VARISES ESOFAGUS

Perdarahan varises gastro-esofageal, atau yang lebih dikenal sebagai perdarahan varises esophagus (PVO), merupakan salah satu komplikasi terbanyak hipertensi portal akibat sirosis. Selain itu, PVO juga menjadi penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan transplantasi hati. Mortalitas pada 6 minggu pertama sebesar 30%, dengan sebab kematian terbesar adalah perdarahan yang tidak terkontrol. Ancaman perdarahan ulang juga cukup besar, 30-40%. Kebanyakan terjadi pada hari ke lima sampai minggu ke dua sebelum akhirnya menurun pada empat minggu berikutnya. Pasien yang tetap hidup pasca perdarahan pertama juga masih beresiko dalam 1-2 tahun ke depan untuk terjadi perdarahan ulang. Berkembangnya pengobatan dan cara baru ternyata tidak menurunkan angka kejadiannya PVO pada pasien-pasien sirosis, dengan angka insiden berkisar antara 15-35%.

Perdarahan varises esophagus merupakan proses yang panjang dimulai dari peningkatan tekanan vena portal, pembentukan kolateral yang kemudian menjadi varises, dilatasi progresif dari varises, dan berakhir dengan rupture dan pendarahan. Pembentukan varises memerlukan waktu yang lama, dengan insiden varises baru per tahun sebesar 5%.

Fakta-fakta diatas memberikan kesimpulan bahwa pengelolaan PVO merupakan bagian yang terintegrasi dari penanganan penyakit sirosis dengan hipertensi portal. Penanganan PVO meliputi pengenalan dini terhadap varises esophagus yang baru terbentuk, pencegahan primer terhadap serangan perdarahan pertama, mengatasi perdarahan aktif, dan prevensi perdarahan ulang setelah perdarahan pertama terjadi.

DIAGNOSIS

Pasien dengan PVO biasanya memberikan gejala yang khas berupa hematemesis, hematoskezia, atau melena, penurunan tekanan darah, dan anemia. Perlu dipahami bahwa adanya tanda-tanda sirosis hati yang khas dengan dugaan telah terjadi hipertensi portal, tidak serta merta menyingkirkan penyebab pendarahan lain seperti gastropati hipertensi portal. Oleh sebab itu, pemeriksaan endoskopi menjadi penting dalam mendiagnosis PVO.

Penderita sirosis hati sebaiknya dilakukan endoskopi pada saat diagnosis dibuat. Bila pada saat endoskopi pertama tidak ditemukan varises, maka dilakukan endoskopi berkala dengan jarak 3 tahun. Namun bila pada endoskopi pertama ditemukan varises kecil, maka endoskopi berkala dilakukan setiap tahun.

Ada beberapa klasifikasi varises esophagus yang dibuat untuk menentukan keparahan varises yang terjadi dan memprediksi kemungkinan timbulnya perdarahan di kemudian hari. Palmer dan Brick mengusulkan penggolongan varises menjadi ringan, sedang, dan berat berdasarkan bentuk, warna, tekanan, dan panjang varises. Sementara itu Baker mengusulkan  untuk membagi varises menjadi 0, 1+, 2+, dan 3+. Akan tetapi kedua klasifikasi diatas dibuat dengan menggunakan endoskopi kaku, sehingga dibuatlah klasifikasi baru oleh Omed dengan menggunakan endoskopi fiber optic. Klasifikasi ini didasarkan pada pengamatan besar dan bentuk varises. Bahkan

persatuan peneliti hipertensi portal di Jepang menambahkan variable warna, red color sign, lokasi, dan ada tidaknya erosi. Untuk kemudahan penggolongan varises, konsensus Inggris dan Beveno I-III menganjurkan penggunaan klasifikasi seperti berikut

Tingkat 1 : varises yang kolaps pada saat inflasi esophagus oleh udara Tingkat 2 : varises antara tingkat 1 dan 3 Tingkat 3 : varises yang cukup untuk menutup lumen esophagus

Gambaran perdarahan pada endoskopi dapat berupa oozing atau spurting, dimana perdarahan terlihat nyata, atau dapat juga terlihat white nipple sebagai tanda perdarahan baru. Batasan perdarahan varises adalah perdarahan dari varises esophagus atau lambung yang tampak pada saat endoskopi, atau ditemukan adanya varises yang besar dengan darah di lambung tanpa ditemukan sumber perdarahan lain. Perdarahan dikatakan bermakna bila membutuhkan transfusi 2 unit dalam 24 jam disertai tekanan darah dibawah 100 mmHg, atau penurunan tekanan darah > 20 mmHg dengan perubahan posisi, atau nadi > dari 100 x/mnt.

PENATALAKSANAAN

Sama halnya dengan kasus kegawatan lainnya, hal yang pertama dilakukan dalam menangani pasien PVO adalah memastikan patensi jalan nafas, mencegah aspirasi, dan resusitasi cairan termasuk transfusi bila diperlukan. Perlu diingat overtransfusi pada kasus PVO dapat meningkatkan tekanan porta dan perburukan control perdarahan, sehingga transfusi harus dievaluasi secara cermat. Pemberian antibiotic berspektrum luas ternyata secara bermakna mengurangi resiko infeksi dan menurunkan mortalitas. Jika memungkinkan, dapat dilakukan endoskopi segera untuk menentukan sumber perdarahan dan memberikan terapi secara tepat. Apabila perdarahan masih berlangsung dan besar kecurigaan adanya hipertensi portal, dapat diberikan obat vasopressin IV dalam dosis 0,1-1 U/menit ditambah nittrogliserin IV 0,3 mg/mnt untuk mengurangi efek konstriksi pada jantung dan pembuluh darah perifer. Octeotrid, suatu analog somatostatin, dapat menurunkan tekanan portal tanpa menimbulkan efek samping seperti vasopressin. Obat ini diberikan secara bolus IV 50-100 mcg dilanjutkan dengan drip 25-200 mcg/jam.

Penatalaksanaan definitive yang utama adalah dengan ligasi varises secara endoskopik (LVE). Apabila LVE sulit dilakukan karena perdarahan yang massif dan terus berlangsung, atau teknik yang tidak memungkinkan, maka dapat dilakukan skleroterapi endoskopik (STE). STE adalah menyuntikan zat sklerosan (1,5% sodium tetradecyl sulfate atau 5% ethanolamine oleat) ke daerah varises dengan harapan pembuluh darah yang melebar tersebut tertutup dan perdarahan berhenti. Kondisi akan semakin sulit bila pada endoskopi juga ditemukan varises gaster.

Ligasi Varises

Sklerosing Varises

Apabila endoskopi tidak memungkinkan, maka obat-obat vasokonstriktor seperti dijelaskan sebelumnya atau pemasangan balon tamponade (Sangestaken-Blakemore tube) dapat dikerjakan sampai terapi definitive dapat dilakukan.

Balloning

Pada kasus-kasus dimana endoskopi tidak dapat menghentikan perdarahan, jalan terakhir adalah dilakukan tindakan bedah Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Tindakan ini hampir pasti dapat mengatasi perdarahan, namun pada penderita dengan penyakit hati lanjut dan kegagalan multiorgan dapat menimbulkan bahaya ensefalopati sampai kematian.

Transjugular Intrahepatic Portocaval Systemic Shunt

PROFILAKSIS PRIMER (MENCEGAH PERDARAHAN PERTAMA)

Pencegahan perdarahan varises merupakan tujuan utama pengelolaan sirosis, seiring dengan data yang memperlihatkan peningkatan mortalitas karena perdarahan aktif dan menurunnya survival secara progresif  sesuai dengan indeks perdarahan.

Apabila pada pasien sirosis ditemukan varises tingkat 3, pasien harus mendapatkan profilaksis primer tanpa melihat beratnya gangguan faal hati. Pasien dengan varises tingkat 2 pun perlu mendapatkan profilaksis primer jika gangguan faal hatinya Child kelas B atau C.

Kategori                                 1                                              2                                              3

Ensefalopati                          0                                              I/II                                           III/IV

Asites                                     (-)                                  Ringan-sedang                                Berat

Bilirubin (mMol/l)                <34                                         34-51                                     >51

Albumin (g/l)                         >35                                         28-35                                     <28

INR                                          <1,3                                        1,3-1,5                                   >1,5

Skor Child-Pugh. Kelas A= <6, Kelas B= 7-9, Kelas C= >10

Profilaksis primer dapat dilakukan dengan medikamentosa berupa beta bloker (propranolol, atenolol, atau nadolol). Propranolol bekerja sebagai vasokonstriktor arteriol mesenterika sehingga diharapkan dapat menurunkan tekanan portal. Dosis dimulai dengan 2 x 40 mg/hari, kemudian dinaikan menjadi 2 x 80 mg. penggunaan beta bloker long acting dapat memperbaiki ketaatan. Pada kasus dimana beta bloker menjadi kontraindikasi, LVE menjadi pilihan utama. Apabila beta bloker dan LVE tidak dapat digunakan, maka dapat diberikan isosorbide mononitrat sebagai pilihan utama dengan dosis 2 x 20 mg. terapi kombinasi antara beta bloker dengan isosorbide mononitrate secara bermakna dapat menekan perdarahan lebih baik dibandingkan dengan beta  bloker tunggal, tetapi tidak berbeda dalam angka mortalitas.

PROFILAKSIS SEKUNDER (MENCEGAH PERDARAHAN ULANG)

Terapi endoskopi (LVE dan STE) secara berkala dapat mengeradikasi varises, menekan perdarahan ulang, dan memperbaiki survival pasien sirosis, tetapi terbatas pada pasien dengan Child score A dan B. sementara pasien dengan Child score C, saat ini belum ada pilihan pengobatan yang dapat memperbaiki survival. Beberapa modalitas yang dapat digunakan sebagai profilaksis sekunder adalah LVE, STE, beta bloker, isosorbide mononitrat, dan terakhir adalah TIPS.  Kombinasi terapi antara medikamentosa dengan endoskopi, dalam beberapa penelitian terakhir, dikatakan lebih baik daripada terapi tunggal. Tentunya pemilihan modalitas-modalitas diatas tetap mempertimbangkan tersedianya sarana, tenaga ahli, dan kondisi pasien secara keseluruhan.