Varikokel

BAB ITINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. EA

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Gading Karya V/3, Surabaya

Pekerjaan : Pelajar / siswa

Pangkat : Anak dari Sersan mayor

Tanggal MRS : 27 Mei 2014 (pukul 17:06 WIB)

Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2014

II. ANAMNESA1. Keluhan Utama :

Benjolan di atas testis sebelah kiri

2. Keluhan Tambahan : Terasa nyeri pada testis sebelah kiri

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah urologi dengan keluhan muncul benjolan

di atas testis sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut

teraba seperti umbaian cacing. Saat pasien tidak melakukan aktivftas

berat dan saat berbaring benjolan tersebut tetap teraba. Benjolan

dirasakan semakin membesar dan teraba saat beraktifitas misal

angkat-angkat berat dan latihan.

Pasien juga merasakan nyeri sejak 6 bulan lalu di daerah benjolan

tersebut dan keluhan nyeri bertambah saat beraktifitas misalnya angkat

– angkat berat dan latihan. Nyeri terasa memberat sejak 2 bulan yang

lalu.

1

Pasien mengaku kedua testisnya tidak membesar. Sebelumnya tidak

demam, batuk dan pilek (-), BAB baik, BAK baik, nyeri kencing (-),

batuk lama (-), pasien mengaku sering angkat-angkat barang berat dan

sejak tahun 2011.

Sebelumnya 1 bulan yang lalu, pasien melakukan pemeriksaan

kesehatan di URIKES untuk tes masuk ABRI dan diberitahu bahwa

terdapat varikokel pada testis kiri dan disarankan ke poli urology di

RSAL untuk dioperasi.

a Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat trauma pada testis disangkal

- Riwayat hernia inguinalis disangkal

- Riwayat operasi disangkal

b Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

c Riwayat Sosial

Pasien belum menikah. Pekerjaan pelajar.

III.PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 28 Mei 2014)Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6

Vital Sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/menit, regular.

Suhu : 36,4 oC (axilla)

RR : 24x/menit

Status Gizi : Berat badan : 64 kg

Tinggi badan : 176 cm

A. Status Generalis Kepala : Exopthalmus (-)

Conjungtiva anemis ( -/- )

2

Sclera icteric ( -/- )

Kelainan Kongenital ( - )

Jejas ( - )

Leher : Massa ( - )

Deviasi trakea ( - )

Pembesaran KGB ( - )

Struma ( - )

Thoraks :

Inspeksi :

Bentuk thoraks : Normochest

Pergerakan Napas : Simetris

Masa Abnormal : (-)

Jejas : (-)

Palpasi :

Pergerakan Napas : Simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi :

Pulmo :

Suara nafas dasar vesikuler

Suara nafas tambahan (-)

Cor :

S1S2 Tunggal, Reguler

Suara Tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : Bentuk cembung simetris

Kelainan kulit ( - )

Tumor ( - )

Jejas ( - )

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

3

Palpasi : Hepar, lien dan ren tidak teraba

Nyeri tekan ( - )

Teraba massa ( - )

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral hangat + +

+ +

Oedema - -

- -

B. Status Urologis Ginjal (dengan bimanual palpasi) :

Flank pain (-/-)

Flank Mass (-/-)

Nyeri ketok Costo Vertebral Angle (-/-)

Vesica Urinaria :

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : Tidak teraba massa

Genitalia eksterna :

Penis

Sirkumsisi : (+)

Kelainan kongenital : (-)

Tanda radang : (-)

Uretra

Tanda radang : (-)

Kateter : (-)

Scrotum

Tanda radang : (-/-)

Pembesaran : (-/-)

Testis : (+/+)

4

Testis kanan dalam batas normal

Testis kiri :

Pembesaran testis (-)

Posisi berdiri :

I : tampak pelebaran pleksus pampiniformis, hiperemi (-),

warna seperti kulit

P: teraba pelebaran pleksus pampiniformis

Manuver valsava :

P : Teraba pelebaran pleksus pampiniformis, berkelok

kelok, konsistensi lunak, batas tegas, permukaan

halus, nyeri tekan (-), mobile terhadap permukaan

maupun dasar

Posisi berbaring :

I: tampak pelebaran pleksus pampiniformis, hiperemi (-),

warna seperti kulit

P : teraba pelebaran pleksus pampiniformis

Transluminasi : (-/-)

5

Tampak pelebaran pleksus pampiniformis

IV. Hasil Pemeriksaan PenunjangLaboratorium (22 Mei 2014)DL : Leukosit 5.100/mm3

Eritrosit 5.42x106/uL

Hemoglobin 15.1 g/dl

Hematocrit 48,5%

Trombosit 293.000/mm3

FH : Masa perdarahan 3’30’’

Masa pembekuan 12’00”

V. ResumeAnamnesa:

Laki – laki, umur 18 tahun, status belum menikah.

Benjolan di atas testis sebelah kiri, sejak 2 tahun yang lalu, terlihat

dan teraba saat tidak melakukan aktivitas berat.

Kemeng pada testis sebelah kiri terutama saat beraktivitas, sejak 6

bulan lalu dan terasa memberat sejak 2 bulan lalu.

Pemeriksaan fisik :

Status urologis : Kesan varikokel scrotalis sinistra grade 3

VI. DiagnosisVaricocele scrotalis sinistra grade 3

VII. Planning Planning edukasi

1. Memberi tahu pasien tentang penyakitnya

2. Memberitahu pasien tentang pilihan terapinya : bahwa pilihan

terapi adalah operasi

6

Planning terapi Pro operasi :

1. Informed consent

2. Memberi tahu pasien supaya puasa untuk persiapan

operasi

3. IVFD RL maintenence 500cc/24 jam

4. Inj. Profilaksis ceftriaxon 2 gram (skin test)

5. Puasa 8 jam

Operasi

Vasoligasi tinggi Vena Spermatika Interna dengan metode

Palomo

Pasca operasiMedikamentosa

Inf D5:RL 1:2

Inj. Ceftriaxon 2x1 gram

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Planning monitoring

Keluhan pasien

Vital sign

Kontrol 3 hari post op (untuk luka bekas operasi dan

pemeriksaan testis)

Operasi (28 Mei 2014):- Laporan operasi

1. Informed consent

2. Pasien posisi supine

3. Desinfeksi lapangan operasi dengan povidon iodin,

dipersempit dengan duk steril

7

4. Insisi 2 jari medial SIAS sinistra ke arah pusat sepanjang 3

cm

5. Buka lapis demi lapis sampai dengan aponeurosis muskulus

obliqus externus

6. Split otot m.obliqus internus, tranversus abdominalis

7. Sisihkan peritoneal fat ke arah medial

8. Temuan operasi : Dilatasi v. Spermatika interna sinistra,

ligasi 2 tempat (kranial dan kaudal) lalu dipotong

9. Tutup lapis demi lapis

10.Operasi selesai

- Jenis tindakan : metode palomo

8

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI Testis adalah sepasang organ genital pria berbentuk ovoid yang

terletak didalam skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5

cm. Testis dibungkus oleh kapsul fibrous tebal yang disebut tunika

albuginea, diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan

viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Testis kiri terletak lebih inferior

dibandingkan testis yang kanan. (3,4,5)

Testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli seminiferi.

Didalam tubulus seminiferi terdapat sel sertoli dan sel-sel spermatogonia

sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig.(3,5)

Gambar 1: Anatomi testis dan skrotum

(diambil dari http://www.mdguidelines.com/varicocele)

Testis mendapat suplai darah dari 3 komponen mayor arteri yaitu:

arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan

darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral

testikular yang kaya akan memberikan perfusi yang adekuat pada testis,

walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Pembuluh

darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus

pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal

(diferensial), dan kremaster (spermatika eksternal).(1,2,3,4,5)

9

http://www.mdguidelines.com/varicocele

2.2 VARIKOKEL2.2.1 Definisi varikokel

Varikokel adalah dilatasi (pelebaran) abnormal, pemanjangan dan

berkelok – keloknya pleksus pampiniformis, akibat gangguan aliran balik

vena spermatika interna.(1,2,3,4,5,6)

Gambar 2: Varikokel (diambil dari http://www.mdguidelines.com/varicocele )

2.2.2 Prevalensi varikokelPrevalensi varikokel pada populasi pria dewasa antara 10 – 15%,

dengan individu yang infertil antara 21 – 41%. 50% pria dengan varikokel

memiliki kualitas sperma yang lemah, tetapi banyak pria dengan varikokel

juga fertil.(1,2,3,4,5)

2.2.3 Etiologi 2.2.3.1 Penyebab varikokel

Penyebab varikokel masih belum diketahui secara pasti, tetapi ada

banyak teori yang dianut, seperti: (1,2,3)

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya

struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses

degeneratif pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava

inferior.

10


3. Turbulensi dari vena supra renalis kedalam juxta vena renalis internus

kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri.

4. Tekanan segmen iliaka pada pangkal vena spermatika.

5. Tekanan vena spermatika interna meningkat, letak sudut turun v. renalis

90 derajat.

6. Sekunder: tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.

2.2.3.2 Penyebab anatomi (varikokel lebih banyak pada sisi sebelah kiri)Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%).(1)

Jika terdapat varikokel di sebalh kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai

adanya : kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena

tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan, atau adanya situs

inversus. (1,5)

Penyebab varikokel paling banyak terjadi di sebalh kiri antara lain:(1,2,3,4,5)

1. Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri

menyebabkan terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan

terjadi aliran darah balik, hal ini disebabkan karena:

Darah vena spermatika interna kanan bermuara ke vena cava

inferior dengan sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,

bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior

diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan

(Venturi effect). Sedangkan vena spermatika interna kiri menuju

ke arteri renalis kiri (kira – kira 900).

Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada vena

spermatika interna kanan, sehingga memiliki tekanan hidrostatik

yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan aliran darah

relatif lebih lambat pada posisi vertikal.

11

Vena renalis kiri terjepit di daerah proksimal diantara arteri

mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan

distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus

varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan

peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.

Gambar 3: Vena testis

(diambil dari http://www.mdguidelines.com/varicocele)

2. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem

drainase superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan

hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik,

saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri

memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting

dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel.

Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih

tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.

12


3. Katup yang Inkompeten

Katup vena spermatika interna kiri lebih sedikit dan inkompeten.

Kondisi ini dikombinasikan dengan efek grafitasi, menimbulkan

gangguan aliran balik vena terhadap pleksus pampiniformis, sehingga

menyebabkan dilatasi dan pemanjangan vena.

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis

berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan

kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan

terjadinya varikokel. Untuk mendukung gagasan ini, ia menemukan

tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika

kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan.

Gambar 4 Katup vena yang normal

(diambil dari: http://www.patient.co.uk/health/varicocele-

leaflet.html )

13

http://www.patient.co.uk/health/varicocele-leaflet.html


Gambar 5: Katup vena pada varikokel

(diambil dari: http://www.patient.co.uk/health/varicocele-

leaflet.html )

2.2.4 Gambaran KlinisVarikokel biasanya bersifat asimptomatis. Jikapun ada gejala, satu

gejala yang sering dideskripsikan dengan adanya benjolan atau massa di

atas testis yang terasa tidak nyaman, kemeng bahkan sampai terasa

nyeri / “heavy sensation” terutama saat beraktivitas. Rasa ketidaknyaman

ini biasanya dirasakan di daerah inguinal atau skrotum.(1,3,4)

Pada pria dengan varikokel terutama yang telah menikah juga

biasanya mengeluhkan belum mempunyai anak setelah beberapa tahun

menikah dengan frekuensi coitus normal dengan catatan pihak

perempuan sudah diperiksa dan dinyatakan normal. Karena biasanya

pada pasien dengan varikokel, mengalami infertil. (2,3,4)

2.2.5 Diagnosa2.2.5.1 Anamnesa

Biasanya varikokel bersifat asimptomatis, sehingga dibutuhkan

pemeriksaan fisik. Biasanya didapatkan pasien datang dengan keluhan

adanya benjolan di atas testis yang terasa kemeng atau nyeri terutama

saat beraktivitas. Selain itu, pasien datang ke dokter mengeluh belum

mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah dengan frekuensi

14



coitus normal dan pasangannya telah diperiksa dan dinyatakan normal.(1,3,4,5)

2.2.5.2 Pemeriksaan fisikA. Inspeksi

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien

dalam posisi berdiri tegak, untuk mencegah kontraksi dari muskulus

dartos dan kremaster.. Jika varikokel tidak terlihat secara visual,

struktur vena harus dipalpasi, dengan atau tanpa valsava manuver.

Hanya pada derajat berat varikokel tampak konsistensi dengan “bag

of worm”.(1,2,3,4,5)

Gambar 6: Varikokel

(diambil dari http://www.mdguidelines.com/varicocele )

B. Palpasi

Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus

dipalpasi, dengan valsava manuver ataupun tanpa valsava, prinsip

pemeriksaan adalah meningkatkan tekanan intraabdominal. Valsava

manuver adalah pembuangan napas (ekspirasi) paksa dengan

15

Tampak pelebaran plexus pampiniformis


menutup bibir dan menutup hidung dengan tujuan untuk

meningkatkan tekanan intrabdominal, bisa juga dengan membungkuk

dan mengerahkan tekanan kebawah seolah – olah memaksa

membuang air besar, batuk, jongkok berdiri ataupun naik turun

tangga. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai

”bag of worms”. (1,2,3,4,5)

Bagian penting pada pemeriksaan fisik pada semua laki - laki

dengan varikokel adalah penilaian yang akurat tentang volum,

konsistensi dan ukuran testis, dengan membandingkan testis kanan

dengan testis kiri. (1,2,3,4,5,6)

Gambar 7: Palpasi pleksus pampiniformis

(diambil dari http://www ..glowm.com/palpation

_of_pampiniform_plexus.html )

Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan / derajat, yaitu : (5,7)

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

16

Gambar 8: Varikokel grade 1 dan 2


2.2.5.3 Pemeriksaan penunjangKarena kehadiran varikokel diketahui berhubungan dengan efek

samping pada spermatogenesis. Untuk menilai seberapa jauh

varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi

dilakukan pemeriksaan analisis semen. (3,4,5)

Pemeriksaan analisis sperma adalah merupakan cara

pemeriksaan gangguan spermatogenesis dan siklus hormonal

reproduksi pria. (1,3,4,5)

Syarat pemeriksaan sampel sperma adalah abstinentia (tidak

mengeluarkan sperma) selama 48 – 72 jam, harus dianalisis

maksimal 1 hari setelah pengumpulan. Setiap satu hari abstinentia

(sampai satu minggu), volum air mani meningkat 0,4 ml, konsentrasi

sperma 10 – 15 juta/ml dan jumlah sperma total 50 – 90 juta.

Sedangkan motilitas dan morfologi sperma tidak dipengaruhi dengan

5 – 7 hari abstinentia, tetapi periode yang panjang mempengaruhi

motilitas sperma. (3,4,5)

17


Hasil : (1,4,5)

Normal Abnormal

Volum

ejakulat

1,5 – 5,5 ml - < 1,5 ml (Oligospermia)

- > 5,5 cc (Hiperspermia)

- 0 cc (Aspermia)

Konsentrasi

sperma

> 20 juta

sperma/ ml

(Normozoosper

mia)

- < 5 juta sperma/ml

(Oligozoospermia ekstrim)

- 5 – 20 juta sperma/ ml

(Oligozoospermia)

- > 250 juta sperma/ml

(Hiperzoospermia)

Motilitas > 50% <50%

(Asthenozoospermia)

Morfologi > 30% (Kriteria

WHO)

<30% (Teratozoospermia)

Pemeriksaan menurut McLeod, hasil analisis semen pada

varikokel menunjukkan pola stress yaitu: (3)

Menurunnya motilitas sperma (pada 85% pasien varikokel)

Meningkatnya jumlah sperma muda (immature)

Kelainan bentuk sperma (tapered form) dan meningkatnya sel

amorf.

2.2.5.4 Pemeriksaan penunjang lainnya1. Pemeriksaan dengan orchidometer

Pengukuran volum testis harus secara akurat dan tepat

dengan mengunakan Prader atau disk orchidometer. Pada

beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak,

karena telah terjadi kerusakan pada sel – sel germinal.(4,5)

18

Gambar 7: Orchidometer diambil dari

http://www.mdguidelines.com/varicocele )

2. Pemeriksaan Transcrotal Ultrasound / Color Doppler Ultrasound

(CDUS)

Transcrotal ultrasound / Color Doppler Ultrasound (CDUS)

biasanya dibutuhkan jika pemeriksaan fisik tidak bisa dilakukan

secara adekuat atau ragu – ragu. Vena spermatika interna

berdiameter lebih dari 3mm dan akan tampak aliran balik vena

(dengan valsava manuver) pada transcrotal ultrasound. (1,2,3,5)

Pengukuran volum testis dengan ultrasound memberikan

sedikit keuntungan dan biaya yang signifikan jika dibandingkan

dengan pengukuran orchidometer. (1,2,3,4)

Sensitivitas sekitar 97% dan spesifisitas sekitar 94%.(3)

3. Venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan

untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari

penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di

daerah retrograd menuju ke vena spermatika interna dan pleksus

pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi ini merupakan

pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila

19


pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari

vena.(1,3,4,5)

Gambar 8: Venografi


2.2.6 Diagnosa BandingDiagnosa banding varikokel antara lain sebagai berikut: (7)

1. Epididimitis

2. Hidrokel

3. Hernia skrotalis

4. Torsio testis

5. Tumor testis

2.2.7 Komplikasi

Komplikasi varikokel dapat menyebabkan adanya gangguan proses

spermatogenesis (cairan semen yang abnormal gagalnya maturasi),

kegagalan pertumbuhan testis, disfungsi sel leydig dan perubahan histologi

diantaranya penebalan tubular dan fibrosis interstisial.(2,3,4)

Fakta – fakta yang dikumpulkan mengatakan bahwa varikokel

menyebabkan injuri yang progresif terhadap fungsi spermatogenesis pada

20


testis dan juga biasanya dihubungkan dengan penurunan volum testis,

kualitas sperma yang menurun dan penurunan fungsi sel leydig. (1,2,3,4,5)

Kehadiran varikokel diketahui berhubungan dengan efek samping

pada spermatogenesis, patofisiologi disfungsi testis ini telah dikaitkan

dengan satu atau kombinasi dari beberapa mekanisme, seperti :(1,2,3,4,5)

1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis

mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen

2. Peningkatan suhu skrotum

Suhu skrotum secara fisiologis dipertahankan kurang dari suhu

tubuh. Para peneliti mengungkapkan suhu pada arteri spermatika

dikontrol oleh aliran darah balik pada pleksus pampiniformis.

Gangguan pada pleksus dapat menyebabkan penurunan efektifitas

dalam mengatur suhu testis. Hipertermi konsisten dengan penurunan

jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis.

3. Refluks dari Metabolit renal/adrenal

Karena vena adrenal kiri dan vena testis mengalir dan

berhubungan satu sama lain dengan vena renalis, MacLeod

mengungkapkan bahwa metabolit yang berasal dari ginjal atau adrenal

mungkin refluks ke dalam vena testis. Metabolit yang vasoaktif (seperti

prostaglandin dan katekolamin), diduga memiliki efek buruk pada

fungsi testis. Hal ini telah didokumentasikan oleh peneliti melalui

venografi.

4. Disfungsi bilateral

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan

kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari

testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan

spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas. Hal

ini tidak langsung terjadi, tetapi pada varikokel yang dibiarkan, lama

kelamaan hal ini akan terjadi. Hal ini pernah diteliti oleh beberapa

ilmuwan.

5. Perubahan patologis dan endokrin

21

Perubahan jaringan testis dan hypothalamic-pituitary axis pada

laki – laki dengan varikokel telah banyak dibuktikan oleh para ilmuwan.

Apoptosis sel germinal meningkat hingga 10% pada laki – laki dengan

varikokel. Perubahan histologis tampak pada kedua testis dengan

adanya varikokel unilateral termasuk penebalan tubulus, fibrosis

interstisial, penurunan spermatogenesis pada tubulus seminiferus,

perubahan degeneratif pada sel Leydig dan sel sertoli dan kegagalan

pematangan.

Disfungsi sel leydig pada pasien dengan varikokel sebagian dapat

disebabkan karena kurangnya level testosteron intratestis, tetapi level

serum FSH, LH dan testosteron tidak bisa diprediksi keabnormalannya,

dan level darah perifer normal dari hormon ini tidak bisa dipisahkan

dari kemungkinan adanya disfungsi sel leydig.

2.2.8 Penatalaksanaan2.2.8.1 Indikasi Tindakan OperasiTidak perlu operasi. Operasi dilakukakan bila terdapat indikasi yaitu: (3,4)

Gangguan fungsi spermatogenesis.

Hasil analisa sperma menunjukkan adanya penurunan kualitas

dan kuantitas sperma.

Varikokel dengan keluhan yang sangat.

Varikokel dengan komplikasi.

Tujuan dilakukan operasi adalah untuk memperbaiki proses

spermatogenesis.

2.2.8.2 Teknik Operasi Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan

berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang

clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel

termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan

mikroskopik varikokelektomi.(2)

1. Teknik Retroperitoneal (Modified Palomo atau high ligation)

22

Teknik retroperitoneal disebut juga metode Palomo atau

vasoligasi tinggi dari vena spermatika interna dideskripsikan oleh

Palomo pada tahun 1949. Ligasi ini bertujuan untuk mengeliminasi

refluks dari vena testis dengan cara meligasi vena spermatika

interna.(2,4,5)

Jika terjadi varikokel bilateral, yang di vasoligasi adalah salah

satunya, yang paling sering adalah meligasi sebelah kiri. Hal ini

disebabkan karena 90% penyebabnya dari sebelah kiri, kemudian

aadanya anastomose kolateral antara pleksus pampiniformis kanan

dan kiri. (2,4)

Teknik ini memiliki keuntungan waktu operatif yang singkat,

pemulihan cepat dan mengisolasi vena spermatika interna ke arah

proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. (2,4)

Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh

limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal,

dapat menyebabkan hidrokel post operasi. .(2)

23

Gambar 9: Modified Palomo retroperitoneal approach for

varicocelctomy. Vena spermatika interna ditemukan pada sisi

posterior dari peritoneum

(diambil dari Glenn’s Urologic surgery, Edisi 6, Bab 75, hal. 594).

Teknik operasi dengan metode Palomo atau vasoligasi tinggi dari vena spermatika interna adalah sebagai berikut : (2,4)

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi secara horizontal pada daerah iliaka dari umbilikus ke

SIAS (sepanjang 7 – 10 cm tergantung besar tubuh pasien).

Aponeurosis m.eksternal oblique diinsisi secara oblique.

Musculus Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari

musculus rectus abdominis dan musculus Transversus

abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatika terlihat berdekatan dengan peritoneum,

sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan

peritoneum.

Dilanjutkan memotong sepanjang dinding abdomen melalui

posterior menuju musculus psoas posterior.

Retraksi dari peritoneum memudahkan untuk mengindentifikasi

vena spermatika, dan kurang dari 10% kasus arteri spermatika

mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan

mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada

kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat

dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan

vena kecil yang menyatu dengan arteri.

Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi

dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding

abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum

24

terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan

pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M.

Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis

demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal

dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran

optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan

menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu

melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena

comitantes bergabung dengan arteri testikular. (2,3,4,5)

Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada

usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan

peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan

varikokelektomi open. (2,3)

3. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Teknik ini disebut juga vasoligasi rendah vena spermatika

interna. Pada teknik ini banyak jumlah vena yang akan ligasi

sehingga teknik ini sangat membutuhkan doppler sonography untuk

mengidentifikasi arteri testis, karena kemungkinan injuri pada arteri

dapat terjadi.(1,3,4)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. Fasia M. External

oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.

ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Pemasangan Penrose drain

pada saluran sperma. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat

pembuluh darah spermatika. Setiap pembuluh darah terisolasi,

25

kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang

nonabsorbable.(2,3)

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M.

External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit

dijahit subkutikuler. (2,4)

Gambar 10 : Posisi insisi inguinal dan subinguinal

(diambil dari Glenn’s Urologic surgery, Edisi 6, Bab 75, hal 594),

4. Microsurgical varicocelctomy (Marmar-Goldstein)

Mikrosurgikal subinguinal atau inguinal merupakan teknik

terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika

dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan penglihatan, dan

dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga

25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah

diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernakular sewaktu testis

diangkat. (2)

Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati

dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat

dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop.

Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga

menurunkan komplikasi hidrokel post operasi.(2)

26

Gambar 11 : Subinguinal approach. Jari telunjuk mengkait ke dalam

cincin inguinal eksternal, saat retraktor Richardson menarik jaringan

lunak ke arah menuju skrotum. Asisten menjepit korda spermatika

dengan “Babcock clamp”.

(diambil dari Glenn’s Urologic surgery, Edisi 6, Bab 75, hal 596)

5. Teknik embolisasi/Transvenous occlusion

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena

sedasi dan lokal anestesi. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem

vena, dapat lewat vena femoralis atau vena jugularis kanan. Kateter

dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. (3,4,5,6)

27

Gambar 12 : Kontras dimasukkan via kateter pada vena renalis kiri, refluks ke

vena spermatika interna

(diambil dari Nonsurgical Treatment of Varicocele, hal 2)

Gambar 12 : Kontras diinjeksikan ke vena spermatika interna, refluks turun ke

dalam skrotum mengindikasikan varikokel


28

Dilakukan internal spermatic vein (ISV) venogram sebagai “peta”

untuk mengembolisasi vena. Kateter kemudian dimanuver ke bawah vena

menuju kanalis inguinalis internal. Biasanya vena atau cabangnya

terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.(6)

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV

terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual

pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. Tidak

ada penjahitan pada teknik ini.(6)

Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian

dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.(6)

Gambar 13 : Vena spermatika interna kiri yang menunjukkan refluks

darah ke skrotum menyebabkan varikokel


29

Gambar 14 : Platinum coil, dimasukkan melalui kateter, diletakkan di vena

spermatika interna dekat cincin inguinal interna, kemudian sclerosing agent di

injeksi untuk mengeblok vena kolateral. Hal ini untuk mencegah kekambuhan.


Gambar 13 : Setelah embolisasi selesai, “coil” mengeblok aliran varikokel.

Setelah embolisasi, analisis air mani pasien menunjukkan parameter yang

normal.

30


2.2.9 Komplikasi OperasiKomplikasi awal saat varikokelectomi yaitu bisa terjadi perdarahan,

ruptur peritoneum dan bahaya struktur yang ada di dekatnya seperti ureter.

Komplikasi dari varikokelektomi yang utama yaitu adanya pembentukan

hidrokel yang disebabkan karena ketidaksengajaan terikatnya pembuluh

limfatik dan kambuhnya varikokel kembali yang disebabkan karena vena-vena

kecil lain yang tidak teridentifikasi dan terlewatkan selama operasi serta atrofi

testis sekunder diakibatkan oleh kerusakan arteri testis.(1,2,3)

2.2.10 Evaluasi PascaoperasiPasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat

beberapa indikator antara lain: (2,3)

Perbaikan hasil analisis semen : konsentrasi sperma, motilitas dan

morfologi

Bertambahnya pertumbuhan testis (terjadi pada remaja)

Pasangan menjadi hamil (30 – 60%).

2.2.11 PrognosisPenatalaksanaan varikokel dengan operasi (ligasi tinggi vena

spermatika) pada individu dengan jumlah sperma yang sedikit dan gangguan

motillitas memberikan hasil yang baik sekitar 70% kasus. Prognosis jangka

panjang baik. (7)

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Basu, SC. 2005. Male Reproductive Dysfunction, First edition. Chapter 7:

Semen Analysis, Chapter 9: Varicocele and Male Infertility. Jaypee

Brothers.

2. Graham, Sam D; Keane, Thomas E; Glenn, James F. 2004. Glenn's

Urologic Surgery, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

3. Kandell, Fouad R. 2007. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology

and Treatment. Chapter 15: Male Varicoceles. Informa Healthcare USA..

4. Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Campbell-Walsh Urology, 9th edition.

Chapter 127 : Abnormalities of the Testes and Scrotum and their Surgical

Management. Saunders Elsevier.

32

5. Tanagho. Emil A, Mc Aninch Jack W. 2008. Smith’s General Urology, 17th

edition. Chapter 45 : Male Infertility. McGraw-Hill Companies.

6. http://varicoceles.com/wp-content/themes/varicoceles/

nonsurgical_varicocele.pdf

7. http://www.mdguidelines.com/varicocele

8. http://www.patient.co.uk/health/varicocele-leaflet.html

9. http://www ..glowm.com/palpation _of_pampiniform_plexus.html

33



http://varicoceles.com/wp-content/themes/varicoceles/nonsurgical_varicocele.pdf

http://varicoceles.com/wp-content/themes/varicoceles/nonsurgical_varicocele.pdf

Varikokel

Documents

Transcript of Varikokel