1 3 4

1. RAWAT JALAN

a.1) Pemeriksaan Dokter Umum orang 20,000 2) Administrasi Rawat Jalan Pasien Baru orang 5,000 3) Surat Keterangan Medis Dan Lain-Lain orang 10,000

b. KLINIK GIGI DAN MULUT

1) Pemeriksaan Dokter Gigi orang 20,000 2) Tindakan Sederhana

a. Ganti verban tindakan 20,000 b. Spulling tindakan 20,000 c. Buka jahitan tindakan 20,000

3) Tindakan Sederhana Khusus Ia. Tambalan Sederhana gigi 35,000 b. Pencabutan gigi sulung dgn chlorethyl gigi 40,000 c. Membongkar tambalan tetap gigi 40,000

4) Tindakan Sederhana Khusus IIa. Pencabutan gigi tetap gigi 75,000 b. Penambalan amalgam gigi 80,000 c. Penambalan glassionomer gigi 80,000 d. Perawatan saluran akar konvensional gigi 50,000 e. Pencabutan gigi sulung infiltrasi gigi 50,000

5) Tindakan Sederhana Ia. Pencabutan gigi dgn komplikasi gigi 100,000 b. Penambalan dgn composite gigi 150,000 c. Perawatan saluran akardgn extrepasi gigi 100,000 d. Incisi abses kecil gigi 100,000

6) Tindakan Sederhana II a. Odontectomy kelas I gigi 600,000 b. Incisi abses besar gigi 300,000 c. Operculectomy gigi 400,000 d. Gingivectomy gigi 400,000

7)a. Odontectomy kelas II gigi 800,000 b.Epulis / Mucocele gigi 600,000

8) Tindakan Sederhana IIIa. Odontectomy kelas III gigi 1,000,000

9) Tindakan Prostodontiaa. Gigi tiruan lepas akrilik gigi ke 1 gigi 300,000 b. Gigi tiruan lepas akrilik gigi selanjutnya gigi 200,000 c. Gigi tiruan valpast gigi ke 1 gigi 600,000 d. Gigi tiruan valpast gigi selanjutnya gigi 300,000 e. Full denture per rahang aklirik rahang 1,500,000 f. Reparasi ( elemen lepas, patah,retak ) tindakan 200,000

10) Tindakan Periodontiaa. Scalling per regio regio 50,000 b. Curetase per regio regio 100,000 c. Spilinting wire per regio regio 150,000

11) Tindakan Endodontika. Vital exterpasi 1 akar gigi 80,000 b. Vital exterpasi 2 akar gigi 120,000 c.Perawatan endodontik gigi depan (paket) gigi 300,000 d.Perawatan endodontik gigi belakang (paket) gigi 400,000 e. Drainase pus 1 akar gigi 40,000 f. Drainase pus 2 akar gigi 60,000

c.1) Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 50,000 2) BEDAH KECIL

a) Insisi Abses tindakan 40,000 b) Nekrotomi tindakan 50,000 c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 250,000 d) Debridement tindakan 60,000

3) BEDAH SEDANGa) Insisi Abses tindakan 60,000 b) Nekrotomi tindakan 60,000 c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 375,000 d) Debridement tindakan 100,000

4) BEDAH BESARa) Insisi Abses tindakan 85,000 b) Nekrotomi tindakan 75,000 c) Biopsi Eksisi/Ekstirpasi/Kauterisasi tindakan 425,000

2

KLINIK UMUM

Tindakan Sederhana II

KLINIK BEDAH

USULAN TARIF PELAYANANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-MULK KOTA SUKABUMI

TAHUN ANGGARAN 2016

NO JENIS PELAYANAN SATUAN USULAN TARIF RSAM

d) Debridement tindakan 150,000 5) BUKA GIPS tindakan 45,000 6) EKSTRAKSI KUKU tindakan 55,000 7) HECTING

a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000 b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000 c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000 d) 16 - 20 Buah tindakan 80,000 e) 20 - 40 Buah tindakan 100,000 f) > 40 Buah tindakan 140,000

8) PASANG GIPSa) Spalk /Extremitas Atas/Kecil tindakan 35,000 b) Spalk /Extremitas Bawah/Besar tindakan 45,000 c) Gips Extremitas Atas/Kecil tindakan 70,000 d) Gips Extremitas Bawah/Besar tindakan 90,000

9) Roser's Plasty tindakan 185,000 10) Sirkumsisi tindakan 150,000 11) Vasektomi tindakan 215,000 12) Serial Casting tindakan 425,000 13) Angkat K wire (Diluar Anggota Badan)

a) Ekstermitas Atas tindakan 410,000 b) Ekstermitas Bawah tindakan 475,000

d. KLINIK PENYAKIT DALAM1) Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 50,000 2) Pemeriksaan EKG tindakan 75,000

e. KLINIK OBGYN1) Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 50,000

Tindakan Kebidanan oleh Dokter Spesialis1) Pasang IUD tindakan 125,000 2) Lepas IUD tindakan 125,000 3) Pasang Implant tindakan 125,000 4) Lepas Implant tindakan 125,000 5) Pasang Laminaria tindakan 85,000 6) Papsmear tindakan 125,000 7) Hidrotubasi tindakan 750,000 8) Kauterisasi Gynekologi tindakan 95,000 9) CTG - Dibaca - Dibaca tindakan 120,000

- Tanpa Dibaca tindakan 80,000 10) USG - Tanpa Print tindakan 75,000

- Dengan Print tindakan 100,000 11) USG Transvaginal

- Tanpa Print tindakan 100,000 - Dengan Print tindakan 150,000

Tindakan Kebidanan oleh bidan/Dokter Umum1) Lepas Implant tindakan 100,000 2) Lepas IUD tindakan 100,000 3) Pemeriksaan Kehamilan tindakan 20,000 4) Pasang Implant tindakan 100,000 5) Pasang IUD tindakan 100,000

f. KLINIK ANAK/KIA1) Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 50,000 2) Imunisasi BCG tindakan 10,000 3) Imunisasi DPT tindakan 10,000 4) Imunisasi Polio tindakan 10,000 5) Imunisasi Hepatitis tindakan 10,000 6) Imunisasi Campak tindakan 10,000 7) Imunisasi Toxoid Tetanus tindakan 10,000 8) Tindik Kuping tindakan 25,000 9) Tes Perkembangan tindakan 30,000

10) Pijat Bayi tindakan 25,000 11) Test Mantoux tindakan 80,000

g.1) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis orang 20,000 2) Gizi Home Care orang 75,000

2 INSTALASI GAWAT DARURAT

a. ADMINISTRASI INSTALASI GAWAT DARURAT1) Administrasi Instalasi Gawat Darurat Pasien Baru orang 10,000

b. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN DOKTER 1) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Spesialis orang 60,000 2) Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter Umum orang 40,000

c. TINDAKAN DOKTER SPESIALIS1) Spesialis Bedah

KLINIK GIZI

a) Pemasangan Gips tindakan 100,000 b) Ext. Atas tindakan 125,000 c) Ekt. Bawah tindakan 200,000 d) Ekstubasi tindakan 100,000 e) Vesica Urinaria Pungsi tindakan 20,000 f) Venasectie tindakan 350,000 g) Pasang Venocath tindakan 250,000 h) Lumbal Fungsi tindakan 150,000 i) Pleura Pungsi tindakan 200,000 j) Pemasangan WSD tindakan 200,000

2) Spesialis Penyakit Dalam a) Pemakaian Defibrilator tindakan 250,000 b) EKG tindakan 75,000

d. TINDAKAN DOKTER UMUM/UGD1) Hecting

a) 1-5 tindakan 35,000 b) 6-10 tindakan 60,000 c) 11-20 tindakan 110,000 d) 21-40 tindakan 210,000 e) >40 tindakan 250,000

1) Angkat Jahitana) 1-5 tindakan 20,000 b) 6-10 tindakan 30,000 c) 11-20 tindakan 40,000 d) 21-40 tindakan 50,000 e) >40 tindakan 60,000

2) Bilas Lambung tindakan 25,000 3) Eksisi

a) Clavus tindakan 50,000 b) Nevus tindakan 50,000 c) Verucal tindakan 50,000

4) Eksplorasi Benda Asing di Jaringan tindakan 35,000 5) Ekstirpasi

a) Kuku tindakan 50,000 6) Insisi Abses

a) Kecil tindakan 30,000 b) Sedang tindakan 45,000 c) Besar tindakan 70,000

7) Intubasi tindakan 125,000 8) Ekstubasi tindakan 130,000 9) Irigasi

a) Mata tindakan 25,000 b) Telinga tindakan 25,000

10) Partus Normal tindakan 350,000 11) Nekrotomi

a) Kecil tindakan 40,000 b) Sedang tindakan 50,000 c) Besar tindakan 65,000

12) Pemasangan Cathetera) Laki-laki tindakan 30,000 b) Perempuan tindakan 30,000

13) Pemasangan NGT tindakan 30,000 14) Rectal Toucher tindakan 10,000 15) RJP tindakan 40,000 16) Sirkumsisi 175,000 18) CPR + Intubasi Dewasa tindakan 275,000 19) CPR + Intubasi Anak 275,000 20) Debridamen tindakan

a) Kecil tindakan 75,000 b) Sedang tindakan 125,000 c) Besar tindakan 160,000

21) Dokter Pendamping Ambulance tindakan 150,000 22) EKG 50,000

e. TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perawat Pendamping Ambulans Dalam Kota pasien 35,000

Luar Kota pasien 50,000-250,0002) Asistensi Keperawatan Medikal Bedah tindakan 30,000 3) Pemasangan Intra Vena Catheter Dewasa tindakan 12,500 4) Pemasangan Intra Vena Catheter Anak tindakan 15,000 5) Injeksi IM/IV/SC/IC tindakan 6,000 6) Perawatan Luka

a) Kecil tindakan 15,000 b) Sedang tindakan 20,000 c) Besar tindakan 25,000

7) Bilas Lambung 30,000 8) Perawatan Luka Post Hecting

a) 1-5 tindakan 17,500 b) 6-10 tindakan 25,000 c) 11-20 tindakan 35,000

d) 21-40 tindakan 45,000 e) >40 tindakan 65,000

9) Pengangkatan NGT tindakan 10,000 10) Pemasangan Spalk

a) Ekstremitas Atas tindakan 15,000 b) Ekstremitas Bawah tindakan 20,000

11) Pengangkatan Intra Vena Catheter tindakan 10,000 12) Perawatan Luka Bakar

a) Kecil tindakan 25,000 b) Sedang tindakan 35,000 c) Besar tindakan 45,000

13) Pemasangan Cathetera) Laki-laki tindakan 25,000 b) Perempuan tindakan 25,000

14) Nekrotomia) Kecil tindakan 30,000 b) Sedang tindakan 45,000 c) Besar tindakan 55,000

15) Irigasia) Mata tindakan 25,000 b) Telinga tindakan 25,000

16) Ekstirpasia) Kuku tindakan 40,000

17) Angkat Jahitana) 1-5 tindakan 15,000 b) 6-10 tindakan 20,000 c) 11-20 tindakan 25,000 d) 21-40 tindakan 30,000

28) Pemasangan Tampon Hidung tindakan 20,000 29) Asistensi Tindakan Keperawatan Penyakit Dalam tindakan 25,000 30) Pemasangan Intra Vena Catheter Oleh Konsultan tindakan 100,000 31) Observasi Kegawatdaruratan di Ruangan tindakan 10,000

f. Oksigen 2 Liter/Menit jam 20,000

g. Bahan Habis Pakai Kecil orang 5,000

h. Bahan Habis Pakai Besar orang 10,000

i. Tindakan 1) Ekstraksi Cerument Kiri + Kanan tindakan 25,000 2) Tampon Anterior tindakan 30,000 3) Buka Tampon/Anterior tindakan 17,500 4) Buka Tampon Posterior tindakan 35,000 5) Rozer Plasty/ekstraksi Kuku Tindakan 120,000 6) Incisi abses sedangDebridement luka / Luka Bakar s/d 25% Tindakan 160,000 7) a) > 25% Tindakan 150,000

Debridement Luka KLL dengan Penyulit s/d 25% Tindakan 180,000 b) > 25% Tindakan 160,000

Tindakan 240,000 8) Ekstraksi Tindakan 75,000 9) Aff Catheter Tindakan 25,000

10) Pasang Catheter Tindakan 25,000 11) Hecting Tindakan

a) 1 - 5 Buah tindakan 35,000 b) 6 - 10 Buah tindakan 45,000 c) 11 - 15 Buah tindakan 60,000 d) 16 - 20 Buah tindakan 82,500 e) 20 - 40 Buah tindakan 105,000 f) > 40 Buah tindakan 145,000 Lepas jahitan < 5 Jahitan tindakan 30,000 Lepas jahitan > 5 Jahitan Tindakan 60,000

12) Ganti Verband Kecil-sedang Tindakan 30,000 13) Ganti Verband Besar Tindakan 50,000 14) Vulnus Punctum Tindakan 90,000 15) Circumsisi Paket Tindakan 370,000 16) Resusitasi Manual Tindakan 130,000 17) Pasang NGT (NGT diresepkan) Tindakan 50,000 18) GDS (UGD/Ruangan) Tindakan 14,000 19) Pemasangan Spalk Tangan/ 1 Tangan Tindakan 50,000 20) Pemasangan Spalk Kaki/ 1 Kaki Tindakan 70,000 21) Pemakaian Oksigen

a) 1 - 2 Jam Tindakan 30,000 b) 2 - 4 Jam Tindakan 40,000 c) > 4 Jam ( 1 Tabung ) Tindakan 60,000

22) Pemasangan infus OSB Tindakana) Dewasa Tindakan 50,000 b) Anak Tindakan 60,000

23) Nebulizer Tindakan 50,000 24) Penanganan Luka oleh Binatang Tindakan 60,000 25) Tindakan Sucction

- Dewasa Tindakan 30,000 - Anak Tindakan 20,000 - Bayi Tindakan 10,000

26) Eksterpasi Clavus/ Mata Ikan Tindakan 50,000 27) Injeksi

- Injeksi IM Tindakan 10,000 - Injeksi IV Tindakan 15,000

28) Extraksi Corpus Alineum Tindakan 50,000 29) Extraksi Serumen Tindakan 40,000 30) Irigasi Telinga Tindakan 50,000 31) Off Tampon Hidung / Telinga Post Op Tindakan 60,000

3 PELAYANAN RAWAT INAPa.

1) Dokter Spesialis I orang 75,000 II orang 60,000 III orang 50,000

2) Dokter Umum I orang 30,000 II orang 25,000 III orang 20,000

3) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis I orang 20,000 II orang 15,000 III orang 10,000

b. TINDAKAN DAN RESUSISTASI ANAK DAN PERINATAL1) TINDAKAN DAN RESUSISTASI

a) dr. ANAK /ANAESTESI I tindakan 350,000 II tindakan 250,000 III tindakan 200,000

b) dr. UMUM I tindakan 75,000 II tindakan 60,000 III tindakan 50,000

c) BIDAN I tindakan 45,000 II tindakan 40,000 III tindakan 35,000

f. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI1) Eksisi himen Imperforata Marsupialisasi

a) I tindakan 1,400,000 b) II tindakan 1,300,000 c) III tindakan 1,200,000

2) Hecting/Ruptur Vaginaa) I tindakan 800,000 b) II tindakan 750,000 c) III tindakan 600,000

3) Incisi Absesa) I tindakan 950,000 b) II tindakan 800,000 c) III tindakan 700,000

4) Kuretasea) I tindakan 1,900,000 b) II tindakan 1,850,000 c) III tindakan 1,800,000

5) Vacuma) I tindakan 1,450,000 b) II tindakan 1,400,000 c) III tindakan 1,350,000

6) Manual Placentaa) I tindakan 1,450,000 b) II tindakan 1,400,000 c) III tindakan 1,350,000

7) Partus Normala) I tindakan 1,500,000 b) II tindakan 1,250,000 c) III tindakan 1,100,000

8) Partus dengan penyulita) I tindakan 1,750,000 b) II tindakan 1,500,000 c) III tindakan 1,250,000

9) Partus Gemellia) I tindakan 2,000,000 b) II tindakan 1,750,000 c) III tindakan 1,500,000

10) Partus Gemelli dengan Tindakana) I tindakan 2,050,000 b) II tindakan 1,850,000 c) III tindakan 1,650,000

11) Anestesi Tindakan Obgyn tindakan 500,000

g. TINDAKAN DOKTER UMUM1) Pasang ETT/Intubasi

VISITE / KONSULTASI RUANGAN RAWAT INAP

a) I tindakan 75,000 b) II tindakan 55,000 c) III tindakan 45,000

2) CPR dan Intubasi dewasa dan intubasi anaka) I tindakan 225,000 b) II tindakan 200,000 c) III tindakan 175,000

3) Pemeriksaan ECGa) I tindakan 80,000 b) II tindakan 60,000 c) III tindakan 45,000

h. TINDAKAN BIDAN 1) Partus

a) I tindakan 500,000 b) II tindakan 300,000 c) III tindakan 250,000

2) Partus dengan penyulita) I tindakan 750,000 b) II tindakan 500,000 c) III tindakan 300,000

3) Digital Explorasia) I tindakan 80,000 b) II tindakan 70,000 c) III tindakan 60,000

4) Partus Gamelli tindakan 950,000 5) Manual Plasenta tindakan 425,000 6) Hecting Ruptur Vagina

a) I tindakan 400,000 b) II tindakan 375,000 c) III tindakan 350,000

7) Asistensi Dokter Spesialisa) I tindakan 40,000 b) II tindakan 35,000 c) III tindakan 30,000

d.TINDAKAN DOKTER UMUM1) Pasang ETT/Intubasi

a) I Tindakan 75,000 b) II Tindakan 55,000 c) III Tindakan 45,000

Tindakan 30,000 2) CPR dan Intubasi dewasa dan intubasi anak Tindakan

a) I Tindakan 225,000 b) II Tindakan 200,000 c) III Tindakan 175,000

Tindakan3) Pemeriksaan ECG Tindakan

a) I Tindakan 80,000 b) II 60,000 c) III 45,000

e. TINDAKAN BIDAN 1) Partus parameter

a) I 500,000 b) II parameter 300,000 c) III 250,000

2) Partus dengan penyulit parametera) I 750,000 b) II parameter 500,000 c) III 300,000

3) Digital Explorasi parametera) I 80,000 b) II parameter 70,000 c) III 60,000

4) Partus Gamelli parameter 950,000 5) Manual Plasenta 425,000 6) Hecting Ruptur Vagina parameter

a) I 400,000 b) II 375,000 c) III parameter 350,000

7) Asistensi Dokter Spesialisa) I 40,000 b) II 35,000 c) III 30,000

f. TINDAKAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP1) Asuhan Keperawatan I tindakan 25,000

II tindakan 20,000 III tindakan 15,000

2) Intravena Catheter Pasien Anak I tindakan 20,000 II tindakan 17,500

III tindakan 15,000 3) Intravena Catheter Pasien Dewasa I tindakan 17,500

II tindakan 15,000 III tindakan 12,500

4) Bilas Lambung I tindakan 30,000 II tindakan 27,500 III tindakan 25,000

5) Catheter I tindakan 30,000 II tindakan 27,500 III tindakan 25,000

6) NGT I tindakan 30,000 II tindakan 27,500 III tindakan 25,000

7) Injeksi IM/SC/IV/IC I tindakan 10,000 II tindakan 7,500 III tindakan 5,000

8) Lepas IV Catheter/NGT/Catheter I tindakan 12,500 II tindakan 10,000 III tindakan 7,500

9) Tindakan Resusitasi Perawat I tindakan 42,500 II tindakan 40,000 III tindakan 35,000

g.TINDAKAN DOKTER UMUMRJP tindakan 80,000

h. TINDAKAN KEPERAWATAN FULL CARE

Pasien memerlukan bantuan keperawatan sepenuhnya dan memerlukan waktu perawatan yang lebih lama.a. Membutuhkan 2 orang/lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur ke kereta dorong/kursi roda.b. Membutuhkan latihan pasif.c. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut.d. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandane. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena (infuse/NGT,SONDE,Suction, bilas lambung,Injeksi).f. Dimandikan perawat.g. Dalam keadaan inkontinesia,h. Menggunakan cateter.24 jam post operasi mayor, observasi TTV setiap kurang dari 1 jam.Pasien tidak sadar, keadaan pasien tidak stabil.Gangguan emosional berat, bingung dan dis-orientasi.Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)Perawatan luka bakar, colostomy, WSD, Irigasi kandung kemih.Fraktur dan pasien operasi tulang belakang/leher.Menggunakan alat bantu pernafasan (respirator).

i. TINDAKAN PERAWATAN1) Observasi TTV Orang/Hari 22,500 2) Bilas Lambung Tindakan 25,000 3) Pasang Catheter Tindakan 25,000 4) Pasang NGT Tindakan 25,000 5) Injeksi IM/IV Tindakan 5,000 6) Aff Catheter / NGT Tindakan 7,500 7) Resusitasi Tindakan 37,500 8) Suction Tindakan 50,000 9) Nebulizer Tindakan 50,000

10) Asuhan Keperawatan Tindakan 22,500 11) Infus Anak/Iv Catheter Tindakan 17,500 12) Infus Dewasa / IV Catheter Tindakan 15,000 13) Tindakan Keperawatan Anak Tindakan 30,000 14) Pengambilan Sampel Darah Vena Tindakan 12,000 15) Pengambilan AGD Tindakan 25,000 16) Pasang Spalk Anak Tindakan 15,000 17) Dressing/Ganti Verband Tindakan 25,000 18) Pelayanan Kerohanian

a) Visite KerohanianI orang 20,000 II orang 15,000 III orang 10,000

5 INSTALASI LABORATORIUM

a. Urin Rutin / Urin Lengkap parameter 12,000

b. Reduksi / Benedict parameter 10,000

c. Protein Urine (Bang) parameter 10,000

d. Feces Rutin parameter 12,000

tindakan 125,000

e. Hematologi Lengkap parameter 35,000

f. Hemoglobin parameter 10,000

g. Jumlah Eritosit / Lekosit parameter 10,000

h. Jumlah Trombosit parameter 10,000

i. Hematokrit / PVC / Ht parameter 10,000

j. Laju Endap Darah / LED / BSE parameter 10,000

k. Nilai Absolut MCH / MCV / MCHC parameter 25,000

l. Golongan Darah parameter 12,000

m. Hitung Jenis Lekosit (Differential Count) parameter 12,000

n. Morfologi Apus Tepi (ADT) parameter 75,000

o. Morfologi Apus Sumsum Tulang parameter 50,000

p. Waktu Pembekuan (BT) parameter 10,000

r. Malaria / DDR parameter 15,000

s. Jumlah Eosinofil parameter 10,000

t. Sel LE parameter

u. Retraksi Bekuan parameter 10,000

v.Hitung Retikulosit parameter 15,000

w. Widal parameter 25,000

x. Direct Preparat / Preparat Langsung parameter 15,000

y. Preparat Gram parameter 15,000

z. Preparat BTA per 1 (satu) kali pemeriksaan parameter 8,000

aa. ICT TB parameter 120,000

bb. HBsAG parameter 35,000

cc. IgG/Ig M parameter 120,000

dd. Cholestrol Total parameter 15,000 Cholesterol Total Rapid (Cair) parameter 20,000

ee. Cholestrol HDL parameter 15,000

ff. Cholestrol LDL parameter 15,000

gg. Trigliserida parameter 18,000 Trigliserida Rapid (Cair) 30,000

hh.Glukosa Darah (Cair) parameter 15,000

ii.Glukosa Darah (Stik) parameter 12,000

jj. parameter 15,000

kk. parameter 15,000

ll. Bilirubin Total / Direct / Indirect parameter 12,000

mm. Ureum parameter 14,000

nn. Kreatinin parameter 14,000

oo. Asam Urat (cair) parameter 15,000 Asam Urat (stik) 15,000

pp. Tes Kehamilan / PP Tes parameter 12,000

qq. Analisa Sperma parameter 35,000

rr. Tes Narkoba (3 Parameter) parameter 125,000

SGOT

SGPT

ss. Protein Total parameter 15,000

uu. Alkali Fosfatase parameter 17,000

vv. Gamma GT parameter 17,000

ww. Beazidine Test (Darah Samar) parameter 17,000

xx. OGTT (Oral Glukosa Tolerace Total) parameter 75,000

yy. Anti HAV parameter 125,000

zz. Anti HCV parameter 125,000

aaa. CK-MB parameter 75,000

bbb LDH parameter 40,000

ccc Troponin T parameter 175,000

ddd Analisa Gas Darah (AGD) parameter 175,000

eee IgM Anti Salmonella parameter 125,000

fff. Rheumatoid Factor parameter 30,000

ggg. CRV parameter 35,000

hhh. ASO parameter 35,000

iii. Hb Elektroporesa parameter 350,000

jjj. parameter 60,000

MEDICAL CHECK UP

a. Paket DasarPemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000

b. Paket Standar- Pemeriksaan Fisik Dokter Umum orang 20,000 - Pemeriksaan Penunjang :1) Laboratorium :

a) Haemoglobin tindakan 10,000 b) Leucocyt tindakan 10,000 c) LED tindakan 10,000 d) Hitung Jenis tindakan 10,000 e) Kreatinin tindakan 14,000 f) SGOT tindakan 17,000 g) SGPT tindakan 17,000 h) Urine Rutin tindakan 11,000

2) EKG tindakan 45,000 3) Thorax Foto tindakan 65,000 4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000 5) Adm tindakan 10,000

orang 220,000

c. Paket Lengkap- Pemeriksaan Fisik Dokter Umum tindakan 20,000 - Pemeriksaan Penunjang :

1) Laboratorium :a) Haemoglobin tindakan 10,000 b) Leucocyt tindakan 10,000 c) LED tindakan 10,000 d) Hitung Jenis tindakan 10,000 e) Ureum tindakan 14,000 f) Kreatinin tindakan 14,000 g) SGOT tindakan 17,000 h) SGPT tindakan 17,000 i) HBSAg tindakan 90,000 j) Gula Darah (Stik) tindakan 16,000 k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000 l) Trigliserida tindakan 20,000

m) Asam Urat tindakan 16,000 n) Urine Rutin tindakan 11,000

2) EKG tindakan 45,000 3) Thorax Foto tindakan 65,000 4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000

CK-NAC

Total Biaya Paket MCU Standar

5) Adm orang 10,000 orang 429,000

d. Paket Eksekutif A untuk Pria 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000 3) Dokter Gigi orang 20,000 5) Laboratorium :

a) Haemoglobin tindakan 10,000 b) Leucocyt tindakan 10,000 c) LED tindakan 10,000 d) Hitung Jenis tindakan 10,000 e) Ureum tindakan 14,000 f) Kreatinin tindakan 14,000 g) SGOT tindakan 17,000 h) SGPT tindakan 17,000

i) HBSAg tindakan 90,000

j) Glukosa Puasa tindakan 16,000 k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000 l) Kolesterol Total tindakan 14,000

m) HDL tindakan 17,000 n) LDL tindakan 17,000 o) Trigliserida tindakan 20,000 p) Asam Urat tindakan 16,000 q) Urine Rutin tindakan 11,000 r) Pemeriksaan Hematologi Analyser tindakan 35,000 s) Widal tindakan 25,000

6) EKG tindakan 45,000 7) Thorax Foto tindakan 65,000 8) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000 9) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000

10) Administrasi orang 10,000 orang 435,000

e. Paket Eksekutif A untuk Wanita 1) Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000 3) Dokter Gigi orang 20,000 5) Laboratorium :

a) Haemoglobin tindakan 10,000 b) Leucocyt tindakan 10,000 c) LED tindakan 10,000 d) Hitung Jenis tindakan 10,000 e) Ureum tindakan 14,000 f) Kreatinin tindakan 14,000 g) SGOT tindakan 17,000 h) SGPT tindakan 17,000

i) HBSAg tindakan 90,000

j) Glukosa Puasa tindakan 14,000 k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000 l) Kolesterol Total tindakan 16,000

m) HDL tindakan 17,000 n) LDL tindakan 17,000 o) Trigliserida tindakan 20,000 p) Asam Urat tindakan 16,000 q) Urine Rutin tindakan 11,000

6) EKG tindakan 45,000 7) Thorax Foto tindakan 65,000 8) USG Abdomen Upper Lower tindakan 65,000 9) Pemeriksaan Fisik Kebidanan tindakan 50,000

10) Pap Smear tindakan 125,000 11) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000 12) Administrasi orang 10,000

orang 767,000

f. Paket Eksekutif B- Pemeriksaan Fisik Dokter Spesialis Penyakit Dalam orang 50,000 - Pemeriksaan Penunjang :

1) Laboratorium :a) Haemoglobin tindakan 10,000 b) Leucocyt tindakan 10,000 c) LED tindakan 10,000 d) Hitung Jenis tindakan 10,000 e) Ureum tindakan 14,000 f) Kreatinin tindakan 14,000 g) SGOT tindakan 17,000 h) SGPT tindakan 17,000

i) HBSAg tindakan 90,000

j) Glukosa Puasa tindakan 14,000 k) Glukosa 2 Jam PP tindakan 14,000 l) Kolesterol Total tindakan 16,000

m) HDL tindakan 17,000 n) LDL tindakan 17,000

Total Biaya Paket MCU Lengkap

Total Biaya Paket MCU Eksekutif Pria

Total Biaya Paket MCU Eksekutif Wanita

o) Trigliserida tindakan 20,000 p) Asam Urat tindakan 16,000 q) Urine Rutin tindakan 11,000

2) EKG tindakan 45,000 3) Thorax Foto tindakan 65,000 4) Pemeriksaan Akhir tindakan 20,000 5) Administrasi orang 10,000

orang 507,000

g. Paket Pilihan- Pemeriksaan Fisik Dokter Umum- Pemeriksaan Penunjang : Sesuai kebutuhan orang 20,000

6 INSTALASI RADIOLOGI

a. Thorax AP/PA tindakan 75,000

b. Thorax AP/PA + Lateral tindakan 120,000

c. Top Lordotic tindakan 65,000

d. Abdomen/BNO tindakan 65,000

e. Abdomen 2 posisi tindakan 120,000

f. Abdomen 3 posisi tindakan 150,000

g. Pelvis tindakan 65,000

h. Extremitas :1) Besar --- AP/lateral (humerus/femur/radius/ulna/ tindakan 70,000

tibia/fibula)2) Kecil --- AP / lateral (manus/tlg manus/pedis/ tlg pedis) tindakan 65,000 3) Persendian --- AP / lateral 1 Film 2 Foto tindakan 65,000

2 film 4 Foto (dengan pembanding) tindakan 120,000

i. Schedel1) AP / lateral tindakan 110,000 2) SPN 1 posisi tindakan 65,000 3) SPN 2 posisi Caldwell (Waters + Caldwell) tindakan 120,000 4) Mandibula Ap/lateral tindakan 80,000 5) Maxilla Ap/lateral tindakan 80,000 6) TMJ 4 Film (4 posisi) tindakan 185,000 7) Mastoid 2 Film (2 Posisi) tindakan 90,000 8) Mastoid 4 Film (4 posisi) tindakan 200,000 9) Sella tursica tindakan 65,000

10) Nasal tindakan 65,000 11) Orbita (Rheese) tindakan 65,000

j. Columna vertebralis1) Cervical AP/lateral tindakan 100,000 2) Cervical AP/lateral + oblik (1 posisi) tindakan 125,000 3) Cervical AP/lateral + oblik (2 posisi) tindakan 145,000 4) Thoracal AP/lateral (1 posisi) tindakan 100,000 5) Thoracal AP/lateral (2 posisi) tindakan 110,000 6) Thoracolumbal AP/lateral tindakan 100,000 7) Lumbosacral AP/lateral tindakan 100,000 8) Sacrum AP/lateral tindakan 100,000

k. Soft tissue leher tindakan 65,000

l. Gigi tindakan 70,000

m. BNO/IVP tindakan 620,000

n. BNO/IVP/Uretro cystografi APG/RPG tindakan 620,000

o. Barium Meal tindakan 325,000

p. Colon in loop tindakan 470,000

q. Esofagogram tindakan 350,000

r. Follow through tindakan 400,000

s. Sialografi tindakan 210,000

t. Cor Analisa tindakan 210,000

u. Hystero Salphingo Graphy (HSG) tindakan 470,000

Total Paket Eksekutif B

v. Ultra Sono Graphy (USG)1) Ginjal + Kandung kemih tindakan 175,000 2) Hepatobiller + lien + Pankreas tindakan 175,000 3) Para aorta tindakan 175,000 4) Abdomen atas Hepar + lien + pancreas + aorta tindakan 175,000 5) Abdomen bawah Appendix tindakan 175,000 6) Prostat tindakan 175,000 7) Tiroid tindakan 175,000 8) Paru tindakan 175,000 9) Kandungan tindakan 175,000

7RAWAT JALAN1) Konsultasi Farmasi Klinik orang 10,000 RAWAT INAP2) Konsultasi Farmasi oleh Apoteker I orang 20,000

II orang 15,000 III orang 10,000

8 PELAYANAN INSTALASI GIZIRAWAT JALAN

1) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis orang 20,000 2) Gizi Home Care orang 75,000

RAWAT INAP1) Konsultasi Gizi oleh Nutrisionis I orang 20,000

II orang 15,000 III orang 10,000

9 INSTALASI BEDAH SENTRAL (KAMAR OPERASI)a. PASIEN TERENCANA

1) ASA 1, 2 & PASIEN DEWASAa) Operasi Kecil

I II III

b) Operasi Sedang I II III

c) Operasi Besar I II III

d) Operasi Khusus I II III

e) Operasi Canggih I II III

f) MOW pada saat operasi seksiog) WSD

2) ASA 3 dst & PASIEN ANAKa) Operasi Kecil

Kelas Perawatan I II III

b) Operasi Sedang I II III

c) Operasi Besar I II III

d) Operasi Khusus I II III

e) Operasi Canggih I II III

b. PASIEN CYTO1) ASA 1,2 & PASIEN DEWASA CYTO

a) Operasi Kecil I II III

PELAYANAN INSTALASI FARMASI

Tarif belum diajukkan dikarenakan pelayanan akan dilaksanakan tahun 2018

b) Operasi Sedang I II III

c) Operasi Besar I II III

d) Operasi Khusus I II III

e) Operasi Canggih I II III

f) MOW pada saat operasi seksio2) ASA 3 dst & PASIEN ANAK CYTO

a) Operasi Kecil I II III

b) Operasi Sedang I II III

c) Operasi Besar I II III

d) Operasi Khusus I II III

e) Operasi Canggih I II III

c. Pemasangan CVPd. ONE DAY SURGERY

1) NARKOSE UMUM ( 1 MASA TUMOR )2) NARKOSE UMUM (LEBIH DARI 1 MASA TUMOR)3) LOKAL ANESTHESI4) Catarac dengan Lokal Anesthesi

e. LAPARASCOPY1) Biopsi2) Appendictomy3) Hernioraphy4) Cholecytstectomy5) Perforasi Gaster6) MOW7) Kista Ovarium8) Mioma Uteri

10 INTENSIVE CARE UNIT (ICU)a. SEWA RUANGAN DAN ADMINISTRASI

1) ICU2) Catatan Medik

b. KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN1) Konsul Dokter Sub Spesialis2) Dokter Spesialis3) Dokter Umum

c. TINDAKAN DOKTER SPESIALIS1) Intubasi + Ventilator2) Pasang CVP + Rehidasi Cairan3)4) Weaning + Ekstubasi5) Intubasi6) Injeksi Trombolitik7) Peri Cardiosentesis8) Tracheotomy9) C V V H

10) Venasectie11) Pasang ETT / Ekstubasi (Dokter Spesialis)12) RJP13) Cardioversi14) Venocart15) Punctio Pleura

d. TINDAKAN DOKTER UMUM

WSD

RJP

e. TINDAKAN PERAWAT KHUSUS1) Intubasi oleh perawat umum2) Intubasi oleh perawat anastesi3) Maintenance Ventilator4) Maintenance CVP dan Rehidrasi cairan5) Nebulizer (Atrofen+Berofec+Nacl)6) Nebulizer tanpa materi7) Suction8) Ekstubasi oleh perawat umum / Anaesthesi9) EKG

10) RJP11) Aff CVV12) Pengambilan Simple ABD

11 PELAYANAN INSTALASI FORENSIK (PERAWATAN JENAZAH)a. Pemulasaraan orang 200,000 b. Pengawetan Formalin orang 425,000 c. Penguburan orang 400,000 e. Otopsi orang 600,000 f. Sewa Freezer hari 200,000 g. Peti Mati satuan 2,000,000

12a) Transportasi Ambulance

Dalam Kota paket 100,000 Luar Kota per KM 10,000

b) Mobil JenazahDalam kota paket 150,000 Luar kota per KM 10,000

HOME CAREa. Transportasi Home Care kunjungan 25,000 b. Visit dokter orang 100,000 c. Pelayanan Home Care oleh Perawat orang 75,000

PELAYANAN AMBULANCE