CHECKLIST BERKAS USULAN PENGANGKATAN PENGAWAS MADRASAH/PAI

BERDASARKAN PMA NOMOR 2 TAHUN 2012

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Berkas yang dilampirkan Ya/Ada Tidak ada

1. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisir

2. Foto copy SKKP terakhir yang telah dilegalisir

3. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir pejabat

berwenang

4. Foto copy sertifikat pendidik yang telah dilegalisir pejabat

berwenang

5. Foto copy PPK yang setiap unsurnya paling rendah bernilai

baik dalam 2 tahun terakhir dan telah dilegalisir

6. Foto copy surat keterangan lulus seleksi akademik calon

Pengawas (dari Kanwil)

7. Foto copy sertifikat Diklat calon Pengawas (dari Balai

Diklat)

8. Usia maksimal 55 tahun

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PENGANGKATAN KEPALA MADRASAHBERDASARKAN PMA NOMOR 29 TAHUN 2014

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Beragama Islam dan berakhlaq mulia2. Memiliki kemampuan baca tulis Al Quran dengan tartil3. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV4. Berusia paling tinggi 56 tahun5. Sehat jasmani dan rokhani berdasarkan surat keterangan

dari dokter pemerintah6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang

dan atau berat sesuai dengan peraturan perundang undangan

7. Memiliki sertifikat pendidik8. Memiliki pengalaman mengajar paling singkat 5 tahun di

madrasah menurut jenis dan jenjang madrasah masing-masing, kecuali di RA memiliki pengalaman mengajar paling singkat 3 tahun di RA

9. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata (III/c)

10. Memiliki nilai prstasi kerja dan nilai kinerja Guru paling rendah baik dalam 2 tahun terakhir

11. Memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Kepala Madrasah yang diterbitkan oleh Kementerian Agama

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USUL PENGANGKATAN GURUBERDASARKAN PERMENPAN DAN RB NOMOR 16 TAHUN 2009

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV2. Memiliki sertifikat pendidik3. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata

Muda (III/a)4. Setiap unsur DP3 / PPK paling rendah bernilai baik dalam 1

tahun terakhir 5. Memiliki nilai kinerja baik yang dinilai dalam masa

program induksi6. Pengangkatan PNS Pusat dalam jabatan fungsional Guru

dilaksanakan sesuai dengan formasi jabatan fungsional Guru yang ditetapkan oleh Menteri yang bertanggung jawab di bidang Pendayagunaan aparatur Negara setelah mendapat pertimbangan Kepala BKNPengangkatan PNS dari jabatan lain ke dalam jabatan fungsional Guru dapat dipertimbangkan dengan syarat tersebut diatas di tambah :

7. Memiliki pengalaman sebagai guru paling singkat 2 tahun8. Usia paling tinggi 50 tahun.

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT

DARI JABATAN FUNGSIONAL GURU KARENA PERMINTAAN SENDIRIBERDASARKAN UU NO 14 TAHUN 2005

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul pemberhentian dengan hormat jabatan fungsional guru dari Kantor Kemenag

2. Surat permohonan pemberhentian dengan hormat jabatan guru dari yang bersangkutan, dengan menyebutkan alasan

3. Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa benar-benar atas permintaan sendiri dan tidak menuntut di kemudian hari atas pemberhentian jabatan tersebut (bermaterai)

4. Surat pernyataan persetujuan pemberhentian dengan hormat jabatan guru dari Satker

5. Surat pernyataan persetujuan pemberhentian dengan hormat jabatan guru dari Kantor Kemenag

6. Foto copy legalisir SK KP terakhir7. Foto copy legalisir SK Jabatan Guru8. Foto copy legalisir SK NIP baru9. DRH Simpeg

10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN MUTASI

ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR SATKER BERDASARKAN PP 9 TAHUN 2003,

SE Sekjen Kemenag No 675A Tahun 2007

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul mutasi dari Kantor Kemenag 2. Surat permohonan dari yang bersangkutan disertai alasan3. Surat persetujuan pelepasan dan penerimaan dari Satker4. Surat persetujuan pelepasan dan penerimaan dari Kantor

Kemenag5. Foto copy legalisir SK KP terakhir6. Foto copy legalisir Sertifikat pendidik (bagi JFT guru)7. Foto copy legalisir Ijasah terakhir 8. Foto copy legalisir NIP baru 9. DRH Simpeg

10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN MUTASI ANTAR PROVINSI

KAB. BURU KE KANKEMAG KOTA MALANGBERDASARKAN PP 9 TAHUN 2003,

SE Sekjen Kemenag No 675A Tahun 2007

Nama : SALAMUN, S.Ag Golongan Ruang : Penata ( III/c )Jabatan : Penyusun Bahan materi penyuluhan pada Kankemenag Kab. Buru Prov.

Maluku Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Pengantar dari Kanwil Kemenag Prov. Maluku ada2. Surat Pernyataan Persetujuan Pelepasan dari Kanwil

Kementerian Agama Prov. Malukuada

3. Surat Pernyataan Persetujuan Pelepasan dari Kankemenag Kab. Buru

ada

4. Surat Pernyataan Persetujuan Menerima dari Kankemenag Kota Malang

ada

5. Surat Pernyataan bahwa biaya pindah ditanggung yang bersangkutan sendiri bermaterai.

Tidak ada

6. SuratPernyataan bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin oleh atasan langsung.

Tidak ada

7. Foto copy legalisir SK KP terakhir ada8. Foto copy legalisir Karpeg Tidak ada9. Foto copy legalisir Konversi NIP baru Tidak ada

10. DRH Tidak ada11. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir/Tahun 2014 Tidak ada12. Foto Copy SK JFU Tidak ada

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PEMBEBASAN SEMENTARA DALAM JABATAN FUNGSIONAL UMUM /JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

KARENA TUGAS BELAJARBERDASARKAN

Peraturan Bersama Mendiknas dan Kepala BKN No : 03/V/PB/2010 dan No 14 Tahun 2010, tgl 6 Mei 2016,

KMA 175 Tahun 2010,SE Menpan RB No 04 Tahun 2013

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat pengantar usul Pembebasan Sementara Dalam Jabatan JFU / JFT karena tugas belajar dari instansi pengusul

2. Surat Keterangan dari Sponsor3. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan

bahwa ybs diterima sebagai mahasiswa4. Surat pernyataan yang menyatakan kesediaan untuk

melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku

5. Foto copy legalisir SK KP terakhir6. Foto copy legalisir Karpeg7. Foto copy legalisir NIP baru 8. DRH 9. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS IZIN PERCERAIAN

BERDASARKAN PP 10 Th 1983 Jo. PP 45 Th 1990SE Kepala BAKN No 08/SE/1983SE Kepala BAKN No 49/SE/1990

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat pengantar usul ijin perceraian dari Kantor Kemenag yang memuat rekomendasi dapat / tidak untuk proses lebih lanjut

2. Surat permohonan ijin perceraian dari PNS yang bersangkutan

3. Berita Acara pembinaan dari atasan4. Berita Acara penasehatan dari BP4 daerah5. Foto copy legalisir Akta Nikah6. Foto copy legalisir SK KP terakhir7. Foto copy legalisir KTP8. Penilaian Prestasi Kerja terakhir9. Berkas pendukung tambahan lain :

- Surat keterangan kepala desa- Surat keterangan polisi - Surat keterangan pengadilan- …………………………………………….- …………………………………………….

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN TASPENBERDASARKAN

PP No 25 Tahun 1981

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul Taspen dari instansi2. Foto copy legalisir SK CPNS 3. Foto copy legalisir SK PNS4. Foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas5. Foto copy legalisir KP 46. Foto copy legalisir daftar gaji7. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KARTU PEGAWAIBERDASARKAN

SK Kepala BAKN No 066/KEP 1974

KB Mendagri dan Kepala BAKN No 217 Th 1974SE Kepala BAKN No 01/SE/1975, tgl 9-1-1975

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul dari Kantor Kemenag2. Foto copy legalisir SK CPNS 3. Foto copy legalisir SK PNS4. Foto copy legalisir STTPL5. Foto copy hasil Uji Kesehatan6. Pas foto ukuran 3x3 sebanyak 2 lembar7. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KARTU ISTRI/SUAMIBERDASARKAN

SE Kepala BAKN No 08/SE/1983, tgl 26 Maret 1983

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul dari Kantor Kemenag2. Foto copy legalisir SK PNS / SK KP 3. Foto copy legalisir Akta Nikah4. Pas foto ukuran 3x3 sebanyak 2 lembar5. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir 6. Foto copy legalisir surat cerai / surat kematian istri / suami

untuk pernikahan yang kedua, dst

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PENSIUN BERDASARKAN PP No 32 Tahun 1979

UU No 5 Tahun 2014

Nama : Golongan Ruang :Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat usul dari Kantor Kemenag2. Foto copy legalisir SK CPNS3. Foto copy legalisir SK KP terakhir4. Foto copy legalisir Gaji Berkala terakhir5. Foto copy legalisir Surat Nikah6. Foto copy legalisir Akte Kelahiran Anak7. Foto copy legalisir Kartu Keluarga8. Pas foto 3x4 sebanyak 6 lembar (PNS)9. DRH (print dari Simpeg)

10. Penilaian Prestasi Kerja tahun terakhir 11. Daftar Susunan Keluarga yang ditandatangani camat12. Surat keterangan kuliah bagi anaknya yang masih kuliah

PENSIUN BUP

13. Form DPCP dan listing dari SAPK

PENSIUN DINI (Atas Permintaan Sendiri)

13. Usia minimal 50 tahun, masa kerja minimal 20 tahun14. Surat permohonan pensiun atas permintaan sendiri dari

yang bersangkutan disertai alasan

PENSIUN JANDA/DUDA

13. Form DPCP dan listing dari SAPK14. Surat kematian15. Surat kejandaan dan kedudaan16. Pas foto 3x4 sebanyak 6 lembar (suami/istri yang ditinggal)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT REGULERBERDASARKAN

Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir2. Daftar penilaian prestasi kerja dalam 2 tahun terakhir 3. Salinan/foto copy sah STTB/ijasah/diplomat bagi yang

memperoleh peningkatan pendidikan4. Salinan/foto copy sah surat tugas belajar/ ijin belajar dan

sebelumnya tidak menduduki jabatan struktural atau JFT5. Surat penugasan dipekerjakan/diperbantukan di luar

instansi induknya bagi yang tidak menduduki jabatan structural atau JFT

6. Foto copy sah Kutipan NIP Baru7. Foto copy sah Karpeg8. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT PILIHAN(Yang menduduki Jabatan Struktural atau JFT)

Berdasarkan Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir2. Salinan/foto copy sah keputusan pengangkatan dalam

jabatan terakhir3. Daftar penilaian prestasi kerja dalam 2 tahun terakhir4. Asli PAK bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional

Tertentu5. Foto copy sah SK Pelantikan, SPMJ, SPP bagi pejabat

struktural baru5. Foto copy sah Kutipan NIP Baru6. Foto copy sah Karpeg7. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN KENAIKAN PANGKAT PILIHAN(Yang memperoleh STTB/Ijasah/Diploma)

Berdasarkan Keputusan Kepala BAKN No 12 Tahun 2002

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Salinan/foto copy sah STTB/Ijasah/Diploma2. Salinan/foto copy sah keputusan dalam pangkat terakhir3. Daftar penilaian prestasi kerja / DP3 dalam 2 tahun

terakhir4. Asli PAK bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional

Tertentu5. Surat Keterangan dari PPK serendah-rendahnya eselon II

tentang Uraian Tugas, kecuali bagi yang menduduki JFT6. Salinan/foto copy sah STL UPKP PI kecuali bagi yang

menduduki JFT7. Foto copy sah Kutipan NIP Baru8. Foto copy sah Karpeg9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN CUTI TAHUNAN /CUTI SAKIT / CUTI BESAR / CUTI MELAHIRKAN

BERDASARKANPP No 32 Tahun 1976

SE Kepala BAKN No 01/SE/1977, Tgl 25-2-1977

Nama : Golongan Ruang :Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat pengantar usul cuti tahunan dari Kantor Kemenag (bagi pejabat Eselon III)

2. Surat permintaan cuti dari yang bersangkutan (format lampiran II SE BAKN)

3. Foto copy SK KP terakhir4. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja terakhir

CUTI SAKIT

5. Surat keterangan sakit / rawat inap

CUTI BESAR

5. Jadwal pemberangkatan Haji

CUTI MELAHIRKAN

5. Hasil Pemeriksaan Lab dari dokter / rumah sakit / klinik

CUTI ALASAN PENTING

5. - Surat keterangan / bukti lain (Ibu, bapak, istri/suami, anak, adik, akak, mertua atau menantu sakit keras) atau meninggal dunia

- Melangsungkan perkawinan yang pertama

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN IJIN BELAJARBERDASARKAN

KMA No 175 Tahun 2010

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil2. Sehat Jasmani dan Rohani (Surket Sehat dari dokter)3. Sudah bekerja minimal 2 tahun sejak pengangkatan PNS4. Penilaian Prestasi Kerja dalam 2 tahun terakhir baik5. Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang/ berat

selama 1 tahun terakhir (Super dari Kepala Kantor)6. Perguruan tinggi tempat belajar bukan model pendidikan

kelas jauh dan kelas sabtu minggu7. Program studi mempunyai relevansi dengan tugas dan

fungsi8. Dilaksanakan diluar jam kerja kantor dan tidak

mengganggu tugas kedinasan9. Foto copy legalisir SK KP dan jabatan terakhir

10. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa

11. Jadwal perkuliahan (asli) dari perguruan tinggi yang bersangkutan

12. Profil perguruan tinggi termasuk alamat lengkap dan radius lokasi perguruan tinggi dari tempat tugas yang bersangkutan

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN TUGAS BELAJARBERDASARKAN

KMA No 175 Tahun 2010

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil2. Sehat Jasmani dan Rohani (Surket Sehat dari dokter)3. Penilaian Prestasi Kerja setiap unsur sekurang-kurangnya

bernilai baik4. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin dalam 1 tahun

terakhir (Super dari Kepala Kantor)5. Batas usia maksimal 10 tahun sebelum BUP6. Surat keterangan dari sponsor7. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan

bahwa ybs dapat diterima sebagai mahasiswa8. Surat pernyataan yang menyatakan kesediaan untuk

melaksanakan tugas belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku

9. Program studi yang ditempuh memiliki relevansi dengan tugas kedinasan

10. Yang bersangkutan masih memiliki masa bakti sekurang-kurangnya 5 tahun setelah masa tugas belajar selesai

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN ASESMEN KOMPETENSI DILINGKUNGAN KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM

No. Berkas Administrasi Ada Tidak ada

1. Foto copy sah SK KP terakhir2. Foto copy sah SK Jabatan terakhir3. Foto copy sah Karpeg4. Foto copy sah Konversi NIP5. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir baik6. Foto copy sah Ijazah terakhir7. Serendah-rendahnya memiliki pangkat 1 tingkat di bawah

jenjang pangkat yang ditentukan, bagi calon Kepala Madrasah Negeri memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata (III/c)

8. Foto copy Tanda Lulus Seleksi Calon Kepala Madrasah, bagi calon Kepala Madrasah Negeri

9. Memiliki sertifikat pendidik, bagi calon Kepala Madrasah Negeri

10. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN ASESMEN KOMPETENSI JABATAN KEPALA MADRASAH NEGERI

No. Persyaratan Ya Tidak

1. Beragama Islam dan berakhlaq mulia

Tidak Dipakai

2. Memiliki kemampuan baca tulis Al Quran dengan tartil3. Memiliki kualifikasi akademik paling rendah S1 atau D.IV4. Berusia paling tinggi 54 tahun5. Sehat jasmani dan rokhani berdasarkan surat keterangan

dari dokter pemerintah6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang

dan atau berat sesuai dengan peraturan perundang undangan

7. Memiliki sertifikat pendidik8. Memiliki pengalaman mengajar paling singkat 5 tahun di

madrasah menurut jenis dan jenjang madrasah masing-masing, kecuali di RA memiliki pengalaman mengajar paling singkat 3 tahun di RA

9. Memiliki pangkat golongan ruang paling rendah Penata (III/c)

10. Memiliki nilai prestasi kerja dan nilai kinerja Guru paling rendah baik dalam 2 tahun terakhir

11. Memiliki Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) Kepala Madrasah yang diterbitkan oleh Kementerian Agama

No. Berkas Administrasi Ada Tidak ada

1. Foto copy sah SK KP terakhir2. Foto copy sah Ijasah minimal S1 / D IV3. Surat keterangan sehat 4. Surat keterangan memiliki kemampuan baca tulis Al quran

dengan tartil (Kepala Kantor)5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin

tingkat sedang / berat (Kepala Kantor)6. Foto copy sah sertifikat pendidik7. Foto copy sah STTPP Kepala Madrasah8. Penilaian Prestasi Kerja 2 tahun terakhir baik9. Tanda Lulus Seleksi Calon Kepala Madrasah

CHECKLIST BERKAS USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU……………………………………………………

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag2. DUPAK sesuai format, yang telah ditandatangi ybs dan

atasan3. Surat pernyataan melaksanakan kegiatan dst4. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir5. Foto copy sah SK CPNS dan SK PNS bagi usul PAK Pertama 6. Foto copy sah SK PAK Lama 7. Foto copy sah Kartu Pegawai8. Foto copy sah Penilaian Prestasi Kerja Tahun terakhir9. Foto copy sah NUPTK (bagi guru)

10. Foto copy sah Sertifikasi pendidik (bagi guru)11. Bukti fisik kegiatan dst

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PENGANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM

BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014 SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag2. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab)3. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku4. Foto copy Ijasah terakhir yang sudah dipergunakan untuk

penyesuaian pangkat5. Foto copy sah SK CPNS 6. Foto copy sah SK PNS7. Foto copy sah SK Pemberhentian dari Jabatan Fungsional

Tertentu (bila diberhentikan dari JFT) 8. Foto copy sah SK Pemberhentian dari Jabatan Struktural

(bila diberhentikan dari Jabatan Struktural)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PERUBAHAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM DENGAN TIDAK MERUBAH KELAS JABATAN

BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014 SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar usul perubahan jabatan fungsional umum dari Kantor Kemenag ( Nota Dinas bagi pegawai Kanwil )

2. Foto copy sah SK JFU terakhir / sebelumnya3. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab), Jabatan yang akan

dipangku4. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku5. Penilaian Kinerja PNS yang diusulkan perubahannya 1 tahun

terakhir6. Foto copy sah SK Mutasi Pegawai

(Bila perubahan jabatan berkaitan dengan mutasi pegawai)7. Foto copy sah Kenaikan Pangkat terakhir

(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)8. Foto copy sah Ijasah terakhir yang dipergunakan untuk

penyesuaian kenaikan pangkat(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)

9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PERUBAHAN JABATAN FUNGSIONAL UMUM DENGAN PERUBAHAN KELAS JABATAN

BERDASARKAN PMA No 48,49,51 Tahun 2014 SE SEKJEN KEMENAG NO : Sj/B.II/2/Kp.07.6/05803/2015

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar usul perubahan jabatan fungsional umum dari Kantor Kemenag ( Nota Dinas bagi pegawai Kanwil )

2. Foto copy sah SK JFU terakhir / sebelumnya3. Uraian Tugas / Analisa Jabatan (Anjab), Jabatan yang akan

dipangku4. Analisa Beban Kerja (ABK) Jabatan yang akan dipangku5. Penilaian Kinerja PNS yang diusulkan perubahannya 1 tahun

terakhir memiliki nilai BAIK SEKALI6. Foto copy sah SK Mutasi Pegawai

(Bila perubahan jabatan berkaitan dengan mutasi pegawai)7. Foto copy sah Kenaikan Pangkat terakhir

(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)8. Foto copy sah Ijasah terakhir yang dipergunakan untuk

penyesuaian kenaikan pangkat(Bila ada perubahan dari SK JFU sebelumnya)

9. DRH (cetak dari Simpeg)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PEMBEBASAN SEMENTARA DARI JFT PRANATA HUMAS

BERDASARKAN PERMENPAN DAN RB No. 6 Tahun 2014

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag yang memuat alasan pembebasan sementara

2. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir3. Foto copy sah SK Penetapan Angka Kredit terakhir4. Foto copy sah SK Jabatan (bila belum pernah KP setelah

diangkat JFT)

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CHECKLIST BERKAS USULAN PENINJAUAN MASA KERJABERDASARKAN PP 11 Tahun 2002

Keputusan Sekjen No. 675A Tahun 2007

Nama :

Golongan Ruang :

Kabupaten / Kota :

No. Persyaratan Ya/Ada Tidak ada

1. Surat Pengantar dari Kantor Kemenag 2. Foto copy sah SK CPNS 3. Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir4. Foto copy sah STTP/Ijasah/Diploma/Akta yang digunakan

pada saat bekerja di instansi pemerintah/ swasta5. Foto copy sah STTP/Ijasah/Diploma/Akta terakhir yang

sudah diakui pada keputusan pangkat terakhir6. Daftar Riwayat Hidup 7. Foto copy sah penilaian prestasi kerja 1 tahun terakhir8. Surat Keterangan dari Instansi yang berwenang bahwa

yang bersangkutan benar-benar wiyata bhakti di instansi pemerintah/ swasta disertai masa melaksanakan tugas

9. Foto copy sah keputusan pengangkatan dan pemberhentian sebagai bukti pengalaman kerja yang diperoleh sebelumnya

Mengetahui, PengelolaAtasan Langsung

………………………………………. ……………………………………….

Catatan Analis/Koordinator Kepegawaian:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..