URETEROLITIASIS

2.1 Definisi

Ureterolitiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya

adalah batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke ureter. Terdapat

tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang

turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka,

dan muara ureter di dinding buli.

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar

bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih, kemudian berupa nidus

menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil

menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin

asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik.

Komposisi batu ureter sama dengan komposisi batu saluran kencing pada umumnya

yaitu sebagian besar terdiri dari garam kalsium, seperti kalsium oksalat monohidrat dan

kalsium oksalat dihidrat. Sedang sebagian kecil terdiri dari batu asam urat, batu struvit

dan batu sistin.

2.2 Anatomi

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin

dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan

diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal

menuju kandung kemih. Terletak retroperitoneal, sebagian terletak pada Cav. Abdomini,

Pars Abdominis, seebaagian lagi pada cavum Pelvis (Pars Pelvica). Bermuara dalam

vesica urinaria dengan jarak 5 cm satu sama lain, bermuara pada vesica urin pada Ostium

Ureteris. Ureter menyempit pada tiga tempat ; Peralihan pelvis renalis jadi ureter, ketika

menyilang A.Iliaca communis, ketika bermuara ke dalam vesica urinaris.

Ureter di perdarahi oleh ; A. renalis, aorta abdominalis, arteria ovarica ( A. Testicularis ),

A. Iliaca Interna, A. uterina, A. vesicalis. Lalu membentuk anastomosis.

2.3 Insiden

1

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di

negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-

negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju

lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya

pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.

Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di

seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk menderita batu saluran kemih.

2.4. Etiologi

Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan

metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease

(Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor.

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga

kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

a. Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-

partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan

mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat

berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.

b. Teori Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein)

merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

c. Penghambatan kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :

magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu

atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam

saluran kemih.

2.5 Patofisiologi

Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat,

oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu

2

idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di

antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan

kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu

fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria

yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu

asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk

karena pH urin rendah.

Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor

predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis

merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau

sirkulus visiosus.

Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing

mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang berupa nidus

batu.

2.6 Manifestasi Klinis

Gerakan peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan

kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar

hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke

kemaluan. Kadang-kadang nyeri terus-menerus karena peregangan kapsul ginjal.

Biasanya nyeri dimulai didaerah pinggang kemudian menjalar ke arah testis disertai

mual dan muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjadi renjatan.

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat

kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada umumnya dapat

keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan

menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik

berupa hidroureter/hidronefrosis. Terkadang disertai hematuria.

2.7 Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

3

Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan :

1. Foto polos abdomen (BNO), tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio-opak.

Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opak dan paling

sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat non opak

(radio-lusen).

Intravenous Pyelografi (IVP) dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu

non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. IVP merupakan

pemeriksaan terpilih dalam mendiagnosis batu ureter.

2. Ultrasonografi (USG) dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang

menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Adakalanya USG dapat mendeteksi

batu pada ureterovesival junction yang tidak terlihat pada helical CT atau IVP.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI), walaupun bukan merupakan perangkat

diagnostik yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi MRI merupakan

pilihan yang tepat untuk mengetahui batu ureter pada wanita hamil yang tidak

terdiagnosis dengan USG. Penelitian yang melibatkan 40 pasien dengan nyeri regio

flank akut, MRI mempunyai sensitifitas 54-58% dan spesifisitas 100 %.

4. Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya: leukosituria, hematuria, dan

dijumpai kristal-kristal pembentuk batu.

5. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman

pemecah urea.

6. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan

fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan IVP.

7. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya

batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam

darah maupun dalam urine).

2.8 Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut misalnya

distensi usus. Oleh karena itu jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya

yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu,

4

atau apendisitis akut. Selain itu pada wanita perlu juga dipertimbangkan kemungkinan

adneksitis.

Bila terjadi hematuria dipertimbangkan keganasan apalagi jika hematuria terjadi tanpa

nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya

tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.

Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi bila disertai dengan

hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor

ureter, walaupun tumor ini jarang ditemukan.

2.9 Faktor Risiko Penyebab Batu

Predisposisi kejadian batu khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut :

Hiperkalsiuria

Dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan pembentukan batu. Kejadian hematuri

diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi kristal

kecil. Hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk :

a. Hiperkalsiuria Absortif ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen

usus.

b. Hiperkalsiuria Puasa ditandai dengan kelebiah kalsium, berasal dari tulang.

c. Hiperkalsiuria Ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi kalsium di tubulus ginjal.

Hipositraturia

Penurunan ekskresi inhibitor pembentukan Kristal dalam air kemih, khususnya sitrat,

merupakan suatu mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal. Sitrat pada lumen

tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan kompleks yang tidak terdisosiasi.

Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga dianggap

menghambat proses aglomerasi Kristal.

Hiperurikosuria

5

Peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium,

minimal sebagian oleh Kristal asam urat dengan membentuk nidus untuk presipitasi

kalsium oksalat atau presipitasi kalsium fosfat.

Penurunan Jumlah Air Kemih

Disebabkan karena masukan cairan sedikit sehingga dapat menimbulkan

pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih.

Jenis Cairan yang Diminum

Minuman soft drink lebih 1 liter per minggu menyebabkan pengasaman dengan asam

fosfor dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Jus apel dan jus anggur dihubungkan

dengan peningkatan risiko pembentukan batu, sedangkan kopi, the, bir, dan anggur

diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal.

Hiperoksaluria

Kenaikan ekskresi oksalat di atas normal. Ekskresi oksalat air kemih normal di bawah

45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Oksalat air kemih berasal dari metabolisme glisin sebesar

40%, dari asam askorbat sebesar 40%, dari oksalat diet 10%. Kontribusi oksalat dan

diet disebabkan sebagian garam kalsium oksalat tidak larut dalam lumen intestinal.

Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat mengikat bila

kekurangan kalsium pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Hiperoksaluria

dapat disebabkan oleh hiperoksaluria. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat

kekurangan enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari glikoksalat.

2.10 Penatalaksanaan

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter < 5 mm. Seperti disebutkan

sebelumnya, batu ureter < 5 mm bisa keluar spontan. Karena itu dimungkinkan untuk

pilihan terapi konservatif berupa :

1. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

2. α - blocker

3. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain

untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan

6

obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan

pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu

(misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi

terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) telah menjadi metode yang paling

sering digunakan dalam tatalaksana aktif batu ureter. ESWL didasarkan pada prinsip

bahwa gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi ketika melewati area-

area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang kejut yang dibangkitkan di

luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu menggunakan berbagai teknik geometrik.

Gelombang kejut melewati tubuh dan melepaskan energinya saat melewati sebuah batu.

Tujuan dari metode ini adalah untuk memecah batu menjadi partikel-partikel yang cukup

kecil sehingga dapat melewati ureter tanpa menimbulkan nyeri yang berarti.

Ureterorenoskopi (URS)

Penemuan ureteroskopi pada tahun 1980-an telah mengubah secara dramatis

manajemen batu saluran kemih. Ureteroskopi rigid digunakan bersama dengan litotripsi

ultrasonik, litotripsi elektrohidrolik, litotripsi laser dan litotripsi pneumatik agar

memberikan hasil lebih baik. Pengangkatan batu juga dapat dilakukan dengan ekstraksi

keranjang di bawah pengamatan langsung dengan fluoroskopi. Perkembangan dalam

bidang serat optik dan sistem irigasi menghasilkan alat baru yaitu ureteroskop semirigid

yang lebih kecil. (6,9 sampai 8,5 F). Penemuan miniskop semirigid dan ureteroskop

fleksibel membuat kita dapat mencapai ureter atas dan sistem pengumpul intrarenal

secara lebih aman. Namun, keterbatasan dari alat semirigid dan fleksibel ini adalah

sempitnya saluran untuk bekerja. Saat ini, pilihan alat tergantung dari lokasi batu,

komposisi batu dan pengalaman klinikus, serta ketersediaan alat.

Percutaneus Nephrolithotomy (PNL)

Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan pengangkatan batu.

Untuk mencapai akses perkutan, urolog atau radiolog memasang kabel penuntun fleksibel

berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal

lalu turun ke ureter. Jika akses sudah diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran 30 F

dan dimasukkan selongsong, lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan

melalui selongsong. Dengan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara

7

utuh atau setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. PNL memiliki

keuntungan sebagai berikut : (1) Jika batu dapat dilihat, hampir dipastikan batu tersebut

dapat dihancurkan. (2) Dengan alat fleksibel, ureter dapat dilihat secara langsung

sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. (3) Proses cepat, dengan hasil

yang dapat diketahui saat itu juga. Perawatan di rumah sakit biasanya 3 sampai 5 hari,

pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan setelah 1 sampai 2 minggu. Angka

transfusi PNL sekitar 2-6%. Angka perawatan kembali, yaitu angka dimana instrumen

harus dimasukkan kembali untuk mengangkat batu yang tersisa bervariasi dari 10%

sampai 40-50%. Angka bebas batu adalah 75-90%. Komplikasi yang dapat terjadi

meliputi perdarahan, infeksi, dan fistula arteri-vena.

Pembedahan Terbuka

Berbagai variasi operasi spesifik dapat dilakukan untuk mengangkat batu ureter.

Bergantung pada anatomi dan lokasi batu, ureterolitotomi dapat dilakukan melalui insisi

samping, dorsal atau anterior. Saat ini, ureterolitotomi sudah jarang dilakukan, kecuali

pada kasus dimana batu berukuran besar atau pasien memiliki kelainan anatomi ginjal

atau ureter. Perawatan di rumah sakit berkisar antara 2 sampai 7 hari. Disabilitas pasca

operasi berkisar antara 4 sampai 6 minggu.

2.11 Pencegahan

Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat, ammonium, magnesium, semua batu

yang ada dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.Proteus dapat berada

di bagian yang sulit dicapai oleh antibiotik. Karena itu untuk batu struvit mutlak harus

dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Kristalisasi asam urat

sangat tergantung pada pH urin. Bila pH selalu di atas 6,2 maka tidak akan terbentuk

kristal asam urat. Pencegahannya adalah dengan diet dan pada penyakit asam urat yang

tinggi dalam serum dapat diberikan alopurinol.

Kalsium oksalat terdapat pada 75% batu ginjal dan merupakan komposisi yang paling

sering ditemukan pada batu saluran kemih, dalam keadaan normal kalsium oksalat tidak

berada dalam puncak saturasi di air kemih. Faktor utama yang menentukan saturasi

oksalat kalsium adalah kalsium dan oksalat. Oksalat mempunyai potensi jauh lebih

8

besar jika dibanding dengan kalsium sebagai faktor saturasi di air kemih sehingga untuk

menghindari terjadinya kristalisasi kalsium oksalat yang terpenting adalah mencegah

ekskresi oksalat di air kemih. Ekskresi oksalat di air kemih sebagian berasal dari

makanan, tetapi sebagian besar bersumber dari metabolisme endogen. Dari bahan

makanan yang paling banyak mengandung oksalat adalah bayam, teh, kopi dan coklat.

Makanan dengan rendah oksalat merupakan cara yang bermanfaat untk mengurangi

ekskresi okasalat.

9