CIRCULATION

JANTUNG

PEMBULUHDARAH

VOLUMEDARAH

JANTUNG

PEMBULUHDARAH

VOLUMEDARAH

Faal sirkulasi = hemodinamik

Cairan intra vaskulerCairan Interstitial

Aktifitas SyarafSimpatis - Parasimpatis

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

Fisiologis......

Definisi

SHOCK: inadequate perfusi organ untuk memenuhi kebutuhan oksigen jaringanSehingga jaringan akan mengalami hypoperfusi dan asidosis metabolik

Perfusion

Hypoperfusion(Shock)

Adequate circulation of blood

throughoutbody

Inadequate circulation of

blood to tissues and organs

Inadequate perfusion and oxygenation of cells leads to: Cellular dysfunction and damage Organ dysfunction and damage

Sirkulasi darah• Cardiac Output = CO = volume darah yang

dipompa jantung satu menit• Stroke Volume = SV = volume darah yang

dipompa jantung 1 x• Heart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV

Fisiologis.........

Fase Syok(Kompensasi, Progresif, ireversible/refrakter)

• CO = HR x SV• 5000 = 60 x 85

– bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)• 5000 = 100 x 50

– HR bisa naik 3x – SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2) (Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel

meluas Ireversible (3)

Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi) nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output

Patofisiologi...............

Jenis shock Hypovolemic: kehilangan volume

darah Cardiogenic: gangguan

miokard Obstructive: gangguan

aliran darah masuk dan keluar jantung Distributive: gangguan

distribusi darah di perifer

Shoemaker,1992

Cardiac OutputVenous Return

Perfusion

A V

VR setara COCO = frek x Stroke Volume

Sirkulasi / hemodinamiknormal

VR CO

4800 = 60 x 80 cc

Cardiac OutputVenous Return

Perfusion

A V

VR turun, CO turunCO = frek naik x Stroke Volume turun

Shock hypovolemic = masalah pada volume darah

VR CO

perdarahan

4800 = 60 x 80 cc

4800 = 120 x 40 cc

Cardiac OutputVenous Return

Perfusion

A V

VR turun (congestion) CO ikut turunCO = frek naik x Stroke Volume turun

Shock obstructive = masalah pada aliran darah

VR CO

Eddy Rahardjo/FKUnAir 13

Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagiSetiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tekanan rongga dada ­ mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia

Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock: Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)

Obstructive Shock Treatment

Relieve obstruction◦ Pericardiocentesis ◦ Tube thoracostomy ◦ Treat pulmonary embolus

Temporary benefit from fluid or inotrope administration

Cardiac OutputVenous Return

Perfusion

A V

VR normal > CO turun (congestion)CO = frek naik x Stroke Volume turun

Shock cardiogenic = masalah pada jantung

infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll

VR CO

Cardiogenic shock

Infark miokard◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak

sinkron Miokarditis

◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi) Gagal jantung akut

◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi) Aritmia cepat (tachyarrhythmia)

◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu) Aritmia lambat (bradyarrhythmia)

◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)

Cardiac OutputVenous Return

Perfusion

A V

VR turun CO ikut turunCO = frek naik x Stroke Volume turun

Shock distributive = masalah mal-distribusi aliran darah

sepsis dll

VR CO

VasodilatasiShunting or pooling

Distributive shock

Sepsis ◦ shunting

darah by-pass a-v jaringan tidak terima

O2◦ cap. Leak

hipovolemia intravaskuler

◦ kontraksi turun = gagal jantung

Anafilaksis◦ pooling darah di

perifer karena vasodilatasi hebat

◦ VR turun CO turun◦ bila tensi turun

hebat, perfusi koroner turun, jantung iskemia akut cardiac arrest

Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72, fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)

21

Shock : Tanda PentingGANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan (Perfusi)

– Hangat, Kering, Merah : NORMAL – Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler)

– Merah kembali < 2 detik : NORMAL – Merah kembali > 2 detik : SHOCK

– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Bandingkan telapak tangan pasien

dengan telapak tangan kita

Shock adalah diagnosis klinis

NADI MENINGKAT : raba nadi radialis * nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK

TEKANAN DARAH MENURUN * Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK

Memperkirakan tekanan darah dari perabaan nadi◦ Nadi radialis teraba = sistolik 80◦ Nadi brachialis teraba = sistolik 70◦ Nadi carotis teraba = sistolik 60

Otak dan Jantung

Otak dan Jantung

Kulit, otot, ginjal, visceranormal

Kulit, otot, ginjal, visceraischemia

metab anaerobik / asidosis asam laktat

NORMAL

SHOCK

Selectivevasoconstriction

GANGGUAN PERFUSI ORGANselama shock

* GINJAL◦ oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV◦ anuria pada > 30% EBV

* KORONER◦ perubahan segmen ST (elevasi atau

depresi) * OTAK

◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah pada loss > 30% EBV

27

Shock ?• Perfusi :

– pucat - dingin - basah– cap. refill time lambat (kuku, telapak)

• Nadi > 100• Tekanan darah (<90) mmHg

Pengelolaan Fungsi Sirkulasi

• Bebaskan jalan napas dan beri oksigen • Posisi shock, papan alas tungkai • Hentikan perdarahan, bebat tekan • Pasang infus :

• Jarum, infus set, cairan • Tiang infus, plester

Menolong pasien shock harus runtut mengatasi masalah tiap jenjang oksigen

Airway Control, lindungi C-spine Breathing Control, tambahkan Oxygen Circulation, stop perdarahan

Posisi Shock Infusi, isi volume yg hilang

Stop perdarahan

Airway Control, protect C-spine

Breathing Control, add Oxygen

1

2

1

1

2

ANGKATKEDUATUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah kesirkulasi sentral

naik

Posisi shock

32

Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

33

shockhipovolemik

perdarahan dehidrasi

blood lossestimation fluid loss

estimation

Pierce

30-40% >40% 3-5% BB

5-8% BB

8-10% BB

%EBV%BBEBV: 70cc/kgBB ml

trauma status

plasma

combustio

Rule 0f 9HitungEBL

(% dari EBV)

< 15% 15-30%

34

Shock hipovolemik paling banyak dijumpai

Estimated Blood Loss - EBLJumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis

yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )

35

Circulationmengatasi perdarahan

• Posisi shock• Pasang infus besar x 2• Ambil sampel darah

– u/ darah donor dan periksa Hb• Hentikan perdarahan • Beri infus cairan, • (20-40 cc/kgBB cepat

Airway ……Okay?Breathing …Okay?+

Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

36

Tourniquet pilihan terakhir

37

Menghentikan perdarahan prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteria proksimal dari luka

• Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

• Pasang tampon subfasia (gauze pack)

• Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir)

38

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jamGunakan sarung tangan / lapis plastik

Menghentikan perdarahan prioritas utama

39

Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasaatau elastic / compression bandage

40

Bebat tekan mengurangi perdarahan

waspada & cari lokasi perdarahanperdarahan tersembuyi

Fr. Femur tertutup 1.5-2 literFr.Tibia tertutup 0.5 literFr. Pelvis 3 literHemothorax 2 literFr. Iga (tiap satu) 150 ml Luka sekepal tangan 500 mlBekuan darah sekepal 500 ml

HIPOVOLEMIA- DEHIDRASI (% x BB)- PERDARAHAN (% x EBV)- LUKA BAKAR (luasxBBx4)

+ SHOCK

ATASI SHOCK

GROJOK 20-40 CC/KG10-20 MENIT (DEWASA)30-60 MENIT (ANAK)/orang tua

MASIH SHOCK ?

YA TIDAKGROJOK LAGIMEMBAIK

- SISA DEFISIT- MAINTENANC

EDWS (40cc/kg//hr)Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)

43

Pasang infusi pada vena besar1). Vena cubiti, basilica

2). Vena jugularis ext (posisi kepala-leher

tetap in-line)

3). Vena subclavia

4). Vena saphena magna?

45

infus intra-osseus di tibia

Jangan masukkan Natrium bikarbonat

A- dijagaB- Oksigen

C-pasang infus

46

Infus intra-osseus

• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabut

• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus

– Natrium bicarbonat– Transfusi ?

CAIRAN RESUSITASI (Kristalloid dan Koloid)Cairan Kristaloid Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer Lactate

,Ringer Asering(Assering)

PZ/NaCl RL Assering/RA

Cairan Koloid

Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan

Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi anafilaktik , Gangguan pembekuan darah (bila

pemberian >20 ml/kg/hari)

Dextran 70 6-8 jam sda

Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah ginjal & gangguan

pembekuan darah tidak dijumpai

Hydroxyethyl starch (HES 6%)

3-24 jam gangguan sistim koagulasi (bila dosis >20

mL/kgBB/hari, reaksi anafilaktik jarang

49

Derajat DehidrasiKriteria Pierce

Gejala ringan sedang beratDefisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil

Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

Derajat Dehidrasi insterstitiil SignKriteria Pierce plasma sign

Gejala ringan sedang beratDefisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil ttb

Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)dan ACS (1993)

TERAPI CAIRAN

Haemorrhage severity according to ACS/ATLS classification *) Class I

(<15%)Class II

(15-30%)Class III(30-40%)

Class IV(>40%)

Blood loss (ml) <750 750 – 1,500 1,500 – 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Central nervous system (mental status)

Slightly anxious

Mildly anxious

Anxious confused

Lethargic

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.

51

COMBUSTIORULE OF NINES

Kepala dan leher 9 %Ekstremitas atas 9 % x 2Tubuh depan 18 %Punggung 18 %Ekstremitas bawah

- depan 18% - belakang 18%

Perineum 1 %

9

36

18 18

9 9

1

TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %

COMBUSTIO:CARA PEMBERIAN CAIRAN:

Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter 

Therapeutic Goals in Shock

Increase O2 delivery Optimize O2 content of blood Improve cardiac output and

blood pressure Match systemic O2 needs with O2 delivery Reverse/prevent organ hypoperfusion

TERIMA KASIH