uurdnEtrm

"Leoding lnternol Medicine lo Best Core of potient :Bosed on Novel Reseorch,,

Gnrr lD INNA BAII BEACH, 6-? NO!'EMBER 2015

BAG/SMF ILMU PENYAXIT DAI,AMFK UNA]D/RSUP SANGI"IH DENPASAR

KAiALOG DALAM TERBITANLEADINC INTERNAI MEOICINE TO BEST CARE OF PATIENT:BASEO ON NOVE! RESEARCDenpasar, PT. Percetakan Batjrii + 220 hh;17 m x24,5 cn

lsBN I 973-602-t C 72-40 -'

LEADING INTERNAL MEDIC'NE TO BEST CARE OF PATIENT:AASED ON NOVE! RESEARC

Prot D. dr. t[/ade Bakla sppD KHolvl. FtNAstMProt Dr. dr.lDN W bawa SpPD KGEH F NAS MDr.dr. Kelut Sueg:, SpPD KHOi,i, FTNASINIdr I NyomanAsiik. SppD,KCer. F|NAS|M

J. Gajah Msda l/1 OenpasarAat BOt12.Telp. (0361) 234723 235221

J. Gatah avtada t/1 DenpasaBatiBOll2,

r.:dinctnrenEt MedrcfetuPXBx](lII

Be$Ca.corParient: Based on NDvet Resp:reh

{:ra Penga.tar.. ... i:ailarbi ..... .. ... ....

,;dwalAcara ..

:.egabalinastheCorneBtoneofTreatingNeuropathicpai,r.._emas Eko P & Puru Ekawidyadharma

i:J'tovaeBi Penssum antioksidan pada usia Lanju! 1A

\urritionalManagemeniinF/a,',tyEtderty .... ..

rubunqanKelainansatuRnNatasKecitd€nd.nKetuh.nlespirasi dan Karakteris k Ktini" n".u:a Eagus Nsurah Rai lcN aagusanana

Man:jahenAsmaP.dapetayananKesehalnprjmer:VenAacu pada Konsensus ctNA 2OlS3N BagusAdana. da BaousNqurah Rai

curenr rssu€ in OprimatMaiasement of SlabteAnoin:recro'is in Daity pract,se

oplimazins [r.nagement or Heart Fail!rc

Pendekar.n pehderira dengan TrodboriropeniaWavan Losen Adnyana reiursueq. Made Batia

Leading lnternal Medicine io Best Care ofPatient Based on Novel Researth

Pendekaran Penderita dengan Perdarahan .. ..... 35Ni Made RennyAnsqreni Rena

Update Rekomerdasi lmunisasi pad. D€wasa ....

Probl€ms Reg.rdlnq Herp€ Zcler ln Eldady

Elik*ldan xeanan.n V.kshasltlerpes Zoster p.da Usi. Lanjut. ..

chtonic Hepariris B Tnenpy . ...

-ong Acli.g Nlfedlplne on Tr€aim€ntof Hypertension

lmunobiologid:n lmonoterarii.lepat sa Kroni3 ... ... 161

DN$ bawa Purr Prarhe P .adhd "dn

112

125

137

197

Rekohendasi Terbaru pada tllperurlsemia dan G6!tv Artritis

PeEnan ANA lF and ANA-Pronb daran Pendekatan Pendedadengan Lupus Eryl€matGUs Ststemik ................... ....... ......... 19r

Peran Sbtem Hemostasisarheroth.ombcis .. .

T€rapi ilyeri Neuroparik pad. Penderita Dtabel€s Usia Lanjur

d.lam Atherogensls dan

--1

:

l:

ll

l

:

l

l

l

l

l

l

!

978-602-167240-2

PKB KTI]:Leadlng Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Researc:

TERAPI NYERI NEUROPATIK PADA PENDERITA DIABETESUSIA LANJUT

Ketut Suastika

Divisi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes, Depaftemen Ilmu Penyakit dalam

F K U N U D/RSU P Sangl ah, Denpasar-Bali

Secara sederhana dapat dikatakan bahwa neuropati (tepi) diabetikadalah ditemukannya gejala dan/atau tanda disfungsi saraf perifer pada

penderita diabetes setelah menyingkirkan penyebab lainnya. Menyisihkanpenyebab lain ini amat penting, mengingat pada penelitian-penelitiar

terakhir menunjukkan bahwa s:mpai 5% penyakit saraf tepi yang

dite!'nLlkan pada penderita diabet.]s bukan disebabkan oleh diabetesnya.

K!*slfikasi dan patogenesis neuropati c!iabeiikAda berbagai klasifi!.asi neuropati diabetik, diantaranya adalah

sebagai berikut. {1) Kerusakana saraf progresif dan menetap: polineuropatidiabetic simeiris difus (neuropatr sensorimotor), neuropati serabut kecilselektif, neuropati autonomik; (2) neurDpati reversible akut: neuropatifemoral (amiotrofi diabetik), kelumpuhan araf kranial (lll, Vl), neuropatitrunkal and torasik; (3) Pressure palsles: nervus medianus (carpal-tunnelsyndrome), nervus ulnaris, nervus popliteal lateralis 0arang); (4) terkaitpengobatan: 'neuritis insulin', Prevalensi neuropati diabetik cukup tinggi.Dari beberapa penelitian ditemuakn prevalensinya seperti terlihat padaTabel 1 . Berbagai jalur dan mekanisme yang terlibat dalam patogenesisneuropati diabetik, secara skematik dapat dilihat pada Gambar 1.

2t6 Denpasar, 05-07 November 2015

Rochesteio i-lo-eti- u@ 1 n=s aof -

Til H j""? *,* densa n polineuropati

Prevalensi

DM Tipe 2

DM Tipe 1

t;#iilt: densan hanva potineuropati simtomatik

DM Tipe 2

o,il""ti::!"tt impairement scale +7 abnormar test (a,

PittsUurg

5445

15

13

20.5

san t- u is % rref DnoeGJs t-@ln- suM tpe2

8:::,:il"rence based Diabetes care,200.l.

l;;;l._=F<I NewJgtucoseiTil:-ffi

\ ----- , forpafion I

No quenchtng \ r No g"n"otionr'

)r u**"."*il,-;{ r u* _ F,"r"";l^ I T Endoth€rn L--JI Blood coagutabilfty + Occluston-' ll;:'mg*1,"-;;."f.,

* :L'if:i,l* * ["*"t""l. capfllarlea

+

._ Nerve hypoxis.

I itn t"'rr d;"s" --lJ

r.reveEibte neuropathy I

:iT_llll:.*ll"renesis of diffuse diabetic potyneuroDarhvULA=sarnma linetic acio tpict<up and wiitr:"rn;?fi;?TB,"beres, t997)

D""p*-, 05-07 No""--Ji217

PKB XXIIILeading Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

Diagnosis neuropati diabetikGejala klinik neuropati diabetic adalah sebagai berikut . Symptoms:

Distal sensory /oss (numbness): toes, feet, fingers; Distal paresthesiae

(tingling, prickling,'pins and needle'): toes, feet, fingers; Pain (burning,

aching, 'charley horse', shooting pains, electrical-like sharp, worse at night):

fingers, toes, arms, and leg; Weakness (c/urnsrness, loss of balance,

dragging of the toes, fall): hands, /egs; Loss of distal sweating, postprandial

bloating, postural lightheadedness, constipation, dianhea, hypoglycemic

unawareness, impotence. Srgns: Stockrng and (or) g/ove sensory /oss,

Loss of ankle and other deep tendon reflexes, Distal weakness (late], Foot

u/cer (Zochodne. Gerstein and Haynes (Eds). Evidence Based Diabetes

Care, 2001). Ada lirna prinsip dalam ;nenegakkan diagnosis neuropati

diabetic, - yaitu: prenderita mempun ,'ai diabetes, hiperglikemia kronik, yang

m€nonjol adalah pelineuropati F€rrsorimotor distal irada tungkai bawah,

meriFrjirvai retinapati atau nefropati kira-kira bersamaan dengan

Fol;nei.rropati, dan tidak ditemukan penyebab lain dafi polineuropati

s,:rrnsorimotor (Soliman and G+ilido. Emedicine March 29, 2002).,9tadium rieuropati ciiabetik dibagi menjadi 4 yaitu: 0,. Tidak ada

neuropati: tidak ada keluhan, dan kurang dari dua kelainan pada uji formal(meliputi uji fungsi autonomic); 1. Neuropati asimptomatik: tidak ada

keluhan tapi ditemukan dua atau lebih kelainan pada uji fungsional; 2.

Neuropati simptomatik: keluhan ringandengan dua atau lebih kelainanpada uji fungsional; 3. Disabling neuropathy: keluhan berat, dengan dua

atau lebih kelainan pada uji fungsional.

Terapi neuropati diabetikPrinsip terapi neuropati diabetik adalah: (1) berdasarkan

mekanisme patogenesis: kendalikan gula darah, aldose reductase inhibitor,ACE inhibitor, neurotrophins (neNe grovvth factor, brain-derivedneuropathic facfor), thioctic acid (alpha-lipoic acid), protein kinase Cinhibitors, vascular endothelial grovrth factor, hydroxymethylglutaryl-Coenzyme A reductase inhibitors;t (2) Painful neuropathy: anticonvutsant(carbamazepine, valproic acid, phenytoin, gabapentin, pregabalin,lamotrigine, zonisamide), tricyclic anlrUepressanls (amitiptyline,desipramine, imipramine), selective serotonin reuptake inhibitors

Denpasar, 05-07 Novembet 20152L8

In'lgna!:lvlgliclng to Besr Care of patienr: Based on NPKB XXIII

oxcarbazepine

-LamotrigineLacosamideClonidinePentoxifyllineMexiletineMagnetic lietdtreatmentLow-intensily lasertherapyReiki therapy

(citalopram, paroxetine, seftralin, ventafaxine, mexiletine, NMDA (N_methyl-D,-aspartate) receptor antagonist, tramador, ui""tiir,' pnvri"at therapies(transcutaneous electrical

.nerve stimulatiotn (TENS), acupuncture,OpsiteTM, isosorbide dinitrate spray, spinal "ora "tiirntion

(Malik. TreatEndocrinol 20A3, 2:3g9-4OO). Reiomendasi oO"t untrf nyeri neuropatidiabetik dad Ameican Academy of Neurology, the Ameican Association ofNeuromuscular and Electrodiagnostic itldicin", ",ri the AmericanAcademy of physical Medicine and Rehabititatio, j.p.t

O;fin"t pada Tabel2.Tabel 2, Rekomendasi terapi

Level A

tu'0"n""-0"""

li::,r,:::1"::.::l_of Neurotosy, the American n**,",i"" "i"ri"uromuscutar

andEtectrodiagnostic Medicine, and-.the American o""o"n.r "i'riv"i.lffiffi1 :l:Rehabititation. Brit V et at. Neurotogy@ 201 1 ; rc, llsi_t'tds'

"r'

PregabalinPregabalin, satu obat analog GABA yang baru mempunyai struktur

111 kf mirip dengan gabapentin. Obat tni'm"Lprnval-efek antiepiteptik,analgesik, dan ansiolitik, namun demikian juga diindikasikan untukpengobatan nyeri terkait neuropatidiabete" Oan nlrrafgi" p""." herpetik.

,

Pregabalin tidak menunjukkan efek mimetik GABn -"1."r"

tangsung,namun demikian seperti harnya gabapentin, ai" ,"ningt;k"n kadar GABA

Pregabatin, 300-€db6gE

Sodium valproate, SOO_1,200 mg/dVenlafaxine, 7 g-225 mgtdDuloxetine, 6G-120 mg/dAmitriptytine, 2S-1OO mg/dDextromethorphan, 4OO mg/dMorphine sulphate, titrated to 120 mg/dTramadol, 2lO mg/dOrycodone, mean 37 mg/d, max 120 mg/dCapsaicin, 0.07S% OtDlsosorbide dinitrate sprayElectrical stimulation, percutaneous nerve stimulationx3-4 weeks

Denpasat, 05-07 November 2015

PKB XXIII

lnternal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

neuronal dan ' menyebabkan peningkatan aKivitas glutamic acid

decarboxylase. Pregabalin dengan dosis 150-600 mg perhari ternyata

dapat memperbaiki skor nyeri. Obat ini ditoleransi baik dinyatakan aman

serta efektif untuk penderita nyeri neuropatik pada penderita diabetes. Efek

samping yang sering ditemukan adalah pusing (dizziness), somnolen, dan

edem perifer (Zareba G. Drugs ofToday 20Q5;4'l:509-516; Freeman R et

al. Diabetes Care 311448-1454, 2008). Efek samping ini pada umumnya

ringan sampai sedang dan dapat ditoleransi oleh penderita (Seventer et al.

Curr Med Res Op 2006; 22:375'384).Setelah pengalaman penggunaan pregabalin lebih ' dari satu

dekade, secara umum efek samping obat ini ditoleransi baik.

Penggunaannya dikaitkan dengan efek.terhadap sistem saraf pusat dan

sistemik - ringan, dan sangat irlrbatas efeknya , terhadap metabolic

idiosinkrasi atau teratogenik. EieL samping yang paling sering ditemukan

adalsi: sedasi, pusing, edem perifer dan mtrlut kering (Toth C. Ther Adv

Ilrug lraf 2014; 5: 38-56).Pregabalin yang diberikan untuk nyeri saraf karena nyeri pinggarg

bawah pada usia diatas 65 tahun dengan dosis 75 mg/hari, disampirp

efektif untuk menurunkan rasa nyeri (73.3%) juga aman diberikan pada

mereka dengan usia lanjut (Sakai Y et al. Asian Spine J 2015; 9:254-262).

Walaupun obat ini relatif aman untuk penderita usia lanjut, sebaiknya juga

diperhatikan efek yang tidak menyenangkan seperti pusing, penglihatan

kabur, konfusi, atau c/umslness; karenanya mungkin diperlukan

penyesuaian dosis.

Daftar Pustaka1 . Bril V et al. Neurology@ 201 1; 76: 1758-1765.

2. Freeman R et al. Diabetes Care31:1448-1454,2008.3. Gerstein and Haynes (Eds). Evidence based Diabetes care, 2001.

4. Pickup and Williams. Textbook of Diabetes, 1997.

5. Sakai Y et al. Asian Spine J 2015; 9:254-2626. Seventer et al. Curr Med Res dp 2006; 22: 375-384.7. Soliman and Gellido. E-medicine March 29, 2002.

8. Toth C. TherAdv Drug Saf2014; 5: 38-56.

L Zareba G. Drugs ofToday2005.

Dcnpasar' 05-o7 Noveober 2015