UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI B....
4
II . NI LAI I NVESTASI 1. Modal Tetap a. Tanah: Rp b.Bangunan: Rp c.Mesin/Peralatan: Rp d. dan lain- lai n: Rp 2.Modal Ker j a a. Bahan baku unt uk 3 (tiga) bul an: Rp b.Upah: Rp c. Dan lain-lain: Rd 8. a. Komodi t i dan Kapasit as terpasang per t ahun : (Dal am daflart ersendir i) b. Mesin dan Peralatan: ( Dalam daftartersendir i) ' ' c. Bahan Baku dan Bahan Penol ong: ( Dalam daftar ter sendir i ) 9. Jadwal wakt u penyel esaian pembangunan Pabr ik dan Sarana Produksi: a.Penyel esaian Pembangunan Pabr ik: Bul anTahun b.Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bul anTahun b.Al amat Pabr ik c.Luas Tanah D Lahan Perunt ukan Indust r i (LPI) D Di dal am Kawasan Indust r i/ Kawasan Ber ikat D Di luar Kawasan I ndustr i/ Kawasan Ber ikat D Kompleks Industr i D Daerah Lai nnya b. Alamat dan Nomor Tel epon 2.Per usahaan : a. Nama Perusahaan b. Nomor Pokok Waj ib Pajak (NPWP) c.Alamat dan NomorTel epon 3. Jeni s I ndust r i ( KBLI) 4. Nama Notar is dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan 5.Penanggung Jawab Perusahaan 6. Nama Direksi dan Dewan Komisar is 7.Nomor dan Tanggal Persetujuan Pr insi p a. Lokasi dan Luas Tanah B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON I. KETERANGAN UMUM 1. Pemohon: a. Nama Pemohon/ Kuasa DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN I ZIN USAHA INDUSTRI Lampiran Per at ur an Ment eri Perindustr i an Rl Nomor : 41/M-IND/PER/ 6/2008 Model Pm-ll l
Transcript of UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI B....
II. NILAIINVESTASI1.ModalTetap
a.Tanah: Rpb.Bangunan: Rpc.Mesin/Peralatan: Rpd.dan lain-lain: Rp
2.Modal Kerjaa.Bahan baku untuk 3 (tiga) bulan: Rpb.Upah: Rpc.Dan lain-lain: Rd
8.a. Komoditi dan Kapasitas terpasang pertahun : (Dalam daflartersendiri)b. Mesin dan Peralatan: (Dalam daftartersendiri)
'' c. Bahan Baku dan Bahan Penolong: (Dalam daftar tersendiri)
9.Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi:a.Penyelesaian Pembangunan Pabrik: BulanTahunb.Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : BulanTahun
b.Alamat Pabrikc.Luas Tanah
D Lahan Peruntukan Industri (LPI)D Di dalam Kawasan Industri/Kawasan BerikatD Di luar Kawasan Industri/Kawasan BerikatD Kompleks IndustriD Daerah Lainnya
b. Alamat dan Nomor Telepon
2.Perusahaan :a.Nama Perusahaan
b.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)c.Alamat dan NomorTelepon
3.Jenis Industri (KBLI)
4.Nama Notaris dan Nomor AktePendirian Perusahaan
5.Penanggung Jawab Perusahaan
6.Nama Direksi dan Dewan Komisaris
7.Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip
a. Lokasi dan Luas Tanah
B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON
I. KETERANGAN UMUM1. Pemohon:
a. Nama Pemohon/Kuasa
DAFTAR ISIANUNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI
Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RlNomor: 41/M-IND/PER/6/2008
Model Pm-lll
KeteranganKapasitas Terpasang/TahunKomoditiNo
V. DOKUMEN PERSYARATAN
Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagal berikut:1.Copy Akte Pendirian Perusahaan dart Perubahannya (khusus untuk PT, Akte telah
disahkan oleh Menhuk dan HAM);(2.Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);3.Copy Persetujuan Prinsip (Pi -1);4.Formulir Model Pm-ll tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi
(Proyek);5.Copy Izin Lokasi;6.Izin Undang-Undang Gangguan;7.*) Copy AMDAL/ UKL dan UPL;8.*) Dokumen/Rekomendasi (khusus bagi jenis industri tertentu yang dipersyaratkan
berdasarkan peraturan perundang-undangan).
C.KETERANGAN LAIN
*) 1. Rusak: (dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak)
*) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat)
D.DATA LAIN
I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI:
1.Dalam Negeri: (2.Ekspor:(3.Merek") (milik sendiri/lisensi):.
IV. PEMASARAN
. orang
. orang
. orang
. orang
2. Penggunaan Tenaga Karja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)a.Jumlahb.Negara Asalc.Keahliand.Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing :..
1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia- a. Laki-laki
b. WanitaJumlah
III. TENAGA KERJA
mmcf
KwHKwH
Liter
SatuanJumlah
Pemakaian/TahunSatuan
mmcf/hari
KVAKVA
Liter/detik
KapasitasTerpasang
2)Gas
Energi Penggerak1) Listrik
-PLN- Pembangkit sendiri
Air
Nama dan Spesifikasi
2.
1.
No.
V. SUMBER DAYA/ENERGI
. M2Luas Gudang:.
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI
HargaNegaraAsal
Merek danTahun
KapasitasTerpasang dan
SpesiflkasiJumlahNamaNo
II. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN
HargaNegaraAsal
Merek danTahun
KapasltasTerpasang dan
SpesifikasiJumlahNama MesinNo
b. Mesin/Peralatan Produksl Dalam Negerl
HargaNegaraAsal
Merek danTahun
KapasitasTerpasang dan
SpasiflkaslJumlahNama MesinNo
a. Mesin/Peralatan Produksl Itnpor
Tembusan:1*) Direktur Jenderal IAK/1LMTA/IATT Depperin;2*) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/
Kabupaten/Kota3Areip.
Nama dan tanda tangan pemohon,
'<Asli bermaterai
Rp. 6000,-
,20..
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenamya, termasuk bahwa kami tidak akanmelakukan pelanggaran Hak Kekayaan Inteiektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau DesainProduk Industri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai denganketentuan Peraturan Pemndang-undangan.
*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan-RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan-UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan-UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan.
b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisl aesuai dengan RKL dan RPL)dari Studi *) Analisls Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL
*) Diisi sesuai dengan mesln/peralatan pengendalian pencemaran yang dlgunakan.
Cara Penanganan t.imbah*)Satuan/WaktuVolume
Padat
Cair
Gas
Lain-lain
J e n i s
1.
2.
3.
A
No
