PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 3 Agustus 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. / VER / RS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr.Budi Suhendar,Sp.F.DFM. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolsian Resort Serang tertanggal sepuluh Nopember tahun dua ribu empat belas No.POL:, maka pada tanggal tiga bulan Agustus tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh lewat empat menit Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:---------------

Nama : Tn.X ------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki – laki. ----------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir : ------------------------------------------------------------------------------Bangsa : Indonesia. ----------------------------------------------------------------Agama : ------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan : . -----------------------------------------------------------------------------Alamat : . -----------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1. Label mayat :Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------2. Tutup Mayat : Satu kantong jenazah terbuat dari terpal berwarna kuning

dalam keadaan basah kotor coklat kehitaman. Pada bagian tengah terdapat resleting berwarna hitam dan pada kedua sisi terdapat tiga tali pengangkut. ------------------------------------

3. Perhiasan Mayat : Tidak ditemukan--------------------------------------------------------4. Pakaian Mayat : ---------------------------------------------------------------------------------

a. Satu kaos lengan pendek tanpa kerah, tanpa ukuran, dengan merk baju “Gaya n Gaul”. Disisi depan terdapat gambar mirip burung hantu berwarna biru dan ungu dengan tulisan The King Hunter. Bahan dasar berwarna hitam. Bagian belakang terdapat tulisan The King Hunter berwarna putih, berwarna dasar hitam. Kaos dalam keadaan basah dan kotor.--------------

b. Satu celana jeans berwarna hitam, ukuran 32. Tanpa merk, dan disisi samping kanan dan kiri sisi depan terdapat kantong tanpa pentup. Dan disisi kiri dalam kantong depan terdapat uang kertas dua ribu (dua lembar), lima pluh ribu rupiah (satu lembar), seribu (1 lembar), lima ribu (satu lembar). Celana dalam keadaan basah dan kotor. Uang yang ditemukan dalam keadaan basah dan kotor ------------------------------------------------

c. Satu celana dalam berwarna cream tanpa merk dan ukuran. Celana dalam dalam keadaan basah dan kotor. ------------------

5. Benda disamping mayat : --------------------------------------------------------------------Terdapat beberapa ranting dan batang berwarna coklat kehitaman yang menempel ada leher, dada dan kaki. ------------------------------------------------------

6. Kaku mayat sudah menghilang. Mudah dilawan----------------------------------------Lebam mayat sudah tidak dapat dinilai----------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNo: / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 2 dari 4 halaman

7. Mayat adalah seorang Laki - laki, ras mongoloid. Berumur kurang lebih dua puluh sampai tiga puluh tahun, warna kulit sawo matang, Gizi sedang. Panjang tubuh seratus tujuh puluh dua sentimeter, zakar disunat. ----------------

8. Identitas khusus:. ------------------------------------------------------------------------------a. Pada daun telinga kiri bagian bawah tiga sentimeter dibawah

liang telinga terdapat lubang (menyerupai lubang bekas tindik). ----------------------------------------------------------

b. Pada leher samping atas kanan empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan, Sembilan sentimeter dibawah liang telinga terdapat bekas luka lama yang sudah menyembuh pada perabaan sedikit kenyal, pada setiap sisinya terdapat kulit yang sudah mengeras dan menyerupai jaringan parut berbentuk lonjong bulat berdiameter tiga koma lima sentimeter.

c. Pada tungkai atas kiri sisi dalam empat sentimeter diatas lipat lutut terdapat bintik kehitaman berbentuk bulat lonjong (tahi lalat berdiameter nol koma empat sentimeter).

d. Pada tungkai bawah kiri sisi dalam sebelas sentieter dibawah lipat lutut terdapat bintik kehitaman berbentuk bulat lonjong berdiameter nol koma lima sentimeter,

9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang delapansentimeter. ----Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tebal, panjang satu koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam, sebagian hilang, tumbuhnya tipis , panjang nol koma tujuh sentimeter. ------------------------------------------------------------------------

Kumis berwarna ---- tumbuhnya ----- panjang----- sentimeter- . --------------- Jenggot berwarna ---- tumbuhnya ----- panjang----- sentimeter ------------------

10.Mata kanan terbuka satu sentimeter dan mata kiri terbuka nol koma delapan sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan putih keruh dan kiri jernih putih keruh ---------------Teleng Mata kanan dan kiri diameter tidak dapat dinilai ------------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri hitam. ---------------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna merah dan pelebaran pembuluh darah. Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna kemerahan. --------------

11.Hidung : Pesek. ---------------------------------------------------------------------------------Telinga : Oval.-----------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka dua koma lima sentimeter, lidah terjulur dan tergigit dua sentimeter dari ujung lidah --------------

12.Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kanan gigi lengkap. --------------------------------b. Pada rahang atas kiri gigi lengkap. ------------------------------------c. Pada rahang bawah kanan gigi ke lima patah. ---------------------d. Pada rahang bawah kiri gigi lengkap. ---------------------------------

13.Dari lubang mulut keluar cairan -------------------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan tidak keluar cairan -------------------------------------------Dari lubang telinga kiri tidak keluar cairan -----------------------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. -----------------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa – apa. --------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNo: / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 3 dari 4 halaman

14.Luka-luka: ---------------------------------------------------------------------------------------Pada kepala samping kiri tujuh centimeter dari garis pertengahan depan, delapan centimeter di bawah puncak kepala terdapat luka disertai memar berwarna merah kebiruan berukuran tujuh koma lima kali enam sentimeter dengan tinggi satu sentimeter. --------------------------------------------------------------

15.Pada pelipis kanan sebelas centimeter dari garis ppertengahan depan koma empat centimeter di atas sudut mata luar dan terdapat beberapa luka terbuka dangkal tepi tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, dengan ukuran terbesar nol koma delapan kali enam koma lima centimeter, dengan ukuran terkecil nol koma satu kali nol koma satu centimeter, dengan meliuti area seluas empat koma lima kali dua koma lima centimeter. Pada tepi luka terdapat memar berwarna kebiruan dengan ukuran tiga koma lima kali tiga koma lima sentimeter ---------------------------------------------------------------------------------------

16.Patah tulang : tidak ditemukan--------------------------------------------------------------

17.Lain - lain : ----------------------------------------------------------------------------------------a. Mayat dalam keadaan basah busuk lanjut dan hampir

sebagian tubuh terkelupas kulit ari ------------------------------------b. Pada kulit wajah tampak berwarna hijau kehitaman-------------c. Pada leher belakang hingga punggung atas dan bawah serta

bokong kanan dan kiri tampak kulit berwarna kehijauan dan kemerahan disertai pelebaran pembuluh darah--------------------

d. Pada dada atas bahu kanan kiri, sisi depan tampak kulit berwarna kemerahan hingga melebar ke lengan atas kanan dan kiri sisi depan-----------------------------------------------------------

e. Pada perut atas hingga bawah dsn melebar ke tungkai atas bawah kanan dan kiri serta punggu kaki dan telaak kaki tampak berwarna kehijauan dan kehitaman dan disertai pelebaran pembuluh darah-----------------------------------------------

f. Pada lengan atas bawah kanan dan kiri tampak berwarna kehijauan melebar ke punggung dan telapak tangan serta jari tangan dan kemerahan disertai pelebaran pembuluh darah---

g. Pada ibu jari tangan kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan-----------------------------------------------------------------------

h. Pada kuku jari kaki kanan dan kiri tampak berwarna kebiruan (sianosis)----------------------------------------------------------------------

i. Pada skrotum bengkak----------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki - laki ini, yang tidak diketahuti keterangan tanggal lahir, dengan penyebab kematian yang belum diketahui. Ditemukan luka memar di kepala samping kiri, berwarna merah kebiruan ukuran tujuh koma lima kali enam kali satu centimeter. Ditemukan luka dangkal di pelipis kanan dengan tepi tidak rata, ukuran terbesar nol koma delapan kali nol koma lima centimeter, dan ukuran terkecil nol koma satu dikali nol koma satu sentimeter, dasar jaringan bawah kulit, tepi luka terdapat memar berwarna merah kebiruan ukuran tiga koma lima kali tiga koma lima centimeter. Ditemukan kulit ari terkelupas. Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena belum dilakukan otopsi (bedah mayat). Namun apabila tidak ada hal yang lain maka luka – luka pada kepala dapat mengakibatkan kematian. Perkiraan saat kematian diperkirakan antara tiga puluh menit sampai dibawah tiga jam sebelum dilakukan pemeriksaan. -----------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNo: / VER / RS / VIII / 2015Halaman ke 4 dari 4 halaman

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

D r. Budi Suhendar, DFM, SpF NIP : 19661217 200502 1 001