Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler

SEORANG PEREMPUAN USIA 55 TAHUN DENGAN

VARISES REGIO CRURIS SINISTRA

Disusun Oleh:

Shinta Andi Sarasati G99141026

Firstifany

Pembimbing:

dr. Darmawan, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 55 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Magetan Jawa Timur

Tanggal Masuk : 6 Agustus 2015

Tanggal Periksa : 13 Agustus 2015

No. RM : 01309394

II. Keluhan Utama

Kaki kiri pegal

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri. Nyeri sudah dirasakan 3

tahun yang lalu. Nyeri dirasakan dari pantat sampai dengan tungkai

bawah, kesemutan (-). Keluhan bertambah saat pasien beraktifitas,

jongkok, dan sujud. Pasien sudah di pijatkan tetapi tidak ada perubahan. 1

bulan SMRS pasien berobat ke RSUD Magetan dan dirujuk ke poli bedah

RSUD Moewardi karena keterbatasan sarana prasarana.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat berdiri lama : (+) saat pasien bekerja di pabrik susu kedelai

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

VI. Anamnesis sistemik

Kepala : t.a.k

Mata : t.a.k

Hidung : t.a.k

Telinga : t.a.k

Mulut : t.a.k

Tenggorokan : t.a.k

Thoraks : t.a.k

Respirasi : t.a.k

Kardiovaskuler : t.a.k

Gastrointestinal : t.a.k

Ekstremitas : atas : t.a.k, bawah : bengkak (-/-), nyeri (-/+)

B. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum

a. Keadaan umum: Compos mentis (GCS E4V5M6), gizi kesan cukup

b. Vital sign:

TD : 130/70 mmHg

N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,2o C per aksilar

II. General Survey

a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),

hiperpigmentasi (-)

b. Kepala : mesocephal

c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung(-/-),

reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm

d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).

e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar

darah (-).

f. Mulut : mukosa basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).

g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-).

h. Thorak : normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada simetris

i. Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-).

k. Abdomen

Inspeksi : Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus menurun

l. Ekstremitas :

Regio cruris sinistra pelebaran vena septae regional (+)

C. ASSESMENT I

Varises regio cruris sinistra

D. PLANNING I

Mondok bangsal

Cek laboratorium darah

Rontgen thoraks

Pro eksisi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rontgen Thoraks PA (13/5/15)

Foto Rontgen Thoraks AP

Cor : CTR tidak valid dinilai

Pulmo : tampak gambaran pneumonie di paru kiri

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Tampak fraktur simple costae 2 dan 3 kanan, 4,5,6,7 kanan

Kesan :Multiple fraktur costae 4,5,6,7 segmenntal kanan, dan fraktur simple 3 dan 9 kananCardiomegaly dengan aortosclerosisPleurapneumonia kiri DD contusion pulmonum kiri disertai efusi pleura kiri

Hasil Laboratorium (08-03-2015 di RSUD Dr.Moewardi)

Hb : 11,2 g/dlHct : 35 %Leukosit : 13,23/ulTrombosit : 201 103 /ulEritrosit : 4,10 106 /ulGDS : 91 mg/dl

Albumin : 2,9 g/dl

Natrium darah : 131 mmol/L

Kalium darah : 4,3 mmol/L

Chlorida darah : 103 mmol/L

Calsium Ion : 1,2 mmol/L

Fungsi Hepar : HbsAg (+)

E. ASSESSMENT II

- Hematothoraks teratasi dengan WSD

- CF costae IV-VII (d) posterior simple

- CF costae III dan IX segmental (d)

- CF femur 1/3 proximal (d)

F. PLANNING II

- Pro ORIF elektif femur sudah dilakukan

- Pro ORIF elektif costae