Serang, 11 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Pada hari ini Kamis tanggal sebelas bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. NAJIB ALI

Dokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal sebelas bulan Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal sebelas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul empat Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: -----------------------------

Nama : HERONI bin M.HARIS. --------------------------------------Tempat /Tgl Lahir : Serang, 10 November 1968. -------------------------------Jenis kelamin : Laki Laki. --------------------------------------------------------Agama : Islam. -------------------------------------------------------------Pekerjaan : Buruh. ------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat : RT 01 RW 03 Kelurahan Cimuncang Kecamatan Serang, Kabupaten Serang, Kota Serang, Banten. ---

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, untuk dilakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal sebelas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul empat Waktu Indonesia Barat di warung kopi Tamansari, dipelintir pada tangan kanan hingga terjatuh, dipukul pada bagian bahu kanan sebanyak lima kali dengan tangan kosong dan dipukul pada bagian kepala sebanyak lima kali dengan tangan kosong. Pelaku dikenal oleh penderita, motif pelaku karena merasa iri dengan penderita sebagai penguasa wilayah Tamansari. -------------------------------------------------------------------

Keadaan Umum : Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). --------------------------------------Tekanan darah : 120 / 80 mmHg. (seratus dua puluh per delapan -

Puluh Millimeter air raksa). ----------------------------------Nadi : 100 kali per menit (seratus kali per menit). -------------Suhu Ketiak : 36,2°C (tiga puluh enam koma dua derajat celcius). -Pernafasan : 20 kali per menit (dua puluh kali per menit). ------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------(1). Pada bahu kanan sembilan belas sentimeter dari garis pertengahan

belakang empat sentimeter dibawah puncak bahu terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------

(2). Pada dahi sisi kanan tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan empat koma lima sentimeter diatas alis mata terdapat bengkak berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan ------------------------

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis. -----------------------------------------------------------------------b. Pemberian obat. ----------------------------------------------------------------------------c. Pasien dipulangkan. -----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal sepuluh bulan November tahun seribu sembilan ratus enam puluh delapan ditemukan luka lecet pada bahu kanan, bengkak pada dahi sisi kanan yang disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian. ------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F D r. NAJIB ALI NIP : 19661217 200502 1 001