II. NILAIINVESTASI1.ModalTetap

a.Tanah: Rpb.Bangunan: Rpc.Mesin/Peralatan: Rpd.dan lain-lain: Rp

2.Modal Kerjaa.Bahan baku untuk 3 (tiga) bulan: Rpb.Upah: Rpc.Dan lain-lain: Rd

8.a. Komoditi dan Kapasitas terpasang pertahun : (Dalam daflartersendiri)b. Mesin dan Peralatan: (Dalam daftartersendiri)

'' c. Bahan Baku dan Bahan Penolong: (Dalam daftar tersendiri)

9.Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi:a.Penyelesaian Pembangunan Pabrik: BulanTahunb.Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : BulanTahun

b.Alamat Pabrikc.Luas Tanah

D Lahan Peruntukan Industri (LPI)D Di dalam Kawasan Industri/Kawasan BerikatD Di luar Kawasan Industri/Kawasan BerikatD Kompleks IndustriD Daerah Lainnya

b. Alamat dan Nomor Telepon

2.Perusahaan :a.Nama Perusahaan

b.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)c.Alamat dan NomorTelepon

3.Jenis Industri (KBLI)

4.Nama Notaris dan Nomor AktePendirian Perusahaan

5.Penanggung Jawab Perusahaan

6.Nama Direksi dan Dewan Komisaris

7.Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip

a. Lokasi dan Luas Tanah

B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON

I. KETERANGAN UMUM1. Pemohon:

a. Nama Pemohon/Kuasa

DAFTAR ISIANUNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI

Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RlNomor: 41/M-IND/PER/6/2008

Model Pm-lll

KeteranganKapasitas Terpasang/TahunKomoditiNo

V. DOKUMEN PERSYARATAN

Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagal berikut:1.Copy Akte Pendirian Perusahaan dart Perubahannya (khusus untuk PT, Akte telah

disahkan oleh Menhuk dan HAM);(2.Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);3.Copy Persetujuan Prinsip (Pi -1);4.Formulir Model Pm-ll tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi

(Proyek);5.Copy Izin Lokasi;6.Izin Undang-Undang Gangguan;7.*) Copy AMDAL/ UKL dan UPL;8.*) Dokumen/Rekomendasi (khusus bagi jenis industri tertentu yang dipersyaratkan

berdasarkan peraturan perundang-undangan).

C.KETERANGAN LAIN

*) 1. Rusak: (dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak)

*) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat)

D.DATA LAIN

I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI:

1.Dalam Negeri: (2.Ekspor:(3.Merek") (milik sendiri/lisensi):.

IV. PEMASARAN

. orang

. orang

. orang

. orang

2. Penggunaan Tenaga Karja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)a.Jumlahb.Negara Asalc.Keahliand.Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing :..

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia- a. Laki-laki

b. WanitaJumlah

III. TENAGA KERJA

mmcf

KwHKwH

Liter

SatuanJumlah

Pemakaian/TahunSatuan

mmcf/hari

KVAKVA

Liter/detik

KapasitasTerpasang

2)Gas

Energi Penggerak1) Listrik

-PLN- Pembangkit sendiri

Air

Nama dan Spesifikasi

2.

1.

No.

V. SUMBER DAYA/ENERGI

. M2Luas Gudang:.

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI

HargaNegaraAsal

Merek danTahun

KapasitasTerpasang dan

SpesiflkasiJumlahNamaNo

II. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

HargaNegaraAsal

Merek danTahun

KapasltasTerpasang dan

SpesifikasiJumlahNama MesinNo

b. Mesin/Peralatan Produksl Dalam Negerl

HargaNegaraAsal

Merek danTahun

KapasitasTerpasang dan

SpasiflkaslJumlahNama MesinNo

a. Mesin/Peralatan Produksl Itnpor

Tembusan:1*) Direktur Jenderal IAK/1LMTA/IATT Depperin;2*) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/

Kabupaten/Kota3Areip.

Nama dan tanda tangan pemohon,

'<Asli bermaterai

Rp. 6000,-

,20..

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenamya, termasuk bahwa kami tidak akanmelakukan pelanggaran Hak Kekayaan Inteiektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau DesainProduk Industri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai denganketentuan Peraturan Pemndang-undangan.

*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan-RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan-UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan-UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan.

b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisl aesuai dengan RKL dan RPL)dari Studi *) Analisls Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL

*) Diisi sesuai dengan mesln/peralatan pengendalian pencemaran yang dlgunakan.

Cara Penanganan t.imbah*)Satuan/WaktuVolume

Padat

Cair

Gas

Lain-lain

J e n i s

1.

2.

3.

A

No