BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI

Serang, 08 April 2013PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. / VER / RS / X / 2013Yang bertanda tangan dibawah ini, Budi Suhendar,DFM,Sp.F. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Direktur Lalu Lintas Polda Banten tertanggal empat bulan April tahun dua ribu tiga belas No.Pol: A.903 / 06 / X / 2013 / Dit Lantas, maka pada tanggal sembilan bulan April tahun dua ribu tiga belas, pukul sebelas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------Nama

: Mr. X . ------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: Laki - laki. -----------------------------------------------------------------Umur

: kurang lebih 35-40 Tahun. -------------------------------------------Bangsa

: Tidak diketahui. --------------------------------------------------------Agama

: Tidak diketahui. ---------------------------------------------------------Pekerjaan

: Tidak diketahui. ---------------------------------------------------------Alamat

: Tidak diketahui -----------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------- PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1. Label mayat : Tidak ditemukan. -------------------------------------------------------------2. Tutup Mayat : ------------------------------------------------------------ Satu kantung jenazah, berbahan terpal, berwarna kuning, pada sisi depan kiri terdapat tulisan FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL RSUD SERANG berwarna hitam, pada sisi atas depan hingga bawah terdapat resleting berwarna hitam dan sisi atas, tengah dan bawah kanan-kiri terdapat pegangan tali berwarna oren. 3. Perhiasan Mayat :Tidak ditemukan --------------------------------------------------------4. Pakaian Mayat : --------------------------------------------------------------------------- Satu celana berbahan katun berwarna hitam, dalam keadaan celana robek compang-camping dengan posisi tersangkut pada kaki kiri, pada sisi depan samping kiri terdapat satu kantong tanpa penutup, pada sisi belakang kiri terdapat satu kantong dengan penutup, tanpa merek dan tanpa ukuran. ----------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat :a. Satu kaos tanpa lengan tanpa kerah, berwarna kuning pada sisi depan atas terdapat tulisan ADIDAS berwarna hitam, disertai logo berwarna hitam, keadaan kaos robek pada sisi samping kanan atas hingga bawah robek tidak beraturan, dan kaos dalam keadaan kotor berwarna hitam disertai warna kemerahan serta bercak isi otak. Merek tidak dapat dibaca. ---b. Potongan telapak kaki kiri.----------------------------------------------c. Potongan isi jaringan otak.-----------------------------------------------d. Satu bonggol otot.---------------------------------------------------------e. Serpihan patahan tulang kepala (tengkorak). ----------------------f. Patahan tulang tungkai atas dan bawah (kaki). --------------------6. Kaku mayat : terdapat pada kedua lipat siku dan kedua pergelangan tangan, mudah dilawan. ---------------------------------------------------------------------------------Lebam mayat. --------------------------------------Lanjutan

No : 233 / VER / RS / X / 2013Halaman ke 3 dari 6 halaman Lebam mayat : terdapat pada punggung atas hingga leher berwarna merah keunguan dan hilang pada penekanan. ------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki - laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid. Berumur kurang lebih tiga puluh lima sampai empat puluh lima tahun, warna kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratu lima puluh sentimeter. Zakar disunat. ----------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus: tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam tumbuhnya lurus + lebat panjang tiga belas sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------Alis mata warna hitam tumbuhnya tipis panjang nol koma enam sentimeter. --Bulu mata warna hitam tumbuhnya lurus panjang nol koma lima sentimeter. Kumis berwarna hitam tebal panjang dua koma lima sentimeter.------------------

Jenggot warna hitam tebal panjang empat koma lima sentimeter. ----------------10. Mata kanan terbuka nol koma lima sentimetr dan mata kiri terbuka nol koma enam sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan putih pucat dan selaput bening kiri putih pucat disertai pelebaran pembuluh darah pada sudut mata dalam. -----------------------Teleng Mata kanan dan kiri selebar nol koma lima sentimeter. -----------------Warna tirai mata kanan dan kiri kecoklatan. ---------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih bening. --------------------Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna putih pucat. ------------------------11. Hidung : Mancung. -----------------------------------------------------------------------------Telinga : Kanan tidak ditemukan dan kiri berbentuk oval. ---------------------------Mulut terbuka satu koma dua sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. 12. Gigi geligi : Utuh. -------------------------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar cairan kemerahan berupa darah. -------------------------Dari lubang hidung keluar cairan kemerahan berupa darah. ------------------------Dari lubang telinga kanan keluar cairan kemerahan berupa darah. ---------------Dari lubang telinga kiri keluar cairan kemerahan berupa darah. -------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan putih keruh. --------------------------------------Dari lubang pelepas keluar tidak keluar apa-apa. --------------------------------------Alis mata :-------------------------

Lanjutan

No : 233 / VER / RS / X / 2013Halaman ke 3 dari 6 halaman 14. Luka-luka: ----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala samping kanan sepuluh sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, Sembilan sentimeter diatas liang telinga terdapat luka terbuka tepi tidak rata disetrai dengan jembatan jaringan, dasar tulang patah berkeping hingga isi otak keluar, dengan ukuran enam koma lima kali lima koma lima sentimeter.b. Pada kepala atas kiri hingga melebar ke samping kiri dua koma lima sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, tiga sentimeter dibawah puncak kepala terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai dengan jembatan jaringan, dasar tulang patah berkeping hingga jaringan otak keluar, berukuran sebelas sentimeter kali sepuluh sentimeter. ------------------------------------c. Pada kepala depan kanan satu sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, sembilaan sentimeter dibawah puncak kepala terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai dengan jembatan jaringan, dasar tulang patah berkeping hingga isi jaringan otak keluar, berukuran tujuh sentimeter kali tiga sentimeter. ------------------------------------------------------------------d. Pada kepala samping kanan atas enam sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, enam koma lima sentimeter diatas alis mata terdapat luka terbuka disertai jembatan jaringan tepi tidak rata, dasar tulang patah berkeping, berukuran dua sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter. -----------------------------------------e. Pada dahi kiri tujuh sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, dua sentimeter diatas alis mata terdapat luka terbuka disertai dengan jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima. --------f. Pada dahi kiri tujuh sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, dua sentimeter diatas alis mata terdapat tiga luka terbuka, tepi tidak rata disetai jembatan jaringan, dasar otot, masing- masing berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, satu koma lima kali nol koma tujuh dan satu koma lima kali nol koma enam. ------------------------------------------------------------------------g. Pada batang hidung tepat Garis Pertengahan Depan satu koma lima sentimeter dibawah sudut mata dalam terdapat dua luka lecet tekan, masing-masing berukuran dua kali satu sentimeter dan nol koma lima sentimeter kali nol koma empat. ----------------h. Pada pipi kanan empat koma lima sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, dua koma lima sentimeter dibawah sudut mata luar, terdapat luka lecet tekan berukuran empat koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.----------------------------i. Pada pipi kiri empat sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, dua koma lima sentimeter dibawah sudut mata luar terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri bawah ke kanan atas yang berukuran tiga koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------j. Tepat pada tumbuh kumis kanan, satu koma lima sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, nol koma lima sentimeter dari liang hidung terdapat luka lecet tekan satu koma tiga sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------k. Pada bibir bawah kiri sisi luar hingga sisi dalam satu sentimeter dari Garis Pertengahan Depan, dua sentimeter di bawah sudut bibir terdapat luka terbuka, tepi tidak rata disertai jembatan jaringan, dasar otot ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter. -------------------------------------------------------------------

l.Pada dagu atasl. Pada dagu atas tepat Garis Pertengahan Depan, satu sentimeter dari bawah bibir terdapat luka terbuka tepi tidak rata ada jembatan jaringan, dasar otot, ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------------------m. Pada dagu bawah tepat Garis Pertengahan Depan, enam sentimeter dibawah bibir, terdapat dua luka terbuka, disertai dengan jembatan jaringan, dasar otot, tepi tidak rata ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------n. Pada dada atas kanan dan kiri, dada bawah kanan dan kiri, dan perut atas kanan dan kiri tepat Garis Pertengahan Depan, lima sentimeter dibawah tulang selangka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kanan bawah ke kiri atas berukuran empat puluh enam sentimeter kali empat puluh lima sentimeter. o. Pada lengan atas kanan dari sisi belakang lima sentimeter diatas siku terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata, adanya jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter, ukuran terkecil dua koma dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter meliputi area terluas sepuluh sentimeter kali sepuluh sentimeter disertai luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri atas ke kanan bawah yang berukuran tiga puluh dua sentimeter kali tiga belas sentimeter. ------------------------------------------------p. Pada lengan bawah kanan sisi belakang dua belas sentimeter di bawah puncak siku. ----------------------------------------------------q. Pada lengan bawah kanan sisi belakang terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah kiri atas ke kanan bawah. ----------r. Pada jari tangan empat dan lima sisi belakang lima sentimeter di atas tumbuh kuku terdapat luka terbuka dangkal, tepi tidak rata, disertai adanya jembatan jaringan, dasar jaringan bawah kulit, berukuran satu koma tujuh sentimeter kali satu sentimeter, dan satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------------s. Pada lengan atas kiri sisi luar, dua belas sentimeter dibawah puncak bahu, terdapat dua luka terbuka disertai dengan jembatan jaringan, tepi tidak rata, dasar tulang patah, masing-masing berukuran empat koma lima sentimeter kali dua sentimeter dan dua sentimeter kali satu koma dua sentimeter. t. Pada sisi luka hingga ke puncak bahu belakang terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah bawah kiri ke kanan atas berukuran tiga puluh lima sentimeter kali sepuluh sentimeter. ---u. Pada lengan bawah kiri sisi belakang, melebar hingga ke pergelangan serta punggung tangan, lima sentimeter dibawah serta terdapat luka lecet geser yang berjalan dari arah atas kiri ke kiri bawah berukuran dua puluh lima sentimeter kali sebelas sentimeter. ------------------------------------------------------------------v. Pada punggung atas hingga melebar ke sisi samping kiri dan punggung bawah satu sentimeter dari Garis Pertengahan Belakang lima sentimeter dibawah tulang belikat, luka lecet geser yang berjalan dari kiri atas ke kanan bawah berukuran tiga puluh tiga sentimeter kali delapan belas sentimeter. ---------w. Pada tungkai atas kanan sisi dalam tujuh sentimeter dibawah lipat paha, terdapat dua luka terbuka, tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan dengan tulang patah masing-masing berukuran delapan sentimeter kali dua sentimeter dan tiga sentimeter kali tiga sentimeter. Pada sisi luka terdapat luka lecet geser yang berjalan dari kiri atas ke kanan bawah, berukuran tiga puluh tiga sentimeter kali dua puluh sentimeter.x. Pada lutut kanan terdapat dua luka terbuka tepi tidak rata disertai dengan jembatan jaringan, dasar tulang patah, masing-masing berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter dan dua koma Sembilan sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ------y. Pada tungkai bawah kanan atas depan lima sentimeter dibawah lutut terdapat tiga luka terbuka tepi tidak rata disertai dengan jembatan jaringan, terdapat otot, masing-masing berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter dan satu koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ---------------z. Tepat pada pergelangan kaki kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata, disertai dengan jembatan jaringan, dasar otot, berukuran satu koma tiga sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter. Pada sisi luka terdapat luka lecet geser berjalan dari kiri atas ke kanan bawah berukuran sembillan belas koma sentimeter kali Sembilan sentimeter. ----------------------------------aa. Pada punggung kaki kanan sisi luar sepuluh sentimeter dibawah mata kaki terdapat luka terbuka tepi tidak rata disertai dengan jembatan jaringan, dasar tulang berukuran Sembilan sentimer kali empat sentimeter. ---------------------------------------- 15. PATAH TULANG : -----------------------------------------------------------------------------a. Pada tulang kepala samping kiri hingga dahi tampak dan teraba patah. ----------------------------------------------------------------b. Pada tulang rahang bawah kiri tampak dan teraba patah. ------c. Pada tulang leher tampak dan teaba patah. ------------------------d. Pada tulang tenggoorok tampak dan teraba patah. --------------e. Pada tulang iga kanan kesatu, kedua, ketiga, keempat teraba patah. --------------------------------------------------------------------------16. Lain lain : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kuku jari jari tangan kanan dan kiri berwarna biru (sianosis). --------------------------------------------------------------------b. Pada kuku jari jari tangan kanan dan kiri berwarna putih pucat. --------------------------------------------------------------------------Kesimpulan. -------------------------------------Lanjutan

No : 233 / VER / RS / X / 2013Halaman ke 4 dari 6 halaman KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki - laki ini, tidak ditemukan adanya identitas, berusia kurang lebih tiga puluh lima sampai empat puluh tahun, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas kereta api, ditemukan adanya luka terbuka dengan tepi tidak rata, luka lecet geser, dan patah tulang-tulang. Sebab kematian tidak dapat ditemukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Perkiraan saat kematian adalah kurang dari delapan jam. --------------------------------------------------------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001