DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALRUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor :1042 / SK V / XI / 2015 Jakarta, 11 November 2015Perihal : Visum et Repertum Mayat Ny. SLLampiran : -

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Maria Griselda, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polri Daerah Metro Jaya Resort Metropolitan Jakarta Barat Sektor Kalideres tertanggal sebelas November dua ribu lima belas, Nomor Polisi: 169 / VER / XI / 2015 / Sek. Kader, maka pada tanggal sebelas November dua ribu lima belas, pukul dua Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------------Nama : Ny. SL------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Perempuan-------------------------------------------------------------Umur : 71 tahun. ---------------------------------------------------------------Warganegara : Indonesia.--------------------------------------------------------------Pekerjaan : Karyawan--------------------------------------------------------------Alamat : Kalideres Permai Blok C6/8B RT 02/014 Kalideres. -----------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------1. Label tidak ditemukan -------------------------------------------------------------------------------2. Mayat dibungkus dengan:----------------------------------------------------------------------------

a. Dua buah kantung jenazah bahan terpal bertuliskan dinas pertamanan dan pemakaman provinsi DKI Jakarta tahun anggaran 2015.-----------------------------------

b. Satu buah sprei bahan katun berwarna hijau biru kuning kotak-kotak berlumuran bubuk kopi.----------------------------------------------------------------------------------------

c. Satu buah kain sarung bahan katun berwarna coklat hijau bermotif batik.---------------3. Perhiasan

mayat:---------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian mayat:-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tidak

ada.-----------------------------------------------------------------------------------------5. Benda yang terdapat di samping mayat: Tidak ada.----------------------------------------------

6. Kaku mayat tidak dapat…………….

Halaman ke 1 dari 3 halaman

Lanjutan Visum et Repertum Nomor: 1042 / SK V / XI / 2015Halaman ke 2 dari 3 halaman.

6. Kaku mayat tidak dapat dinilai. Lebam mayat tidak dapat dinilai.-----------------------------7. Mayat adalah seorang perempuan, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur antara

enam puluh sampai tujuh puluh tahun, warna kulit tidak dapat dinilai, gizi tidak dapat dinilai, memiliki panjang tubuh seratus lima puluhsentimeter, berat tubuh empat puluh dua kilogram.------------------------------------------------------------------------------------------

8. Identifikasi khusus: Pada dahi sisi kanan tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan terdapat tahi lalat menonjol sewarna kulit diameter nol koma lima sentimeter.------------------------------

9. Rambut kepala berwarna putih, tumbuhnya lurus, panjang lima belas sentimeter.----------Alis mata tidak ditemukan.---------------------------------------------------------------------------Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang nol koma lima sentimeter. -----------

10. Mata kanan dan mata kiri tertutup, selaput bening mata keruh, teleng mata tidak dapat dinilai, warna tirai mata hitam, selaput bola mata warna putih, selaput kelopak mata tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------------------------------

11. Hidung sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut terbuka tiga koma lima sentimeter, lidah terjulur dan tergigit tujuh sentimeter dari pangkal lidah.----------------------------------------

12. Gigi geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi yang utuh berjumlah delapan buah.------------------------------Pada rahang atas kiri gigi geraham belakang ke tiga tidak ada, gigi yang utuh berjumlah tujuh buah.----------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi yang utuh berjumlah delapan buah.---------------------------Pada rahang bawah kiri gigi yang utuh berjumlah delapan buah.------------------------------

13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna hitam berbusa, dari hidung keluar cairan berwarna hitam berbusa, dari telinga kanan dan kiri tidak keluar darah maupun cairan.----Dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna merah kehitaman dan dari lubang pelepas keluar cairan berwarna coklat kehitaman.----------------------------------------------------------

14. Luka - luka: Tidak ditemukan -----------------------------------------------------------------------

15. Patah tulang: Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang---------------------------------------16. Lain-lain:-----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Seluruh kuliat ari mengelupas dan dilumuri bubuk kopi.-----------------------------------b. Mulut mencucu.-----------------------------------------------------------------------------------c. Wajah hingga leher tampak lebih gelap dari sekitarnya.------------------------------------d. Beberapa belatung keluar dari lubang kemaluan.--------------------------------------------e. Jaringan ikat di kuku jari-jari tangan dan kaki berwarna ungu.----------------------------f. Kuku kedua kaki tampak panjang.-------------------------------------------------------------g. Urin dan darah tidak berhasil diambil.---------------------------------------------------------

h. Mayat dalam kondisi……Halaman ke 2 dari 3 halaman

Lanjutan Visum et Repertum Nomor: 1042 / SK V / XI / 2015Halaman ke 3 dari 3 halaman.

h. Mayat dalam kondisi membusuk lanjut.-------------------------------------------------------

KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat perempuan usia sekitar enam puluh sampai tujuh puluh tahun ini tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Selanjutnya ditemukan tanda-tanda pembusukan lanjut. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah mayat.-------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik – baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang – undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Maria Griselda

NIP. 112014293