Valvular Heart DiseasePenyakit Jantung Katup

B. Rudy Utantio

*

*

*

*

*

*

PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG

DAERAH INSPEKSI, PALPASI,AUSKULTASI

c

*

Auskultasi

*

*

*

AUSKULTASI JANTUNG

Bunyi Jantung : 1, 2, 3, 4

Bunyi Tambahan :

* Murmur (Bising) jantung

* Klik ejeksi, opening snap

* Gesek perikardial

KLIK EJEKSI

Karena pembukaan katup semilunar (Aorta, Pulmonal) yang stenotik

OPENING SNAP

- Karena pembukaan katup AV (Mitral, Trikuspid) yang stenotik

*

*

*

Ada 4 area yang harus mendapat perhatian khusus pada auskultasi

RAI II kanan : auskultasi katup AoRAI II kiri : auskultasi katup PuRAI IV V kiri : auskultasi katup TrApeks kordis : auskultasi katup Mi

Perubahan posisi tubuh untuk mendengar lebih jelas :

* Terlentang miring ke kiri : katup mitral

* Duduk membungkuk ke depan : katup Ao

*

*

*

*

*

Pemeriksaan

Fisik Jantung

*

Murmur and Timing

Systolic Murmurs

Aortic stenosisMitral insufficiencyMitral valve prolapseTricuspid insufficiency

Diastolic Murmurs

Aortic insufficiencyMitral stenosis

*

*

S1 S2 S1

*

Topik PJ Katup

Mitral StenosisMitral RegurgitasiMitral Valve Prolapse (prolap katup mitral)Aorta StenosisAorta regurgitasiKatup Trikuspid jarang mengalami gangguan Tricuspid stenosis menyebabkan gagal jantung kanan Tricuspid regurgitation menyebabkan venous overload

*

*

Mitral Stenosis

Mitral Stenosis Pendahuluan

Definisi : Gangguan pembukaan katup mitral Obstruksi LV inflow selama fase diastol Normal MV Area: 4-6 cm2Transmitral gradients dan simptom timbul bila area katup < 2 cm2Penyebab utama adalah rheumatic carditis Prevalensi dan insidens akan menurun bila kasus RHD menurun

Mitral Stenosis

Umumnya disebabkan karena rheumatic carditis- terjadi penebalan daun katup mitral karena proses fibrosis atau kalsifikasi sehingga terjadi kekakuan dan terjadi kontraksi kordae tendinea yang menyebabkan gangguan pembukaan katup terjadi hambatan aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiriDapat juga disebabkan karena tumor, kalsifikasi dan adanya trombus Tekanan di atrium kiri meningkat, atrium kiri dilatasi, PAP (Pulmonary Arterial Pressure) meningkat, dan akhirnya bisa terjadi hipertrofi ventrikel kanan (RV)Akhirnya terjadi kongesti / bendungan di paru dan terjadi gagal jantung kanan yang diikuti penurunan preload dan cardiac output

*

Etiologi Mitral Stenosis

Rheumatic heart disease: 77-99% dari semua kasus MSInfective endocarditis: 3.3%Mitral annular calcification: 2.7%Tumor, trombus

Mitral Stenosis

ringan asymptomaticbila progresif dyspnea, orthopnea, batuk tidak berdahak, hemoptisis, dan edema paru yang bisa timbul akibat hipertensi pulmunal dan adanya bendungan paru Akhirnya bisa timbul gejala - gejala gagal jantung kanan Pemeriksaan fisik :Perabaan nadi : normal atau A-Fib (nadi ireguler dan kuat lemahnya amplitudo nadi berubah-ubah)

- Murmur diastolik: rumbling(menggenderang), low pitched dengan punktum maksimum di apeks kordis

*

MS : Patofsiologi

Progressive Dyspnea (70%): dilation LA pulmonary congestion (reduced emptying)Keluhan dispnea meningkat bila aktivitas, febris, takikardia dan saat kehamilanIncreased Transmitral Pressures: menyebabkan left atrial enlargement dan atrial fibrillation (A Fib / AF)Timbul keluhan / gejala GJ kanan: disebabkan karena HT Pulmonal Hemoptisis: disebabkan karena ruptur pembuluh bronchial karena meningkatnya tekanan pulmonalis

Perjalanan penyakit MS

Mortalitas: Disebabkan karena kongesti paru yang progresif, infeksi, dan tromboemboli.

Auskultasi : Bunyi jantung (MS)

Murmur diastolik : Low-pitched diastolic rumble di apex Bising ini lebih jelas terdengar bila pasien miring ke kiri pada saat ekspirasiIntensitas murmur diastolik ini tidak ada korelasinya dengan berat ringannya katup mitral yang stenotik.

Indikasi MS lebih berat bila interval antara S2 dengan opening snap(OS) makin pendek

Pemeriksaan penunjang MS

EKG: bisa atrial fibrillation (AF) dan pembesaran atrium kiri CXR: LA enlargement dan pulmonary congestion atau calcified MVECHO: The GOLD STANDARD for diagnosis, menilai mobilitas katup mitral, perbedaan tekanan transmitral dan luas area katup mitral

Tatalaksana MS

Pengobatan: MS juga seperti AS, merupakan problem mekanik pada katup, terapi medis tidak menghambat progresivitas penyakit-blockers, CCBs, Digoxin untuk kontrol heart rate memperpanjang fase diastol (prolong diastole) meningkatkan volume diastol ventrikel kiri (improved diastolic filling)Duiretik, bila terdapat fluid overload

Mitral Regurgitasi

Penyebab primer adalah rheumatic heart disease, tetapi bisa juga disebabkan oleh ruptur muskulus papilaris karena kongenital, endokarditis infeksiosa atau bisa juga karena PJK yang menyebabkan iskemia miokard Terjadi gangguan penutupan katup saat sistol menyebabkan darah masuk kembali ke atrium kiri sehingga terjadi volume overload di atrium kiriSelama fase diastol darah di atrium kiri tersebut masuk ke ventrikel kiri secara normal dan akan meningkatkan volume darah di ventrikel kiriProgresivitas MR ini lambat fatigue, chronic weakness, dyspnea, anxiety, palpitasiBisa terjadi A-fib dan gagal jantung kiri

*

Mitral Valve Prolapse

Penyebabnya tidak jelas, kemungkinan disebabkan kelainan kongenitalDaun-daun katup mitral membesar dan terjadi prolaps ke atrium kiri saat sistolSebagian besar asimptomatikSebagian dengan keluhan nyeri dada, palpitasi atau kelemahan aktivitas fisik, pusing, sinkope yang bisa disebabkan oleh aritmiaPada auskultasi bisa didapatkan murmur sistolik dan klik ejeksi

*

*

Aorta Stenosis

*

*

Aorta Stenosis :

Normal Aortic Valve Area: 3-4 cm2

Symptoms: Timbul keluhan bila area katup 1/4th area normal.Tipe: SupravalvularSubvalvularValvular

Etiologi Aorta Stenosis

KongenitalDemam RematikDegeneratif/Kalsifikasi/Arteriosklerosis

Patien < 70 th: >50% penyebab kongenital

Patients > 70 th: 50% degeneratif

Aorta Stenosis

Katup menjadi kaku dan fibriotikTerjadi hipertrofi ventrikel kiri sehingga kebutuhan oksigen meningkat dan menyebabkan kongesti paruPenyebab : Demam Rematik, kongenital, aterosklerosisPada penderita lanjut usia, penyebab utamanya adalah proses aterosklerosis dan terjadinya kalsifikasiKomplikasi : gagal jantung kanan, edema paru dan A fib Keluhan dan gejala :

Early: dyspnea, angina, sinkope

Late: fatigue, peripheral cyanosis, murmur sistolik crescendo-decrescendo

*

Perjalanan penyakit AS

Mild AS Severe AS:8% 10 tahun22% 22 tahun38% 25 tahun

Makin awal adanya keluhan indikator prognostik jelek

Patofisiologi Aorta Stenosis

Terjadi perbedaan tekanan (pressure gradient) antara ventrikel kiri dan aorta Pada awalnya fungsi ventrikel kiri tetap dipertahankan normal oleh miokard ventrikel kiri melalui compensatory pressure hypertrophyBila mekanisme kompensasi tersebut exhausted, terjadi penurunan fugsi jantung kiri gagal jantung kiri

Manifestasi klinik Aorta Stenosis

Syncope: setelah aktifitas fisik meningkat

Angina: terjadi saat kebutuhan oksigen miokard meningkat; demand/supply mismatch

Dyspnea: terjadi saat aktivitas;, merupakan keluhan gagal jantung kiri

Sudden death

Pemeriksaan Fisik Aorta Stenosis

Perabaan nadi : pulvus parvus atau pulvus tardusAUSKULTASI :Suara jantung : soft and split second heart sound, S3 gallop GJ kiri

Systolic ejection murmur- cresendo-decrescendo.

Perabaan Nadi pada AS

PULSUS PARVUS

- Isi sekuncup (stroke volume) dan isi semenit (cardiac output / curah jantung) yang

Kontur Normal

Amplitudo kecil

*

*

PULSUS TARDUS (Anacrotic pulse)

Gelombang nadi landai puncak melebar, amplitudo kecil

Stenosis Aorta

*

*

*

PULSUS CORRIGAN

PULSUS TARDUS

PULSUS ALTERNANS

PULSUS PARADOKSUS

PULSUS DEFISIT ( AF )

Ex

Ex

ln

*

Planning of Diagnosis AS

Echocardiography : merupakan pemeriksaan yang paling penting untuk diagnosis dan follow-up pasien dengan AS Parameter yang didapatkan :

Ukuran dan fungsi Vent kiri : LVH, Dilatasi, EF (Ejectio Fraction)

Doppler danAortic valve area (AVA)

Tatalaksana AS

Umum - Profilaksis terjadinya Endokarditis Infektif pada tindakan gigi (dental procedures) pada setiap penderita dengan prosthetic AV atau riwayat penyakit dahulu dengan endokarditis. Medical terapi farmakologis tidak banyak perannya, karena AS merupakan masalah mekanik katup jantungPada AS berat, pemakaian vasodilator merupakan kontraindikasi relatif Aortic Balloon Valvotomy- kurang berhasil Tindakan bedah: Definitive treatment

Aorta Regurgitasi

Aorta Regurgitasi

AR adalah gangguan penutupan daun katup aorta saat diastolTerjadi dilatasi dan hipertrofi ventrikel kiriPenyebab : endokarditis infektif, kongenital, hipertensi diseksi aorta, Marfans syndromeAR bisa asimptomatik selama bertahun-tahunKeluhan : dyspnea, orthopnea, palpitasi, dan anginaWide pulse pressure (+)Pada auskultasi didapatkan murmur diastolik, high pitch, blowing dan dekreskendo

*

*

Diagnosis PJ Katup

Anamnesis dan pemeriksaan fisik EKGChest x-ray Foto ThoraxEchocardiogram gold standard

*

*

Diagnosis PJ Katup

Anamnesis : Subjective symptomsFatigueKelemahan General malaiseDyspnea on exertionDizzinessChest pain atau rasa tidak nyaman di dadaRiwayat penyakit dahulu : rheumatic heart disease

*

*

Objective symptomsOrthopneaDyspnea, ralesPink-tinged sputumMurmursPalpitasiCyanosis, capillary refillEdemaAritmia

*

*

TATALAKSANA

Tatalaksana terutama ditujukan scara farmakologi atau melakukan pembedahanPemberian profilaktik antibiotik perlu diberikan sebelum prosedur tindakan gigi untuk mencegah Endokarditis InfektifBila terjadi gagal jantung, diberikan diuretik, vasodilator, beta blockers, digoxin, O2Bila terjadi fibrilasi atrial (A-fib), tatalaksananya adalah rhythm control, rate control dan pemberian anikoagulan

*

*

Tindakan invasif pada Penyakit Jantung Katup

Katup Mitral Commissurotomy melakukan eksisi sebagian daun katup untuk memperbesar area katupMitral Valve Replacement (tissue or mechanical)

Penggantian katup mitral ini dilakukan bila terjadi gagal jantung NYHA FC III-IV

Balloon Valvuloplasty memperbesar area katupAortic Valve Replacement

*

*

*

Commissurotomy excision of parts of the valve leaflets to enlarge the opening

Replacement tissue or mechanical

Balloon done in the cath lab to enlarge the opening

BALLOON

VALVULOPLASTY

Tissue Valve

*

*

5.pdf

B

Figure 38-2B Examples of biologic (tissue)heart valves. B, Hancock II, a stentedpig valve.

(Courtesy of Medtronic, Inc., Minneapolis, MN.)

Tissue Valve

*

*

6.pdf

Figure 38-2A Examples of biologic (tissue)heart valves. A, Freestyle, a stentless pigvalve with no frame.

A

(Courtesy of Medtronic, Inc., Minneapolis, MN.)

*

*

Mechanical Valve

Mechanical Valve

*

*

Porcine Valve

*

*

SELAMAT BELAJAR

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Commissurotomy excision of parts of the valve leaflets to enlarge the opening

Replacement tissue or mechanical

Balloon done in the cath lab to enlarge the opening