PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTOJalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015

PURWOKERTO.53146

Email : yankes@rsmargono.go.idPRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

NO: 001/IX/FOR/2014

Atas permintaan tertulis dari xxx melalui suratnya tanggal xxx Nomor xxx yang ditandatangani oleh xxx, Pangkat xxx, NRP xxx dan diterima tanggal xxx jam xxx WIB, maka dengan ini saya dr. Aria Yusti Kusuma sebagai dokter yang bekerja pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 26 April 2015, jam 06.20 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Ugi Yulandi, usia 37 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Teluk RT 04 RW 08, Purwokerto Selatan, yang mengalami kecelakaan lalu lintas.---------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------

Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------2. Umur : 37 tahun---------------------------------------------------------------------------------------3. Kronologis : Pasien sedang dalam perjalanan dari arah terminal hendak pulang ke rumah di perumahan teluk, Minggu, 26 April 2015 pada pukul 04.30. Pasien mengendarai motor Honda Legenda tanpa menggunakan helm. Pasien dalam keadaan mabuk. Di jalan, pasien ditabrak oleh motor dari arah belakang. Pasien dibawa ke RS Dadi Keluarga dan dirujuk ke RSMS pukul 05.30. Pasien tidak sadar, mual (+), muntah darah (+), kejang (-), keluar darah dari hidung dan mulut (+), tangan kanan tidak bisa digerakan-----------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 27 Maret 2015:----------------------------------Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------1. Kesadaran : sulit dinilai (keadaan mabuk)--------------------------------------------------------2. Denyut nadi : tujuh puluh enam kali per menit --------------------------------------------------3. Pernafasan : dua puluh dua kali per menit---------------------------------------------------------4. Tekanan darah : seratus per enam puluh milimeter air raksa -------------------------------5. Suhu : tiga puluh enam koma empat derajat celsius----------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : dalam batas normal----------------------------------------------------------b. Wajah : Terdapat sebuah luka terbuka di dahi, 3 cm di atas garis mendatar yang melewati kedua mata, 4 cm sebelah kanan garis tengah tubuh, kedalaman 1,5 cm. Berupa robekan simetris, ketika dirapatkan terdapat beberapa bagian yang tidak rapat. Luka memanjang 10 cm. Arah luka miring. Terlihat tebing yang jelas (kulit, jaringan ikat). Tidak terdapat jembatan jaringan. Dasar luka otot warna merah tertutupi darah. Garis batas luka tidak tegas, tepi tidak rata, sudutnya lancip dan tumpul.-------------------c. Mata : terdapat sepasang luka tertutup di sekitar kedua bola mata, bentuk tidak beraturan, ukuran diameter 3 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata, berwarna merah keunguan dengan permukaan menonjol. Refleks cahaya mata kanan negatif. -------------d. Hidung : tampak keluar darah dari kedua lubang hidung.--------------------------------------------e. Telinga : Dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------

f. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------ Tampak keluar darah dari mulut Sebuah gigi seri tanggal seluruhnya----------------------------------------------------------2. Leher : Dalam batas normal---------------------------------------------------------------------------3. Bahu : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------------

a. Bahu kanan : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------b. Bahu kiri : Dalam batas normal -----------------------------------------------------------------4. Dada : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------------5. Punggung : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------6. Pinggang : Dalam batas normal.----------------------------------------------------------------------7. Perut : dalam batas normal ----------------------------------------------------------------------------8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------

a. Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------

1) Kiri : Dalam batas normal----------------------------------------------------------------------2) Kanan : Terdapat sebuah luka tertutup di lengan bawah sebelah kanan sudah dibalut bidai. Tampak rembesan darah di balut bidai------------------------------------------------b. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------1) Kanan : Terdapat sebuah luka tertutup di tungkai kanan bagian depan, 10 cm dari mata kaki dan 1 cm sebelah kanan dari garis tengah tungkai, ukuran 2x4 cm. Bentuk luka tidak teratur. Tidak terlihat tebing yang jelas. Permukaan tidak rata warna merah tertutupi bercak darah. Garis batas luka tegas, tepi tidak rata------------------ Terdapat sebuah luka tertutup di tungkai kanan bagian depan, 5 cm di bawah lutut dan melewati garis tengah tungkai, ukuran 1x3 cm. Bentuk luka tdk teratur. Tidak terlihat tebing yang jelas. Permukaan kasar terdiri dari kulit jangat. Garis batas luka tegas, tepi tidak rata -------------------------------------------------------------------2) Kiri : dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-----------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, foto rontgen lengan bawah kanan, dan laboratorium darah ----------------------------------------------------------------------------------------E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN--------------------------------------------

Telah dilakukan perawatan medis dan pasien disarankan untuk rawat inap.-----------------------E. KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia tiga puluh tujuh tahun, warna kulit sawo matang, terdapat dua buah luka lecet pada bagian depan tungkai kanan dan dibawah lutut akibat trauma tumpul,sebuah luka robek di dahi akibat trauma tumpul, sebuah luka yang sudah dibalut bidai, serta sebuah gigi seri pasien tanggal. Luka-luka tersebut dapat menimbulkan halangan menjalani pekerjaan/aktivitas selama sementara waktu. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

F. PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Purwokerto, 26 April 2015

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Aria Yusti Kusuma

Lampiran