Visum Et Repertum nomor : 360 / 1711.B / 4.13 / III / 2015Halaman pertama dari tiga halamanPEMERINTAH PROPINSI LAMPUNGRUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEKJl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952BANDAR LAMPUNG

Nomor: 360 / 1711.B / 4.13 / III / 2015Bandar Lampung, 23 Maret 2015Lamp:Perihal: Hasil Pemeriksaan Luar Atas Nama Kukuh Satria

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini M. Adin Archietobias, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari KAMSUDIN, pangkat AIPTU, NRP.65100549, jabatan Ka. SPK, atas nama Kepala Kepolisian Sektor Tanjung Karang Barat, dengan suratnya nomor: R / 55 / IV / 2015 / SPK, tanggal dua puluh dua Maret tahun dua ribu lima belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh dua Maret tahun dua ribu lima belas, jam sembilan Waktu Indonesia Barat, bertempat di Ruang bedah jenazah Rumah Sakit Umum Daerah dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan jenazah, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama: Kukuh Satria-----------------------------------------------------------------Umur: 85 tahun-----------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin: Laki laki----------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan: Indonesia----------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Tuna Karya-------------------------------------------------------------------Alamat: Jalan Sejahtera No. 49 LK I RT 2 Kelurahan Sumber Rejo Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung-----------------------------Agama: Islam---------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Luar :-------------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : Kantong mayat warna orange dan satu lembar handuk warna kombinasi orange, kuning, hijau, dan biru, merk Sakura, motif garis - garis----------------------------------------3. Perhiasan mayat : Pada jari manis tangan kiri terdapat satu buah cincin berwarna perak, dengan batu cincin berwarna hijau kebiruan-------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Jaket warna hitam, merk Hanlaspa, ukuran M, dengan satu buah kantong pada bagian depan kiri atas dan satu buah kantong pada sisi kanan dan kiri bawah tanpa isi--------------b. Kaos dalam warna putih, merk Swan Brand, nomor tiga puluh empat, terdapat bercak darah pada bagian lingkar atas----------------------------------------------------------------------- c.Celana pendek warna abu - abu, dengan dua buah kantong pada bagian belakang dan dua buah kantong pada bagian depan tanpa isi---------------------------------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 360 / 1711.B / 4.13 / III / 2015Halaman ke dua dari tiga halaman d.Celana dalam warna abu - abu, merk GT Man, ukuran S----------------------------------------5. Benda di samping mayat : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh dan sukar dilawan, lebam mayat terdapat pada punggung dan kedua kaki bagian bawah, berwarna ungu dan sedikit hilang pada penekanan-------7. Mayat adalah mayat seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih delapan puluh lima tahun, gizi sedang, kulit sawo matang, panjang tubuh seratus lima puluh lima senti meter, zakar disunat-----------------------------------------------------------------------------------------------------8. Rambut kepala berwarna coklat dan beruban, tumbuhnya tipis merata, panjang empat senti meter. Alis mata berwarna hitam dan beruban, tumbuhnya jarang, panjang satu senti meter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma delapan senti meter. Rambut kumis berwarna hitam dan beruban, tumbuhnya lebat, panjang satu koma lima senti meter, rambut jenggot tercukur rapih------------------------------------------------------------------------------------------9. Mata kanan dan mata kiri tertutup, selaput bening mata kanan dan kiri keruh, teleng mata kanan dan mata kiri bulat dengan diameter lima mili meter, tirai mata kanan dan mata kiri coklat, selaput bola mata kanan dan mata kiri pucat, selaput kelopak mata kanan dan mata kiri pucat-----10. Hidung pesek dan kedua daun telinga berbentuk biasa, mulut terbuka nol koma enam senti meter, lidah terjulur dan tergigit satu senti meter dari ujung lidah---------------------------------------11. Gigi - geligi : Rahang kanan atas gigi pertama gigi palsu, gigi ke tujuh dan ke delapan tidak ada. Rahang kanan bawah gigi ke enam dan ke tujuh tidak ada. Rahang kiri atas gigi pertama gigi palsu, gigi ke empat samapai ke delapan tidak ada. Rahang kiri bawah gigi ke delapan tidak ada--12. Dari lubang telinga, lubang hidung lubang mulut dan lubang pelepasan tidak keluar apa - apa, dari lubang kemaluan keluar cairan kental berwarna putih keruh---------------------------------------13. Luka - Luka : -------------------------------------------------------------------------------------------------a.Pada kepala sisi belakang terdapat luka lama (koreng) ukuran sepuluh senti meter kali sembilan senti meter--------------------------------------------------------------------b.Pada leher terdapat luka lecet tekan berupa jejas jerat berwarna merah kecoklatan, yang berjalan dari depan ke belakang atas, dengan batas masing - masing : Pada sisi depan satu senti meter di atas tulang jakun , lebar nol koma lima senti meter. Pada sisi kanan dua senti meter dari garis pertengahan belakang, tiga senti meter di atas batas tumbuh rambut belakang, lebar nol koma lima senti meter, Pada sisi kiri dua senti meter dari garis pertengahan belakang, dua senti meter di atas batas tumbuh rambut belakang, lebar nol koma lima senti meter-----------------------------14. Patah tulang : Tidak ditemukan------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki berumur kurang lebih delapan puluh lima tahun ini ditemukan luka lama (koreng) pada kepala sisi belakang dan ditemukan luka lecet tekan berupa jejas jerat pada leher. Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (tidak dilakukan outopsi)-------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 360 / 1711.B / 4.13 / III / 2015Halaman ke tiga dari tiga halamanDemikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya, dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan---

dokter tersebut di atas,

dr. M Adin Archietobias NIP. 19710220 200255 2 122