2014/Sat Lantas, yang ditandatangani oleh Supianto Barat, NRP. 68120326, pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama Masiah, usia 37 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan sebelum meninggal dunia: swasta, alamat: Dsn. Krepuk Tanjung Barat Desa Taman Indah Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah, yang diduga merupakan korban kecelakaan lalu lintas, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, dokter forensik yang bekerja di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal 12 November 2014, Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di Instalasi Gawat Darurat RSUP NTB, ditangani oleh dokter IGD atas nama dr. Rinni Sintani......, NIP... Diagnosis pasien tersebut adalah Cedera Otak Berat. --------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Pasien merupakan pasien rujukan Puskesmas Ampenan, dengan kondisi gelisah. Pasien

datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat

pada tanggal dua belas bulan November tahun dua ribu empat belas pada pukul

sebelas lebih empat puluh enam menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Korban

mengalami gelisah setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal dua belas

bulan November tahun dua ribu empat belas pada pagi hari. Terdapat riwayat mual,

muntah, kejang, dan keluar darah dari telinga

kanan.-------------------------------------------------------------------

1

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum

Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal dua belas bulan November tahun dua ribu

empat belas yaitu sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------

a. Pemeriksaan fisik: keadaan umum berat (Skala Koma Glasgow: tujuh), tekanan

darah seratus dua puluh per enam puluh milimeter air raksa, denyut nadi sembilan

puluh enam kali per menit, pernafasan empat puluh kali permenit, suhu tiga puluh

delapan derajat celcius.

-----------------------------------------------------------------------------------

b. Pemeriksaan

luka:---------------------------------------------------------------------------------

Kepala: Tidak ditemukan luka -----------------------------------------------------------

Leher : Tidak ditemukan luka ------------------------------------------------------------

Dada : Tidak ditemukan luka -------------------------------------------------------------

Punggung : Tidak ditemukan luka -------------------------------------------------------

Perut : Tidak ditemukan luka -------------------------------------------------------------

Anggota gerak atas : Tidak ditemukan luka --------------------------------------------

Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka -----------------------------------------

c. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat -----------------------------------------------

Terapi: -------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pemberian oksigen . -------------------------------------------

2. Terapi cairan infus, larutan ringer laktat double line dua puluh tetes per

menit sisa dari rujukan. --------------------------------------------------------------

3. Terapi cairan infus, NACL 0,9% double line tiga puluh tetes permenit. ------

4. Pemberian terapi cairan infus paracetamol. ---------------------------------------

5. Pemberian obat untuk menurunkan tekanan intrakranial (manitol) sebanyak

dua ratus cc. ---------------------------------------------------------------

6. Pemberian obat untuk proteksi saraf (piracetam) sebanyak tiga gram (satu

ampul). ---------------------------------------------------------------------------------

7. Pemberian obat pelindung lambung (ranitidin) sebanyak dua puluh lima

gram (satu ampul). --------------------------------------------------------------------

8. Pemberian obat anti nyeri (antrain) sebanyak satu ampul. ----------------------

9. Pemberian antibiotik (ceftriaxon) sebanyak satu gram (satu ampul). ---------

10. Pemberian obat untuk mengurangi perdarahan (transamin) sebanyak lima

ratus gram brpa ampul?. ------------------------------------------------------------

2

Tindakan medis: -------------------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan rekam jantung (elektrokardiografi). --------------------------------

2. Pengambilan sampel darah vena. ---------------------------------------------------

3. Pemasangan selang kencing (kateter). ---------------------------------------------

4. Pemasangan alat penghisap (suction). ---------------------------------------------

5. Pemasangan alat bantu napas (mayo). ---------------------------------------------

6. Pemasangan alat untuk dekompresi lambung (nasogastrictube). ---------------

7. Perawatan jenazah. -------------------------------------------------------------------

d. Pemeriksaan Penunjang: ----------------------------------------------------------------------

1. Pemeriksaan darah lengkap yang hasilnya Hemoglobin dua belas koma

delapan gram per desiliter, sel darah merah tiga juta sembilan puluh

sembilan ribu per mikroliter, sel darah putih dua puluh enam ribu dua ratus

empat puluh per mikroliter, keping darah (trombosit) tiga ratus lima puluh

tiga ribu per mikroliter ---------------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan kimia klinik yang hasilnya Gula Darah Sewaktu seratus tiga

puluh delapan miligram per desiliter, kreatinin nol koma lima miligram per

desiliter, ureum sembilan belas miligram per desiliter, SGOT sembilan

puluh lima milligram per desiliter, SGPT lima puluh milligram per

desiliter.---------------------------------------------------------------------------------

e. Fakta Akhir Pemeriksaan : Korban dinyatakan meninggal dunia pada tanggal dua

belas bulan november tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh lewat lima

puluh menit waktu Indonesia Bagian Tengah di Instalasi Gawat Darurat Rumah

Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

KESIMPULAN

Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis, korban berjenis kelamin

perempuan, usia tiga puluh tujuh tahun yang telah mendapatkan perawatan di Instalasi Gawat

Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat selama satu hari, dengan ini Saya

simpulkan beberapa hal sebagai berikut:----------------------------------------------------------------

1. Terdapat riwayat mual, muntah dan kejang pada pasien yang diakibatkan karena

peningkatan tekanan di dalam rongga kepala. ------------------------------------------------

2. Terdapat riwayat keluar darah dari telinga kanan yang menandakan adanya patah pada

tulang dasar kepala (fraktur basis cranii). -----------------------------------------------------

3

3. Terjadi penurunan kesadaran pada pasien yang semakin memburuk selama

perawatan.------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan International Code of Disease (ICD 10) sebab kematian dasar adalah trauma

tumpul pada kepala pada peristiwa kecelakaan lalu lintas pengguna sepeda motor. Sebab

kematian antara adalah kerusakan jaringan otak. Sebab Kematian langsung adalah

perdarahan otak. Tidak terdapat keadaan lain yang berkontribusi terhadap kematian.-------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan

saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 15 November 2014

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med

NIP: 19790108 2003 12 1 002

4