8/16/2019 Usulan Tim Haji

1/4

 TGL DIPERIKSA PHOTO & NOMOR NAMA & TGL LAHIR UMUR PEKERJAAN

BUKU HAJI L P

DIAGNOSA KETERANGAN

BUKU REGISTER

 JAMAAH HAJI

 TAHUN 2015

8/16/2019 Usulan Tim Haji

2/4

ALAMAT

8/16/2019 Usulan Tim Haji

3/4

FORMULIR USULAN TIM PEMERIKSA KESEHATAN JEMAAH CALON HAJI

PUSKESMAS CIPONDOH KOTA TANGERANG TAHUN 1436 H/2015 M

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN

1. !. H. A"#! A$# 1%6050% 200604 1 012 P'()*) T+.I/III

2. !. E+, -,(, 1%%02 200%01 1 005 P'()*) T+.I/III

3. M))( 1%30314 200%01 1 002 P'()*) M) /III)

4. K)"#$) M)))!# 1%11022 201001 2 003 P'()*! T+. I/I#

5. N!#$) I(!))!# 1%40530 201001 2 004 P'()*) M) T+.I/III

 T)('!)( 04

+'7)$) P+'")

!. H. A"#

NIP. 1%6050% 20

8/16/2019 Usulan Tim Haji

4/4

 JABATAN

K'7)$) P+'")

D,+*'! P+'")

P'!))* P+'")

P'!))* P+'")

S!8'#$)( P+'")

  7!#$ 2015

C#7,(,

  A$#

  0604 1 012