Update Penatalaksanaan Bedah pada Ulkus DekubitusSofia Diaz, Xiaoyi Li, Lourdes Rodrguez dan Christopher J Salgado

AbstrakUlkus dekubitus tetap menjadi masalah umum dan berulang pada pasien, terutama mereka yang terus berada di tempat tidur. Ulkus dekubitus disebabkan oleh tekanan terus menerus terhadap jaringan, terutama di atas tonjolan tulang, seperti pada trokanterika, ischial, dan sakral, dan diklasifikasikan dari derajat I sampai IV. Banyak bentuk penatalaksanaan telah dijelaskan, dengan pencegahan merupakan hal yang paling penting. Pada derajat I dan II, pendekatan konservatif, non- bedah dapat digunakan, dibandingkan dengan derajat III dan IV yang memerlukan penatalaksanaan operasi. Perawatan pasca- operasi berperan utama dalam menghindari tingginya tingkat kekambuhan. Karena lokasinya, tingkat rekurensi tinggi dan meningkatkan angka kematian, luka akibat tekanan akan terus menjadi tantangan bagi staf medis dan keperawatan, dan pengobatannya memakan biaya. Dalam naskah ini kami meninjau literatur untuk mengekspos teknik non- bedah terakhir dan teknik bedah untuk penatalaksanaan Ulkus Dekubitus.Kata Kunci: Ulkus dekubitus; Osteomielitis; Tensor fasia lata; Perawatan luka; Penatalaksanaan bedah luka akibat tekanan

PendahuluanUlkus akibat tekanan, juga dikenal sebagai ulkus dekubitus atau bed- sore, yang didefinisikan sebagai cedera lokal pada kulit dan/ atau jaringan di bawahnya, biasanya diatas tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan berkombinasi dengan geser dan/ atau gesekan. Dalam Review Cochrane, insidensnya sebesar 7% menjadi 71,6%, dan prevalensinya sebesar 8,8% menjadi 53,2%. Pada kondisi perawatan akut, insidennya berkisar antara 5- 9%, dan mencapai 21% pada kondisi kritis. Levine et al. melaporkan bahwa 2% sampai 28% penghuni panti jompo menderita ulkus dekubitus, dan hampir dua pertiganya terjadi pada orang tua berusia di atas 70 tahun. Ulkus ini juga sering terjadi pada pasien dengan cedera tulang belakang dan yang selalu berada ditempat tidur, insidensnya mencapai 39% pada pasien ini.Luka akibat tekanan dapat terjadi dibagian tubuh mana saja, tetapi sering berada di daerah trokanterika, ischial, tumit, dan sakral. Beberapa sistem klasifikasi telah dijelaskan, seperti yang digambarkan pada tabel 1, tetapi yang diusulkan oleh National Pressure Sore Advisory Panel Consensus Development Conference (USA-NPUAP) adalah yang paling umum digunakan. Konsensus tersebut membagi lesi dari Derajat I sampai IV dan Tidak ada derajat. Luka akibat tekanan, seperti namanya, disebabkan terutama oleh tekanan eksternal terus menerus melebihi tekanan kapiler (33 mmHg), menyebabkan nekrosis iskemik. Faktor- faktor lain yang telah ditemukan berkontribusi pada pembentukan dekubitus geser (penyebab robeknya pembuluh darah), gesekan (merobek epidermis), kelembaban (menyebabkan maserasi kulit), kondisi neurologis, infeksi lokal, edema, dan gizi buruk. Cakmak et al. menemukan bahwa inkontinensia fekal dan inkontinensia urin, merokok, hipoalbuminemia, alkoholisme, dan diabetes mellitus adalah faktor- faktor lain yang berkontribusi untuk menekan perkembangan ulkus.Secara umum, pengobatan ulkus dekubitus dimulai dengan pencegahan (mengoptimalkan status gizi, mencegah/ memberantas infeksi, dan berkurangnya tekanan). Berdasarkan Brem dan Lyder, pendekatan interdisipliner (dokter, perawat, pekerja sosial) menunjukkan lebih hemat biaya. Luka yang disebabkan dengan tekanan diklasifikasikan sebagai derajat I dan II dapat ditangani secara konservatif dengan menggunakan pengobatan ulkus non- bedah yang optimal dan dengan menghilangkan kondisi lokal dan umum yang mengganggu penyembuhan. Namun, jika terdapat derajat III atau IV dibutuhkan penatalaksanaan bedah.

Tabel 1. Perbandingan klasifikasi pada ulkus dekubitusLuka akibat tekanan akan terus menjadi tantangan bagi staf medis dan perawat karena luka tersebut sulit sembuh dan menutup dengan operasi, serta memiliki kecenderungan untuk kambuh dan sangat mahal untuk diobati. Penatalaksanaan luka kronis, biasanya jika berada di sebuah pusat perawatan luka, akan menyebabkan biaya yang samaa dan mungkin tidak pernah sampai ke titik luka tertutup penuh. Ulkus ini juga dikaitkan dengan peningkatan > 2 kali lipat angka kematian, membuat suatu kondisi yang berpotensi serius yang harus ditangani.Tujuan dari artikel ini adalah untuk memaparkan review teknik terbaru untuk penatalaksanaan non-bedah dan bedah ulkus akibat tekanan.Penatalaksanaan Penatalaksanaan ulkus akibat tekanan menantang. Terdapat banyak pilihan pengobatan, berkisar dari bedah untuk non- bedah. Namun, penatalaksanaan harus selalu diarahkan pencegahan, yang dapat dicapai dengan mengedukasi pasien dan staf medis dan perawat tentang beberapa faktor yang berkontribusi terhadap pembentukan dekubitus, dan bagaimana untuk menghindarinya.Penatalaksanaan Non- bedahPenatalaksanaan dekubitus non- bedah biasanya untuk ulkus derajat I dan derajat II. Penatalaksanaan dapat dipisahkan menjadi pencegahan terjadinya ulkus, mengoptimalkan penyembuhan luka lokal, dan penggunaan perawatan adjuvan. Meskipun terdapat beberapa metode yang ada untuk setiap kategori pengobatan, umumnya ada sedikit bukti yang mendukung satu metode di atas yang lain.Mencegah pembentukan luka akibat tekanan adalah modalitas pengobatan yang ideal pasien. Reposisi pasien telah lama digunakan sebagai metode pencegahan dekubitus, baik melalui perawatan atau dengan penggunaan kasur khusus. Secara fisiologis, reposisi pasien mengurangi iskemia pada lokasi tekanan yang memungkinkan untuk meningkatkan perfusi dan penurunan akumulasi sisa metabolisme. Brem dan Lyder merekomendasikan balik pasien untuk berpindah posisi setidaknya 2- 3 kali sehari. Meskipun pada praktek umum pasien miring kanan dan kiri, tidak ada bukti kuat yang menunjukkan protokol terbaik. Selain itu, tidak ada uji coba atau bukti acak terkontrol kuat yang mempelajari apakah reposisi membuat perbedaan dalam penyembuhan ulkus. Penggunaan kasur khusus memungkinkan redistribusi tekanan dan fungsi lebih sering sama dengan reposisi. Sementara satu review Cochrane terbaru menganjurkan penggunaan kasur khusus, Reddy et al. tidak menemukan bahwa kasur khusus lebih unggul dibandingkan dengan kasur biasa. Selain itu, kasur khusus hanya mengurangi tekanan namun tidak mengatasi factor terbentuknya ulkus seperti gesekan, suhu, dan geser.Debridemen enzimatik menggunakan kolagenase dan urea diantara enzim lain di atas luka. Debridement biologis menggunakan belatung di atas ulkus. Optimalisasi penyembuhan luka lokal adalah aspek lain dari penatalaksanaan non- bedah. Teknik penyembuhan luka berkisar dari debridemen jaringan yang mendasari, penggantian dressing, untuk nutrisi yang tepat. Protokol perawatan luka sebaiknya menargetkan keseimbangan kelembaban, bakteri, dan debridemen. Banyak metode dengan target pengangkatan jaringan mati membuat luka yang dapat ditumbuhi jaringan granulasi. Penggantian dressing mengontrol drainase dan absorbsi debris luka. Namun, tidak ada dressing tunggal yang ditemukan menjadi lebih baik daripada yang lain. Nutrisi yang tepat juga penting untuk penyembuhan luka. Vitamin C dan Zink sudah lama dikenal sangat penting dalam jalur biokimia untuk regenerasi jaringan. Selanjutnya, pada pasien dengan protein dan albumin yang buruk, pengembalian kecepatan keseimbangan nitrogen yang tepat dapat mempercepat penyembuhan luka.Perawatan adjuvan untuk ulkus akibat tekanan mencakup penggunaan teknologi baru untuk meningkatkan penyembuhan luka. Terapi vakum luka, juga dikenal sebagai terapi luka tekanan negatif, meningkatkan suplai darah lokal dan kontraksi luka. Namun, tidak ada bukti kuat yang mendukung penggunaan terapi luka tekanan negatif dalam pengobatan ulkus akibat tekanan. Bukti mengenai penggunaan oksigen hiperbarik juga telah meyakinkan. Demikian pula, bukti penggunaan laser, ultrasound, elektroterapi, dan terapi elektromagnetik juga berkurang.Penatalaksanaan BedahSementara ulkus derajat I dan II respon terhadap penatalaksanaan konservatif, intervensi bedah biasanya diperlukan untuk tahap III dan bisul stadium IV. Tujuan dari manajemen bedah untuk mencegah osteomyelitis progresif, mengurangi kehilangan protein, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan fungsi dan kebersihan, dan mengurangi biaya rehabilitasi dan perawatan luka. Tujuan ini biasanya dicapai pada pasien yang menjalani intervensi bedah yang telah terbukti mendapatkan hasil yang lebih baik secara signifikan. Singh et al. menemukan bahwa pada pasien cedera spinal cord, intervensi bedah meningkatkan kualitas hidup, hemoglobin, serum albumin, dan serum protein total. Studi lain juga menemukan perbaikan higienitas serta pengurangan biaya rehabilitasi (Gambar 1 dan 2).Pertimbangan pra operasi meliputi banyak faktor riwayat seperti ulkus sebelumnya, status rawat jalan, status motivasi, kepatuhan, jenis cedera, dan masalah kesehatan lainnya yang terkait. Pertimbangan lain selama fase pra operasi adalah mempertahankan tingkat albumin di atas 2 g/ dl untuk memastikan penyembuhan, radiografi untuk menyingkirkan patologi seperti fraktur, skoliosis atau osteomielitis, pengobatan kejang, kolostomi jika ulkus di dekat anus , dan, sesuai dengan tingkat beratnya ulkus, antibiotik profilaksis satu hari sebelum operasi dan pasca operasi.

Gambar 1. a) Laki- laki berusia 46 tahun dengan paresis ekstremitas bawah dan ulkus dekubitus iskial kanan derajat IV dengan durasi 3 tahun. b) Gambar intraoperatif pada saat iskialbursktomi dan iskietomi. c) Rekonstruksi dengan gluteal rotation fasciocutaneous flap. d) 5 bulan pasca operasi sembuh dan tanpa rekurensi.

Gambar 2. a) Laki- laki berusia 28 tahun dengan parese ekstremitas bawah dan ulkus trokanter derajat IV dengan ulkus sacral derajat IV. b & c) 6 bulan setelah flap vastus lateralis kanan dan skin graft pada bilateral flap VY gluteus fasikutaneus.Debridemen adalah proses pertama dalam intervensi bedah. Meskipun review Cochrane baru- baru ini belum menunjukkan bukti kuat tentang teknik debridement yang paling berkhasiat, debridemen dapat dicapai melalui berbagai metode. Metode yang optimal untuk debridement tergantung pada faktor-faktor seperti lokasi, status perfusi, dan peralatan yang dibutuhkan. Debridement kimia menggunakan senyawa seperti larutan Dakin. Debridement mekanis menggunakan pergantian dressing dengan pembersihan luka. Debridement harus dilakukan di lingkungan operasi dengan budaya luka yang tepat tulang terbuka. Debridement operasi berfokus pada eksisi ulkus, dengan bursa yang mendasari, sekitar kalsifikasi, dengan pengangkatan osifikasi heterotopic yang mendasari yang akan ditutupi denga flap di samping tulang osteomielitik. Kombinasi metode ini juga mungkin dilakukan (Gambar 6).

Gambar 3. a) Perempuan berusia 15 tahun dengan spina bifidan dan ulkus sacral derajat IV dengan durasi 2 tahun. b) Gluteal fasciocutaneous rotation flap pada 3 bulan pasca operasiKarena ulkus akibat tekanan sering menembus tulang menonjol yang menyebabkan ke kemungkinan osteomielitis, osteotomi juga merupakan subyek perdebatan ulkus tekanan. Debridemen tulang biasanya dilakukan sampai muncul pendarahan, tulang yang sehat. Biopsi tulang harus dilakukan untuk memandu dalam penggunaan antibiotik pasca operasi. Konsensus umum mengenai perawatan yang optimal adalah pengangkatan sedikit tulang yang diperlukan. Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan osteotomi efektif dalam mengurangi rekurens dan kegagalan flap, yang lain tidak menemukan hubungan antara kultur tulang, komplikasi, dan rekurensi.Banyak jenis flap yang tersedia sebagai teknik rekonstruksi untuk menutupi luka tekanan. Flap muskulokutaneus adalah flap yang pertama kali diperkenalkan untuk luka tekanan dan telah menjadi pilihan lini kedua dalam pengobatan flap fasciocutaneous yang telah gagal atau ada defek ukuran yang dengan jaringan lunak besar di mana flap muskulokutaneous diperlukan. Secara teoritis, flap otot memberikan keuntungan dari eliminasi dead space, kaya suplai vaskular, bantalan jaringan, dan meningkatkan pembersihan bakteri. Studi juga menunjukkan bahwa otot atrofi yang ditransfer sampai dengan 30% hilang dari waktu ke waktu. Jaringan otot, yang kurang toleran terhadap iskemia, dapat menyebabkan rekurensi jika tertekan sekali lagi. Sebuah tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Sameem et al. melaporkan tingkat komplikasi sebesar 18,6%, tingkat nekrosis sebesar 9%, tingkat infeksi sebesar 7,5%, dan tingkat rekurensi sebesar 8,9% pada flap muskulokutaneous. Saat mengambil flap muskulokutaneous, penting untuk mengingat pentingnya morbiditas donor, terutama pada individu non- lumpuh, untuk melestarikan fungsi otot.

Gambar 4. a) Ulkus trokanter kanan derajat IV pada pasien berusia 60 tahun dengan strok sekunder tidak bisa jalan. b) Spesimen resekesi girdlestone. c) Flap otot vastus lateralis. d) 5 bulan setelah flap otot vastus lateralis dan rekonstruksi skin graft.

Gambar 5. a) Laki- laki berusia 37 tahu dengan ulkus dekubitus trokanter kanan yang terjadi pada rekonstruksi flap sebelumnya. b) Tensor fascia latae perforator flap pada saat diambil. c) 4 bulan pasca operasiFlap fasciokutaneous populer pada tahun 1980- an. Flap fasiokutaneous kekurangan bantal otot flap musculocutaneous dan tergantung pada fasia profunda, jaringan subkutan, dan kulit untuk suplai pembuluh darahnya. Keuntungan teoritis flap fasiokutaneous adalah menutup titik- titik tekanan tulang hanya dengan fasia, lemak subkutan, dan kulit secara langsung, mencerminkan anatomi normal; dengan mempertahankan otot. Studi flap fasiokutaneous telah menunjukkan penurunan morbiditas tempat donor, kehilangan darah minimal, penurunan nyeri pasca operasi, rawat inap lebih pendek, mengurangi biaya, dan mempertahankan fungsi otot. Ketika mempertimbangkan komplikasi, Thiessen et al. melaporkan tidak adanya perbedaan infeksi, hematoma, seroma, luka terbuka, dan kebutuhan operasi ulang antara flap fasiokutaneous dan muskulokutaneous. Temuan tersebut sama dengan Sameem dengan tingkat komplikasi sebesar 11,7%, tingkat nekrosis sebesar 5,1%, tingkat infeksi sebesar 6,9%, dan tingkat rekurensi sebesar 11,2% yang didukung oleh beberapa penelitian lain.Perforator berbasis flap populer karena penggunaannya sejak dua puluh tahun yang lalu. Perforator flap mengandung pembuluh darah dari suplai vaskular yang mendasari ke permukaan jaringan. Keuntungan dari flap perforator antara lain mempertahankan suplai vaskular asli dan memperpanjang pedikel untuk kemajuan flap. Namun, perforator flap juga lebih lama untuk didiseksi dan lebih rentan terhadap kongesti vena. Dari perspektif kinerja, Sameem menemukan perforator berbasis flap memiliki tingkat komplikasi yang lebih buruk tetapi tingkat rekurensinya membaik dibandingkan dengan flap muskulokutaneous dan fasiokutaneous. Berdasarkan literatur, flap muskulokutaneous, fasiokutaneous, dan perforator lebih tepat dipilih melalui keuntungan daripada kemungkinan tingkat komplikasi atau tingkat rekurensi flap.

Gambar 6. a) 39 tahun dngan lesi spinal cord dengan riwayat lama berdiri dengan adanya ulkus dekubitus pada sacral dan fraktur femur kiri yang membutuhkan reseksi Girdlestone. b) Foto polos fraktur femur kiri dan osteomielitis difus pada panggul kiri dengan osifikasi heterotpik. c) Spesimen ekstremitas kiri bawah. d) Anterior thigh flap digunakan untuk rekonstruksi defek. e) 3 minggu pasca operasi.Meskipun kurang umum digunakan, flap lain untuk dekubitus mencakup free flap. Free flap dapat diambil dari daerah parascapular, latissimus dorsi, atau sebagai flaps fillet dari kaki dan telah terbukti memberikan hasil yang baik. Indikasi cakupan free flap termasuk tidak adanya jaringan penutup lokal terutama pada banyak dekubitus berulang. Biplanar flap menggabungkan transposed flap otot dengan flap fasiokutaneous rotasi untuk menutup flap otot yang mendasari (Gambar 3). Biplanar flap juga telah digunakan dan hasilnya baik. Amputasi, hemikorporektomi, atau flap penyelamatan harus disediakan sebagai pilihan terakhir pada pasien dengan ulkus recalcitrant atau pasien sepsis dengan infeksi tidak terkontrol. Operasi beresiko pada luka kronis, degenerasi ganas hingga ulkus Marjolin adalah kemungkinan. Biopsi diindikasikan pada luka kronis dengan perubahan tampilan terutama ketika pasien mengalami peningkatan rasa sakit, cairan berbau busuk, atau perdarahan.Defek ischialDekubitus ischial terjadi pada pasien yang tetap dalam posisi baring untuk jangka waktu yang lama, karena sebagian besar pasien lumpuh. Mereka biasanya memiliki defek kulit minor disertai dengan hilangnya jaringan dalam dan besar, menembus tuberositas iskia, membutuhkan bantalan yang memadai pada saat rekonstruksi. Defek ini adalah defek yang paling rumit untuk ditangani dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi, antara 20- 75%, karena pasien hampir selalu kembali pada posisi baring. Jika dirawat dengan metode non- bedah, tingkat rekurensi mencapai 77%. Ada berbagai jenis flap yang disarankan untuk rekonstruksi defek ischial, tetapi yang paling umum digunakan adalah wilayah gluteal dan bagian posterior paha. Yang terakhir menunjukkan kerugian karena asal mereka di kaki, menyebabkan mereka menderita gaya geser dengan gerakan kaki dan penutupan flap di bawah ketegangan.Gluteus maximus myocutaneous flap Gluteus maximus myocutaneous flap, dijelaskan oleh Minami et al. pada tahun 1977, tetap menjadi salah satu pilihan pertama dalam penatalaksanaan bedah rekonstruksi ischial. Flap ini menerima pasokan vaskular dari arteri glutealis superior dan dapat dirancang sebagai flap rotasi atau flap maju. Di antara keuntungannya bahwa hal itu dapat direvisi dan kembali ditingkatkan jika ada rekurensi terjadi, dan jahitannya tidak terletak pada zona tekanan. Flap ini juga dapat mengisi ulkus dengan pengangkatan kulit, namun jika defeknya besar, kombinasi flap dibutuhkan.Untuk mengambil flap ini, insisi dibuat hanya lipatan gluteal lateral, diperluas ke superior dan lateral defek, tetapi bagian medial yang tersisa ke trokanter mayor. Otot ini kemudian diangkat dari bawah inferiornya dengan membedah pada bidang areolar, yang berada di bawah otot dan di atas saraf sciatic. Diseksi harus dilanjutkan sampai ukuran yang memadai diperoleh untuk sepenuhnya mengisi defek, dan kemudian otot tersebut ditranseksi. Pada akhirnya flap dipasang pada posisinya dengan menjahit otot berlebih ke luka, dan penutupan dilakukan lapis demi lapis.Meskipun flap ini merupakan salah satu pilihan pertama rekonstruksi, flap ini mempengaruhi fungsi otot dan harus dihindari pada pasien ambulasi. Flap ini juga mungkin rentan terhadap kerusakan kulit pasca operasi karena tegangan, dan telah terbukti memiliki tingkat rekurensi sebesar 0- 8,3%.Inferior gluteus maximus island flap Otot gluteus dibagi dalam setengah superior dan inferior berdasarkan suplai darahnya, dalam hal ini adalah arteri glutealis inferior. Kemudian flap dielevasi, mencakup hanya setengah inferior otot, dan dirotasi pada defek. Lokasi donor dapat ditutup. Tingkat rekurensi sebesar 9,7%.Variasi yang dapat digunakan pada pasien di mana ambulasi harus dilakukan adalah sebagai berikut: Membagi inferior gluteal muscle flap yang kurang lemah, dengan tingkat rekurensi sebesar 8,3%. Inferior Gluteal Artery Perforator Flap, flap fasiokutaneous, dijelaskan untuk ischial dekubitus oleh Higgins et al. pada tahun 2002, dengan suplai vaskular membentuk inferior gluteal artery perforator, meninggalkan otot gluteal yang mendasari utuh. Otot ini berbentuk elips, dan kemudian diposisikan sejajar dengan garis ketegangan. Otot ini cukup fleksibel untuk memungkinkan berbagai desain flap, memungkinkan penutupan tanpa tegangan dan mempertahankan jaringan untuk flaps di masa depan. Berdasarkan Kim et al., flap ini memiliki tingkat rekurensi sebesar 21,7%.Posterior thigh flaps Posterior thigh flaps telah banyak digunakan pada rekonstruksi ulkus dekubitus, terutama karena mereka memberikan bulk dan cakupan, sambil mempertahankan integritas jaringan untuk flap kedepannya jika terjadi rekurensi. Kerugian utamanya adalah asalnya di paha, yang mengeksposnya terhadap gesekan tuberositas iskia ketika pasien ekstensi atau fleksi ekstremitas dan peningkatan tekanan ketika pasien tetap duduk.V-Y hamstring advancement flap Seperti namanya, flap ini berdasarkan pada otot hamstring (terutama otot bisep femoris, tetapi bisa mencakup otot semitendinosus dan semimembranosus) dan menerima suplai vaskular dari perforator bisep femoris. Hal ini ditunjukkan pada defek kecil menengah, baik primer atau berulang, dan fleksibilitas yang memungkinkan untuk digunakan baik pada pasien rawat jalan dan pada mereka dengan lesi pada spinal cord dengan hanya memodifikasi isi otot nya. Flap ini juga memiliki komponen otot besar yang melindungi penonjolan tulang dan yang dapat digunakan pada defek ischial besar. Flap ini memiliki tingkat rekurensi ~ 18%.Landmark flap adalah dari gluteal ke lipatan poplitea, dan dari otot gracilis ke fasia lata. Flap dielevasi dalam dari fasia yang mendasarinya, dengan saraf sciatic sebagai tanda landmark. Kepala panjang bisep femoris termasuk dalam flap, dengan memisahkannya dari kepala pendek, serta otot- otot semitendinosus dan semimembranosus, dengan mentranseksinya dari asal dan insersio tendon junction. Jika fleksi lutut dilakukan, dua otot terakhir tidak termasuk dalam flap. Maka bagian proksimal dari flap dimajukan hingga defek iskiadika dan ditutup tanpa tegangan, dan bagian distal ditutup dengan teknik VY.Medial thigh advancement fasciocutaneous flap Dengan basis paha posterior- medial, flap ini memungkinkan cakupan adekuat terhadap defek karena memiliki derajat rotasi yang besar. Seperti yang dijelaskan oleh Homma et al., flap ini menerima suplai vaskular terutama dari perforator musculocutaneous baik dari otot adductor magnus atau gracilis. Kerugiannya adalah jumlah tekanan dan gaya geser bertahan karena terlokalisasi pada kaki.Flap diangkat dari fasia hamstring, dan kemudian diputar ke arah defek ischial, dan dijahit dengan penutupan lapisan ganda. Bagian distal dari lokasi sebaiknya dibuat skin graft.Ahluwalia et al. melaporkan tingkat rekurensi sebesar 7% (jika dikombinasikan dengan otot bisep femoris), dan Homma et al. merlaporkan tingkat rekurensi sebesar 27,3%.Posterior thigh fasciocutaneous flap Flap ini tersedia jika tidak ada bekas luka yang dalam pada paha posterior, dan dapat digunakan dengan flap gracilis untuk mengisi dead space. Tingkat rekurensi yang telah dilaporkan sebesar 8 sampai 16%.Inferior gluteal posterior thigh flap Flap fasiokutaneous ini telah umum digunakan untuk rekonstruksi ischial, mirip dengan flap hamstring tetapi tidak termasuk otot. Suplai darah berasa dari cabang desendens dari arteri glutealis inferior.Gracilis myocutaneous island Flap otot gracilis adalah yang paling banyak digunakan untuk transfer jaringan bebas. Flap ini terletak pada paha bagian medial, dan menerima suplai pembuluh darah dari cabang arteri sirkumfleksa femoralis medial. Hal ini merupakan flap yang baik untuk defek kecil hingga medium, tetapi harus digunakan dengan hati- hati pada pasien dengan atrofi karena kegagalan dari bagian kulit dapat menjadi masalah. Keuntungan lainnya adalah bahwa transfer otot tidak menyebabkan defisit fungsional, dan lokasi donor dapat ditutup secara primer. Tingkat rekurensi yang telah dilaporkan berkisar antara 8,3- 14,3%.Garis insisi harus direncanakan dengan pasien dalam posisi supine dengan sedikit abduksi, karena otot gracilis longgar yang dapat berpindah ketika pasien diposisikan litotomi. Paddle kulit dirancang posterior terhadap garis ini. Setelah insisi dibuat, otot gracilis dibedah dari distal ke proksimal, tendon dibagi dan pedikel proksimal diawetkan. Kemudian terowongan subkutan dibuat untuk menarik gracilis ke dalam rongga ischial, dan lokasi donor ditutup lapis demi lapis.Tensor fascia latae flap Meskipun sebagian besar digunakan pada defek trokanterika, flap ini diindikasikan pada pasien dengan cedera spinal cord di bawah L3 karena sensitive pada daerah ischiadika. Hal ini berdasarkan pada cabang ascendens arteri femoral sirkumfleksa lateral. Flap ini memiliki pedikel yang handal, namun terkadang tidak cukup mencapai zona defek, menyebabkan bagian distal lebih mudah mengalami nekrosis. Tingkat rekurensi sebesar 21,1%.Flaps lain yang telah disebutkan dalam literatur seperti Adipofascial turnover fasciocutaneous flap (tingkat rekurensi sebesar 6,7- 9,1%), "tiga flap otot" yang besar, luka akibat tekanan dalam dan tergantung pada cabang desendens arteri sirkumfleksa femoralis lateral untuk suplai vaskular, lateral dan anterior thigh fasciocutaneous flap, rectus abdominis myocutaneous flap, adductor muscle perforator flap, dan skleroterapi. Defek SakralDekubitus sakral sering terlihat pada pasien yang tetap dalam posisi supine. Mereka dapat ditangani dengan skin graft jika defeknya kecil dan/ atau sekunder terhadap disabilitas jangka pendek/ akut. Namun, tingkat rekurensinya telah mencapai 70% dengan metode ini, menunjukkan bahwa lebih banyak bulk diperlukan agar sembuh. Dengan alasan ini flap telah digunakan. Di antara flaps yang paling umum pada daerah ini adalah flap yang berdasarkan pada Gluteus Maximus, karena kedekatannya dengan lesi. Yamamoto et al. melaporkan total tingkat rekurensi sebesar 21%, dengan flap fasciocutaneous berulang sebesar 17%. Selain itu juga flap, Wong dan Ip merekomendasikan pelepasan kontraktur fleksi karena memfasilitasi gerakan pasif dan perawatan. Hal ini biasanya dilakukan dengan suntikan toksin botulinum.Gluteus maximus musculocutaneous flap Sama seperti pada defek ischial, gluteus maximus musculocutaneous flap tetap menjadi pilihan pertama pada rekonstruksi tekanan sacral. Dalam hal ini, flap berdasarkan pada inferior dan medial, dan suplai vaskularnya adalah arteri glutealis superior. Ketika flap ini dielevasi, titik kuncinya adalah otot piriformis karena lewat sanalah masuk suplai vascular. Untuk lebih jelasnya lihat bagian defek ischial. Berdasarkan review yang dilakukan oleh Sameem et al., tingkat rekurensi mencapai 7,7%.V-Y gluteus maximus flap Sejak Parry dan Mathes memperkenalkan bilateral gluteal advancement flap, flap tersebut tetap menjadi pilihan yang populer untuk penatalaksanaan ulkus pada sakral. Hal ini dapat digunakan sebagai flap muskulokutaneous atau fasiokutaneous, menerima vaskulaturnya dari arteri glutealis dan inervasinya dari nervus gluteal inferior. Tingkat rekurensinya mendekati 6,3%.Ketika mengambil flap ini, anda mengangkat kedua lengan superior dan inferior, memajukannya dan menutup lapis demi lapis secara langsung atau dalam bentuk "zig-zag"; kemudian mengurangi tegangan dan memungkinkan jaringan yang lebih sehat untuk menutupi defek.Superior gluteal artery island flap Flap muskulokutaneous sama dengan inferior gluteal island flap pada defek ischial, yaitu uperior gluteal island flap dan merupakan pilihan yang baik untuk defek sakral yang memberikan cakupan jaringan dan perlindungan yang adekuat, dan menjaga fungsi otot dengan meninggalkan nervus gluteal inferior intak, sehingga dapat digunakan pada pasien rawat jalan. Korambayil et al. melaporkan tidak ada rekuren.Superior gluteal artery perforator flap Flap fasiokutaneous ini umumnya digunakan dalam rekonstruksi payudara, tetapi juga bias digunakan dalam perbaikan ulkus sakral, terutama pada defek kecil. Pedikelnya dapat dirotasi untuk menyesuaikan defek, tetapi hal ini bukan flap yang dapat dengan mudah direvisi. Berdasarkan review yang dipublikasikan oleh Sameem et al., tidak ada tingkat rekurensi yang dilaporkan dengan flap ini.Gluteal rotation flap Flap fasiokutaneous, dengan dasar inferior, dan suplai vaskular dari cabang superfisial arteri glutealis superior dan arteri gluteal inferior. Meskipun suplai darah ini sangat baik, Wong et al. menemukan tingkat rekurensi sebesar 24% dibandingkan dengan cero persen ketika mereka menggunakan flap muskulokutaneous. Teknik operasinya sama dengan flap muskulokutaneous, kecuali fakta bahwa otot dipertahankan. Keuntungannya dapat dimajukan/ dirotasi.Ketika tidak ada jaringan yang tersedia, flap lain harus dipertimbangkan, seperti flap sekunder tersering, transverse back flap, filet leg flap, dan latissimusdorsi flap.Defek TrokanterUlkus trokanter timbul sebagai akibat sekunder tekanan langsung dari trokanter mayor, dan biasanya ditemukan pada pasien yang berbaring lama dalam posisi lateral dekubitus. Ulkus ini kurang umum daripada ulkus ischial dan sakral, tetapi sekitar 12- 19% dari semua luka tekanan. Terapi non- bedah diperkirakan bekerja pada 41% pasien menurut sebuah penelitian, sementara operasi biasanya dilakukan pada derajat III dan IV. Karena tegangan pada jaringan pinggul lateral, penutupan luka langsung biasanya tidak mungkin. Rekurensi ulkus terutama sekunder pada lokasi luka mati rasa dengan tingkat setinggi 80%. Ulkus bisa meluas hingga bursa trokanter dan menyebabkan kerusakan septik sendi panggul. Dalam situasi ini reseksi Girdlestone mungkin diperlukan.Flap muskulokutaneus Tensor Fascia Lata (TFL) dan modifikasinya adalah flap yang paling umum digunakan dalam penutupan ulkus trokanterika. TFL disuplai dngan cabang ascendens dari arteri sirkumfleksa femoralis lateral. Inervasi sensorik adalah dengan saraf sensorik kutaneus pada paha dan saraf distal cutaneous lateral femoral. Inervasi motorik adalah melalui cabang nervus glutealis superior. Secara anterior, flap terletak di dalam batas- batas aksis spina iliaka anterior superior ke patela lateral dan posterior, aksis femur. Flap diangkat distal ke proksimal dengan identifikasi yang tepat pada cabang arteri femoral sirkumfleks lateral descendens dan ascendens. Pedikel vaskular arteri femoral sirkumfleks lateral biasanya 10 cm di bawah spina iliaka anterior superior. Panjang flap ditentukan oleh jarak antara titik poros flap dan batas posterior ulkus.TFL adalah otot yang ideal untuk flap ini karena kurangnya otot fungsional dan panjang pedikelnya sebesar 10 cm. Selain itu, inervasi lumbal membantu memberikan sensasi tersendiri pada pasien dengan cedera spinal cord. Hasil yang baik biasanya telah dilaporkan dengan pengggunaan flap ini dan modifikasinya. Flap TFL sebagai flap VY yang maju biasanya digunakan untuk ulkus kecil hingga medium. Pada ulkus yang besar, TFL dapat digunakan sebagai flap rotasi. Kekurangan dari flap TFL antara lain nekrosis flap distal sekunder pada suplai darah yang buruk terutama ketika diperluas ke 8- 10 cm proksimal lutut. Selain itu, tegangan berlebihan mengakibatkan pemisahan jahitan yang juga telah dilaporkan pada lokasi donor. Defek donor dapat ditutup dengan split-thickness skin graft. Secara estetika, TFL juga memiliki kelemahan deformitas telinga- anjing. Upaya untuk mengurangi masalah ini telah menyebabkan dibuatkan modifikasi bilobed dan duck flap dengan hasil yang baik.Penatalaksanaan lini kedua ulkus trokanterika mencakup flap paha anterolateral, flap vastus lateralis, flap otot rektus femoris, dan flap gluteus maximus tutup. Flap ini juga dapat dikombinasikan untuk membentuk flap chimeric. Flap paha anterolateral atau Anterolateral Thigh Flap (ALT) pertama kali dikembangkan oleh Kimata et al. untuk rekonstruksi perineum dengan penerapan setelah defek trokanterika dengan sukses. Keuntungan dari ALT antara lain pedikel vaskular panjang dan rotasi arkus yang tidak terbatas. Kerugiannya antara lain lama dan memakan waktu diseksi. Upaya untuk menyederhanakan ALT melalui flap miokutaneous bukan flap pedikel telah dilaporkan oleh Wang et al. dengan hasil yang baik. Flap lainnya yang dilaporkan mencakup flap gluteus medius, flap paha acak, dan flap bipedikel acak (Gambar 5).Komplikasi utama dari ulkus trokanterika adalah septik artritis dengan kerusakan sendi. Debridemen sendi dan tulang diikuti dengan prosedur penutupan Girdlestone dan penutupan muscle flap adalah penatalaksanaan pilihan. Flap rektus femoris dapat digunakan untuk defek kecil sementara flap otot vastus lateralis atau gabungan flap vastus TFL dapat digunakan untuk defek yang lebih besar (Gambar 4).Perawatan pasca- operatifPenatalaksanaan ulkus dekubitus pasca- operasi mencakup perawatan luka yang tepat untuk mengurangi infeksi, tegangan, dan terbuka. Langkah- langkah pencegahan non-bedah harus tetap diterapkan pada pasien pasca operasi. Secara tradisional imobilisasi selama 6 minggu dipraktekkan, sementara Kierney et al. merekomendasikan imobilisasi selama 3 minggu dengan tempat tidur udara- cairan Clinitron atau KinAir. Selain itu, terapi fisik juga penting untuk mencegah kontraksi, mengurangi DVT, dan komplikasi pasca operasi khas lainnya. Progresif duduk harus dimulai dengan peningkatan bertahap untuk melepaskan manuver tekanan. Namun, perawatan khusus harus dilakukan pada pasien spinal cord dengan jaringan denervasi yang sembuh kurang efisien. Tingkat rekurensi ulkus setelah intervensi flap biasanya berkisar antara 13% sampai 31% dan waktu yang paling rentan untuk rentang kegagalan flap adalah 15- 22 bulan pasca operasi. Rekurensi dan kegagalan flap disebabkan oleh banyak faktor. Usia