Usulan Ijin Rs

SEKSI SARANA & ALKES

C E K L I S T R U M A H S A K I T

No

U R A I A N ADA TIDAKADA

1.Surat permohonan izin penyelenggaraan dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ( bermaterai Rp.6.000,- )ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya

2. Foto copy akte notaris pendidikan PT atau Yayasan berbadan Hukum hanya bergerak dibidang perumah sakitan.

3. Foto copy sertifikat tanah

4. Foto copy izin mendirikan bangunan ( I M B ).

5. Foto copy izin gangguan ( HO ).

6.Foto copy ukl / upl untuk rumah sakit klas c dan

Foto copy AMDAL untuk Rumah Sakit klas A dan B

7.Profil rumah sakit (terbaru) dilengkapi data sarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir.

8. Surat kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila rumah sakit tidak mempunyai incinerator.

9. Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur rumah sakit).

10.

Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp.6000,-

11.

Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) direktur rumah sakit.

12.

Surat pernyataan direktur rumah sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai rp.6000,-

13.

Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan rumah sakit.

14.

Struktur organisasi

15.

Daftar peralatan medis, penunjang medis dan kalibrasi alat rumah sakit.

16.

Daftar isian rumah sakit dan analisa rumah sakit.

17.

Daftar tarif rumah sakit dan pelayanan rumah sakit.

18.

Daftar tenaga dokter ( ijazah, STR, SIP, Surat lolos butuh, Surat pengangkatan untuk dokter tetap dan ikatan kerja sama untuk dokter paruh waktu )

19.

Foto copy ijasah ketenagaan paramedis ( Ijazah, Surat Izin Praktek / kerja )

20.

Denah ruangan rumah sakit, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih dan limbah.

21.

Foto copy hasil pemeriksaan air bersih, udara, limbah cair, dll.

22.

Fotocopy surat izin penyelenggaraan rumah sakit (yang lama) bila daftar ulang atau memperpanjang izin.

23.

Foto copy akreditasi rumah sakit.

24.

Foto copy penetapan kelas rumah sakit dari kementrian kesehatan RI.

25.

Rekomendasi dari PERSI.

26.

Foto copy surat keputusan pengangkatan komite medik rumah sakit sesuai Permenkes 755/menkes/Per/IV/2011

27.

Dokument hospital by laws dan medical staf by laws/ SOP pelayanan.

1

1


KOP PT/ YAYASAN

Surabaya, .........................................

Nomor : ....................................Lampiran : .................................... Perihal : ....................................

.Kepada Yth. Kepala Dinas KesehatanKota SurabayaJL. Jemur sari No.197 DiS U R A B A Y A

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin penyelenggaraan RS.................................................................Dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohona. Nama Pemohon

: .................................................................b. Alamat : ..........................................................

.......c. Nomer Telepon

: .................................................................2. Perusahaan / Badan Hukum yang diajukan :a. Nama Rumah Sakit

: .................................................................b. Alamat : .................................................................c. No. Akte Notaris

: .................................................................d. Telepon / Fax

: .................................................................e. Kelurahan / Kecamatan

: .................................................................f. Kota : ................................................

.................

Kami sampaikan pula data yang diperlukan untuk prosespemeriksaan.

Demikian dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Direktur PT/ Yayasan, ....................................

Materai Rp,6000,-

.....................................

2

2


KOP PT/ YAYASAN

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Pemilik Rumah Sakit: .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami yayasan / Badan Hukum

” ................................................................” untuk dan atas nama RS

” ............................................................................... bersedia dan sanggup

mentaati peraturan perundangan Republik Indonesia yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya........................................

Mengetahui, Yang membuat pernyataanDirektur PT/ Yayasan,

Materai Rp,6000,-

........................................... ...........................................

3

3


KOP PT/ YAYASAN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Tempat \ tgl Lahir: .......................................................................................

Pendidikan : .......................................................................................

Tahun lulus: .......................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Direktur pada Rumah Sakit sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Dimulai sejak Rumah Sakit tersebut melaksanakan kegiatannya.

Terlampir kami sampaikan :1. fotocopy ijazah kesarjanaan / brevet keahlian.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya , Yang membuat pernyataan

Materai Rp,6000,-

...........................................

4

4



Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Tempat \ tgl Lahir: .......................................................................................

Pendidikan : .......................................................................................

Tahun lulus: .......................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Direktur pada Rumah Sakit

Sebagai Berikut :

Nama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Dan bekerja penuh pada Rumah Sakit tanpa terikat dengan institusi lain.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Surabaya , .....................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp,6000,-

...........................................

5

5


DAFTAR ISIAN UNTUK IJIN MENDIRIKANRUMAH SAKIT

A. UMUM I FISIK1. LOKASI

1.1. Di bagian mana dari kota / daerah rumah sakit ini terletak ? ……………...1.2. Apakah ada rumah sakit lain yang telah ada di dalam kota / daerah

Tersebut ? ……………………………….

NO. Nama Rumah Sakit Milik Jumlah TT Jarak dari RS ini Ket......................Km......................Km......................Km......................Km

1.3. Dapat dicapai dengan kendaraan apakah rumah sakit ini ? ………………..1.4. Lampirkan peta dengan skala, dan berilah tanda dimana rumah sakit ini

terletak serta letak rumah sakit lainnya dengan namanya !1.5. Terletak di daerah apakah rumah sakit ini dalam kota ? …………………..

2. KEADAAN DASAR2.1. Apakah ada gunung, telaga, danau, sungai di dekat rumah sakit ini ?

……………………………………………2.2. Apakah letak rumah sakit ini di daerah banjir / tidak ? ……………………2.3. Apakah terletak di perpanjangan jalur starbaan / landingstrip lapangan

terbang ? ……………………………2.4. Apakah ada industri di sekitarnya, sebutkan macarn industri, pabrik ? …2.5. Bila point 2.4. ini ada, apakah asap yang dikeluarkan, air buangan yang

keluar akan mencemarkan udara, tanah serta air tanah sekitarnya ? ………2.6. Sebutkan apa yang bersebelahan dengan komplek Rumah Sakit ini ? …….2.7. Apakah ada kampong dengan bangunan darurat serta pandat yang berada

di sekitarnya ? ………………………….2.8. Bagaimana keadaan sanitasi di sekelilingnya dan bagaimana kesadaran

Penduduk mengenai sanitasi di daerah ini ? ……………………………….

3. PERHUBUNGAN

6

6


3.1. Bagaimana keadaan jalan ke rumah sakit ini ? …………………………….3.2. Jalan darat / air, dapat dilalui kendaraan ambulance / tidak, kapal motor /

tidak (bila jalan air) ? ………………………………….3.3. Apakah disediakan ambulance ? …………………………………………...3.4. Apakah ada sambungan telepan / radio ke rumah sakit ini ataukah ada cara

Lainnya? ……………………………………

4. BANGUNAN4.1. Berapa kapasitas tempat tidur di rumah sakit ini ? ………………………

4.2. Dari jumlah tersebut, berapakah masing-masing bagian ? ………………...

4.3. Berapakah luas lantai diperhitungkan untuk 1 tempat tidur di kamar pasien ? …………………………..

4.4. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada penyediaan air ?4.5. Harap dilampirkan 2 set bestek termasuk gambar situasi dari rurnah sakit

5. PENYEDIAAN AIR MINUM5.1. Dari surnber manakah diperoleh penyediaan didapatkan ?

………………..5.2. Apakah ada pengaruh dari musim kemarau / hujan pada penyediaan air ?5.3. Pemeriksaan air secara rutin bakteriologis dan kimia dilakukan oleh

Laboratorium mana dan bagaimana hasilnya ? ……………..

6. PENYEOIAAN LlSTRIK6.1. Dari sumber manakah diperoleh penyediaan tenaga listrik ? ……………...6.2. Berapakah KVA yang tersedia ? …………………………………………..6.3. Bagaimanakah cycle dan voltagenya ? …………………………………….6.4. Bagaimanakah keadaan tegangan di tempat tersebut ? ……………………6.5. Apakah penyediaan listrik selama 24 jam ataukah terbatas antara jam

tertentu ? ……………………………………………….Apakah disediakan pembangkit listrik darurat dan disarnbung dengan bagian Bagian manakah ? ……………………………….

No Jenis Kelas / TT Jumlah Tempat Tidur Luas Lantai per TT (m2)1234567891011

Total

7

7


7. PENYEDIAAN GAS7.1. Apakah rumah sakit ini disambung dengan jaringan gas kotapraja,

organisasi lain (ondeneming) ? ……………………………………………7.2. Apakah menggunakan / mempunyai instalasi dalam penyediannya ? …….7.3. Bagian - bagian rumah sakit manakah yang disambung ? …………………7.4. Bagaimanakah kontinuitas penyediannya ? ………………………………..

8. PEMBUANGAN KOTORANApakah system yang digunakan ? …………………………………………Bagaimanakah kebiasaan rakyat di sekitarnya dalam pembuangan kotoran dan

bagaimanakah derajat kesadaran sanitasi mereka ? …………………..Aktivitas pencegahan apakah yang telah diambil untuk daerah sekitarnya ?

……………………………………………

9. PEMBUANGAN SAMPAHApakah diangkat dengan truk / gerobak / dan lain-lain ke tempat lain dan bagaimanakah tempat penampungan di rumah sakit sebelum diangkat keluar dalam tempat terbuka / tertutup ? …………………………………Apakah tersedia tempat pembakaran (incenerator) dengan mesin pembakar atau cara konversional ? ………………………………………

B. PENDIDIKAN1. Pendidikan apakah yang diadakan ? ………………………………………...2. Berapakah kapasitas pendidikan :

Jumlah murid, berapa tiap-tiap tingkat dan berapa yang diharapkan lulus tiap tahun ? ……………………………………………

3. Bilamana mereka telah lulus akan dipekerjakan di mana? ………………….4. Derajat ijasah dari pendidikan tersebut ? ……………………………………5. Lampirkan sumber bestek kompleks pcndidikan dan asrama perawat 2 set ?6. Sebutkan tenaga-tenaga pengajar dan kualitas serta tetap / tidak tetap ? ……

C. TENAGA1. Lampirkan daftar tenaga dari direktur, stat dokter spesialis, dokter umum,

lain-lain tenaga inti (administrator, keuangan, gizi, apoteker, phisikateknik) dll !

2. Jelaskan mana yang pegawai tetap atau tidak tetap. Bilamana tetap, bekerja Pokok di mana dan dari jam berapa tenaga tetap tersebut dapat bekerja di rumah sakit !

3. Berapakah tenaga perawat, bidan serta pendidikan dimana tenaga tersebut lulus ?

4. Sebutkan pembagian jam kerja dari stat tersebut 1,2 dan 4 !

D. ADMINISTRASI / KEUANGAN / STRUKTUR ORGANISASI1. Lampirkan struktur organisasi rumah sakit !2. Organisasi manakah yang bertanggung jawab atas rumah sakit ?3. Dari manakah sumber pembiayanya ?4. Bagaimanakah kontinuitas dari surnber pembiayaan ini ?5. Dari sumber manakah diperoleh bahan-bahan farmasi / obat-obatan ?6. Lampirkan struktur organisasi rumah sakit !7. Bila mana mungkin lampirkan diagram fungsional dari rumah sakit ?

E. PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS8

8


1. Lampirkan daftar peralatan medis dan non medis dari masing-masing bagian!

2. Apakah kemungkinan pemeliharaan / perbaikan dari peralatan medis dilakukan di rumah sakit / di kota ?

3. Dalam hal tersebut no.1 untuk peralatan medis sebutkan negara asal, merek pabrik data teknis dan tahun perbaikan!

F. KETERANGAN LAIN - LAINBila mana ada keterangan lain, selain hal tersebut diatas agar ditambahkan!

NO NAMA UMUR PENDIDIKAN JABATAN

D A F T A R K A R Y A W A N

Surabaya , .....................................

Pimpinan / Pemohon

...........................................

9

9


10

10

Usulan Ijin Rs

Documents

Transcript of Usulan Ijin Rs