KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIABIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANGJl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo: 144/VRH/XII/14

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 3 Mei 2015. Nomor Polisi Resi 7/116/V/2015/RESKRIM, ditandatangani oleh ANTON SUSANTO, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 1967802 dan diterima tanggal 3 Mei 2015, jam 11.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Retno Asih, Sp.F., NIP: 012106999 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 Mei 2015, jam 11.15 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang yang bersangkutan bernama Veronica Subakti, umur 27 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan teller bank, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat tempat tinggal Jalan Cinde Selatan No.20 Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, orang tersebut mengalami peristiwa penganiayaan oleh seorang tidak dikenal yang terjadi di Jalan Kedungmundu pada tanggal 15 Juni 2014 jam 07.00 WIB.------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS :--------------------------------------1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------b. Umur : Dua puluh tujuh tahun---------------------------------------------------------------c. Berat Badan : Enam puluh kilogram--------------------------------------------------------------d. Panjang Badan : Seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi Mata :Cokelat -------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : Hitam, lurus, panjang ---------------------------------------------------------------h. Keadaan Gizi : Gizi Cukup-----------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tatoase : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ditemukan -------------------------------------------------------------------------d. Lain-lain : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI : --------------------------------------------Tanggal 3 Mei 2015 --------------------------------------------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM ---------------------------------------------------------------------------------------- Tingkat kesadaran : Sadar penuh --------------------------------------------------------------------- Denyut nadi : Delapan puluh delapan kali permenit------------------------------------------------ Pernapasan : Dua puluh empat kali permenit ------------------------------------------------------- Tekanan darah : Seratus dua puluh permilimeter air raksa ------------------------------------- Suhu badan : Tiga puluh enam koma lima derajat celcius ----------------------------------------2. KELAINAN-KELAINAN FISIK ------------------------------------------------------------------------a. Bagian luar tubuh : ------------------------------------------------------------------------------------- Wajah : Terdapat sebuah luka memar pada dahi kanan, tiga sentimeter sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan empat sentimeter sebelah atas dari garis mendatar yang melewati kedua mata. Bentuk tidak teratur, ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter . Garis batas memar tidak begitu tegas dan bentuknya tidak teratur, daerah dalam batas garis batas luka terlihat bengkak, terdiri dari kulit yang masih utuh. Di sekitar memar tidak ditemukan kelainan ---- Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------- Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas : tidak ada kelainan -------------------------------------------------b. Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan dalam tubuh --------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR : -------------------------------------------------Tanggal 3 Mei 2015--------------------------------------------------------------------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : luka tersebut dapat sembuh sempurna. ----------------------------------------------------------------------------------------------2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : yang bersangkutan tidak dapat melakukan pekerjaan sebagai teller bank selama tujuh hari. ------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan umur dua puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar tampak ada kekerasan benda tumpul berupa luka memar pada dahi korban. Luka tersebut adalah luka ringan karena tidak mendatangkan bahaya maut dan dapat sembuh sempurna. Akibat luka tersebut korban memerlukan perawatan selama kurang lebih tujuh hari. ----------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------------

Semarang, 3 Mei 2015 Dokter yang memeriksa,

dr. Retno Asih