MAKALAH LIMFOMA MALIGNA

ELIGIUS TEBAI

F4

Univrsitas Krida wacana

Eligius_tebai@yahoo.com

A. Definisi

Limfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup sistem limfatik

dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainan umum yaitu

pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali, dan kelainan sumsum tulang.

Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodal yaitu di luar sistem limfatik dan imunitas antara

lain pada traktus digestivus, paru, kulit, dan organ lain. Dalam garis besar, limfoma dibagi

dalam 4 bagian, diantaranya limfoma Hodgkin (LH), limfoma non-hodgkin (LNH),

histiositosis X, Mycosis Fungoides. Dalam praktek, yang dimaksud limfoma adalah LH dan

LNH, sedangkan histiositosis X dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.

Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam

kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau

akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan pra-sel dan derivatnya).

B. Pembahasan

Anamnesis

Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,

aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan

demam, sering berkeringat, nyeri, gatal-gatal.

Pemeriksaan fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler – aksila

dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan

untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu

diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan

kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari

meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT.

1

Sitologi biopsi aspirasi

Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis

pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi

hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas

sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta

pleomorfik dan adanya sel Reed-Sternberg. Apabila sel Reed-Sternberg sulit ditemukan

adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan

sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin.

Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang

sensitif dalam membedakan Limfoma non-Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma non-

Hodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan

sebagai diagnosis definitif.

Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun

Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk

menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di

beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai

dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.

Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe

histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-

Hodgkin.

. Radiologi

a. Foto thoraks

b. Limfangiografi

c. USG

d. CT scan

. Laparotomi rongga abdome

Sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan

mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.

Diagnosis

Dapat bersifat indolen(low grade), hingga progresif(high grade). Pada LNH indolen,

gejalanya dapat berupa: pembesaran KGB, tidak nyeri, dapat terlokalisir atau meluas, dan

bisa melibatkan sum-sum tulang. Pada LNH progresif, terdapat pembesaran KGB baik intra

maupun extranodal, menimbulkan gejala "konstitusional" berupa : penurunan berat badan,

2

febris, dan keringat malam, serta pada limfoma burkitt, dapat menyebabkan rasa penuh di

perut.

Stadium limfoma maligna

Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan

II  sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara

stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.

1.Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu

kelenjar getah bening.

2.Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar

getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau

perut.

3.Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok

kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.

4.Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening

setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau

otak

Stadium ini dapat di bagi A atau B berdasarkan ada tidaknya gejala konstitusional

berupa penurunan berat badan, febris, dan keringat malam.

A = tanpa gejala konstitusional

B = dengan gejala konstitsional  

Staging ini penting untuk penatalaksanaan,  dimana untuk stadium Ia, Ib, maupun IIa,

diberikan radioterapi, sementara untuk stadium IIb hingga stadium IV, diberikan kemoterapi.

Untuk kemoterapi, regimen yg biasa digunakan adalah:

1. Untuk Low grade NHL

- regimen CVP (cyclophospamide, vincristin, dan prednison)

- Fludarabin

- Rituximab

2. Untuk High grade NHL

- Regimen CHOP (cyclophospamide, Doxorubicyn, vincristin, dan prednison)

- Regimen CHOP + Rituximab

- transplantasi sum-sum tulang. 

Prognosis buruk dapat terjadi pada:

- usia > 60 tahun

- stadium III/IV

3

- kadar LDH (laktat dehidrognease) meningkat

- performance statusnya buruk (karnoffsky)

Pada low grade NHL,biasanya bisa bertahan hingga 6-8 thn, tetapi pada high grade, sangat

tergantung dari reaksinya terhadap kemoterapi.

Diagnosis banding

Limfoma Hodgkin

Terbagi atas 4 jenis, yaitu: 

1. Nodular Sclerosing limfosit

2. mixed cellularity

3. rich limphocyte

4. limphocyte depletio

Jenis Gambaran Mikroskopik Kejadian Perjalanan Penyakit

Limfosit Predominan

Sel Reed-Stenberg sangat sedikit tapi ada banyak limfosit

3% dari kasus Lambat

Sklerosis Noduler

Sejumlah kecil sel Reed-Stenberg & campuran sel darah putih lainnya; daerah jaringan ikat fibrosa

67% dari kasus Sedang

Selularitas Campuran

Sel Reed-Stenberg dalam jumlah yang sedang & campuran sel darah putih lainnya

25% dari kasus Agak cepat

Deplesi Limfosit

Banyak sel Reed-Stenberg & sedikit limfosit jaringan ikat fibrosa yang berlebihan

5% dari kasus Cepat

LH lebih bersifat lokal, berekspansi dekat, cenderung intra nodal, hanya di

mediastinum, dan jarang metastasis ke sumsum tulang. ia juga dapat terjadi metastasis

melalui darah. Jika dibandingkan dengan NHL, NHL lebih bersifat tidak lokal, expansi jauh,

cenderung extranodal, berada di abdomen, dan sering metastasis ke sum-sum tulang. Secara

staging, dan pengobatan, sama saja dengan NHL.

Limfadenitis akut

Limfadenitis ini bentuknya terbatas pada sekelompok kelenjar getah bening

yang mendrainase suatu fokus infeksi, atau mungkin generalisata apabila terrjadi

infeksi bakteri atau virus sistemik. Secara histologis, tampak pusat germinativum

besar yang memperlihatkan banyak gambaran mitotik. Apabila keadaan ini

disebabkan oleh organisme piogenik, disekitar folikel dan di dalam sinus limfoid

4

ditemukan infiltrat neutrofilik. Pada infeksi yang parah, pusat germinativum

mengalami nekrosis sehingga terbentuk abses. Apabila infeksi terkendali, kelenjar

getah bening akan kembali tampak normal atau terjadi pembentukan jaringan parut

apabila dekstruktif.

Limfadenitis kronik

Menimbulkan tiga pola, bergantung pada agen penyebabnya: hiperplasia

folikel, hiperplasia limfoid parakorteks, atau histiositosis sinus. Hiperplasia folikel

berkaitan dengan infeksi atau proses proses peradangan yang mengaktifkan sel B. Sel

B dalam berbagai tahap diferensiasi berkumpul di dalam pusat germinativum besar

yang bulat atau oblong (folikel sekunder). Hiperplasia limfoid parakorteks ditandai

dengan perubahan reaktif di dalam regio sel T kelenjar getah bening. Sel T

parafolikel mengalami proliferasi dan transformasi menjadi imunoblas yang mungkin

menyebabkan lenyapnya folikel germinativum.

Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak

diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada

limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin

pada kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus

HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh

virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder

(seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang

dan jaringan lain.

Epidemiologi

Di negara maju, limfoma relatif jarang, yaitu kira-kira 2% dari jumlah kanker yang

ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor ini merupakan

terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara, dan kulit.

Patofisiologi

Perubahan sel limosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibatadanya mutasi

gen pada salah satu sel dari kelompok sel lmfosit tua yang tengah berada dalam proses

transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsana imunogen). Beberapa

perubahan yang terjadi pada limfosit tuaantara lain :

1. ukuran makin besar

2. kromatin inti menjadi lebih “halus”

3. nukleoli terlihat

5

4. proyein permukaan sel mengalmi perubahan (reseptornya)

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ

tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar

getah bening (ekstra nodal). Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang

kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi

dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat

segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem

limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa

dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.

Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama

beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari

atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel

limfoma.

Gejala klinis

1. Pembengkakan kelenjar getah bening

Pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini

tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin,

dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus

atau pada organ-organ parenkim.

2. Demam tipe pel Ebstein

3. Gatal-gatal

4. Keringat malam

5. Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya.

6. Nafsu makan menurun.

7. Daya kerja menurun

8. Terkadang disertai sesak nafas

9. Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%)

10. Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat,

sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat

bermetastasis ke tempat yang jauh.

Terapi

Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit

dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting

dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir

6

ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor

yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada

penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi

splenektomi bila ada indikasi.

1. Radiasi

a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal

b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi

c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation

d. Untuk stadium IV secara total body irradiation

2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV

Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi.

Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi.

COP (Untuk limfoma non Hodgkin)

C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I

O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off

Komplikasi

Komplikasi yang dialami pasien dengan limfoma maligna dihubungkan dengan

penanganan dan berulangnya penyakit. Efek-efek umum yang merugikan berkaitan dengan

kemoterapi meliputi : alopesia, mual, muntah, supresi sumsum tulang, stomatitis dan

gangguan gastrointestinal. Infeksi adalah komplikasi potensial yang paling serius yang

mungkin dapat menyebabkan syok sepsis. Efek jangka panjang dari kemoterapi meliputi

kemandulan, kardiotoksik, dan fibrosis pulmonal.

Efek samping terapi radiasi dihubungkan dengan area yang diobati. Bila pengobatan

pada nodus limfa servikal atau tenggorok maka akan terjadi hal-hal sebagai berikut : mulut

kering, disfagia, mual, muntah, rambut rontok, dan penurunan produksi saliva.

Bila dilakukan pengobatan pada nodus limfa abdomen, efek yang mungkin terjadi

adalah muntah, diare, keletihan, dan anoreksia.

Prognosis

LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik: Indolent Lymphoma dan Agresif

Lymphoma. LNH memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi

biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler

atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih

dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih

7

tinggi pada pasien dengan gambaran histologik “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun

Agresif. Derajat keganasan rendah: tidak dapat sembuh namun dapat hidup lama. Derajat

keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan. Derajat keganasan tinggi: dapat

disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati.

Daftar Pustaka

1. Sudoyono dkk.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC

2. Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-Hodgkin. Jakarta :

Dexa Media, 2004; 143-146.

3. Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. EGC, Jakarta.

4. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The chemotherapy of lymphoblastic lymphoma.

Blood 1981; 57:186-8.

5. Mansjoer A, Triyanti, Savitri R, et al. Kapita selekta kedokteran. Jilid I. Edisi ketiga.

Jakarta:Media Aesculapius

8