Serang, 17 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. ANI

Dokter jaga pada Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor A.901 / 03 / I / 2014 / Reskrim, tertanggal tujuh belas Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal tujuh belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul sembilan belas lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------------------------

Nama : HENDRIKE BIN LANCIUS . --------------------------------Tempat /Tgl Lahir : Serang, 17 Juni 1996. ----------------------------------------Jenis kelamin : Laki-Laki. --------------------------------------------------------Agama : Kristen Protestan. ---------------------------------------------Pekerjaan : Tidak Bekerja. --------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat : BCP Blok B 23 NO 23 RT 14/ RW 04 Desa Ranjeng Kecamatan Ciruas Kabupaten Serang Propinsi Banten.------------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, untuk dilakukan pemeriksaan medis, mengaku pada tanggal tujuh belas bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul delapan belas tiga puluh waktu Indonesia barat di Royal, dipukuli oleh sepuluh orang pada bagian wajah dan punggung dengan menggunakan tangan kosong dan pada bagian kepala dipukul dengan palu. Keluhan pusing dirasakan oleh penderita. Mual, muntah, pingsan dan pandangan kabur tidak dikeluhkan oleh penderita. Pelaku tidak dikenal oleh penderita. Motif pelaku salah paham. -----------------------------------------

Keadaan Umum : Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). -------------------------------------Tekanan darah : 120 / 80 mmHg. (seratus dua puluh per delapan

puluh Milli meter air raksa). -----------------------------------Nadi : 84x / menit (delapan puluh empat kali per menit). ---Suhu Ketiak : 36,5 °C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius).Pernafasan : 20 x / menit (dua puluh kali per menit). ------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ---------------------------------------------------------------------------(1). Pada pipi kiri lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan

satu sentimeter dari sudut mata kiri terdapat bengkak berukuran enam sentimeter kali tiga koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--

(2). Pada tengkuk tepat di garis pertengahan belakang lima sentimeter dari batas tumbuh rambut terdapat luka lecet berukuran enam koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ------------------------------------------

(3). Pada kepala bagian kiri -----------------------LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

(3). Pada kepala bagian kiri dua sentimeter dari puncak kepala empat sentimeter dari batas tumbuh rambut terdapat luka terbuka dengan tepi tidak rata berbentuk setengah lingkaran berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Tindakan medis. ----------------------------------------------------------------------------c. Pemberian obat. ----------------------------------------------------------------------------d. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki ini yang menurut keterangan lahir pada tanggal tujuh belas juni seribu sembilan ratus sembilan puluh enam, ditemukan bengkak pada pipi kiri, luka lecet pada tengkuk, dan luka terbuka pada kepala bagian kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut telah menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencaharian untuk sementara waktu. ---------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui

Dokter tersebut diatas,KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

D r. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F D r. ANI NIP : 19661217 200502 1 001