BAB III

PEMBAHASAN

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan

kadar glukosa darah atau hiperglikemia. Sedangkan menurut WHO (World Health

Organization), diabetes mellitus adalah keadaan hiperglikemia kronis yang disebabkan oleh

faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik

hiperglikemia kronis yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol.1,8

Kriteria diagnostik DM menurut ADA tahun 2007 :1

1. Gejala klasik DM dengan glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

2. Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Puasa adalah pasien tidak

mendapat asupan kalori sedikitnya 8 jam

3. Kadar glukosa darah 2 jam PP >200 mg/dl (11,1 mmol/L). TTGO dilakukan dengan

standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus

yang dilarutkan ke dalam air.

Kriteria Diagnostik Diabetes mellitus WHO Tahun 2000:8

1. Normo-glikemia, bila GDP < 110 mg/dl atau GD2JPP < 140 mg/dl

2. IFG atau IGT, bila FPG > 110 mg/dl dan IFG < 126 mg/dl, atau GD2JPP > 140

mg/dl dan IGT < 200 mg/dl

3. Diabetes, bila FGP > 126 mg/dl atau GD2JPP > 200 mg/dl atau ditemukannya gejala-

gejala Diabetes dengan konsentrasi glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian

jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu

komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya

kematian jaringan setempat.9

Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu

masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan

hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.

Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami

beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang

mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk

kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus.

Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme

yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat

menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun

sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.8

Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di

RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian

besar perawatan DM selalu terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka

amputasi masih tinggi, masingmasing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska

amputasi masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi

dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.9

Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren

panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus

diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan

gejala klinis 5 P, yaitu :3

1. Pain (nyeri).

2. Paleness (kepucatan)

3. Paresthesia (parestesia dan kesemutan).

4. Pulselessness (denyut nadi hilang).

5. Paralysis (lumpuh).

Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat

menurut Wagner, yaitu :10

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai

dengan kelainan bentuk kaki "claw,callus"

2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang

4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas

5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

Gambar 1. Komplikasi kronis DM.11

Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula

darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif. Langkah awal penanganan pasien

dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes

secara sistemik.3,10

Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan

injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu.12

1) Golongan sulfonilurea

2) Glinid

3) Tiazolidindion

4) Penghambat Glukosidase α

5) Biguanid

6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka

merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan

kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus

diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu:

a. Debridemen

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus

diabetika. Debridemen dapat  didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing

dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan

jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan kuman

berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam

fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).4,12

b. Perawatan Luka

Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga

agar luka dalam keadaan lembab. Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya

memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg

sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar

luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari

infeksi dan permeabel terhadap gas. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan

suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko

operasi. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka,

seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba.7,13

c. Pengendalian Infeksi

Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi

pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka

diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi

terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan

keluarnya nanah dari luka.14

Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya

disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat

dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilin-

clavulanic, moxifloxin atau clindamycin.3,5,11

Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti

staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan

bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi

berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram

posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena

untuk infeksi berat meliputi imipenem-cilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-

sulbactam dan piperacilintazobactam),dan cephalosporin spektrum luas.5,12

1. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with

Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-79.

2. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot Disorders: a

Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle

Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.

3. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American

Family Physician.

4. Giurini JM dan Lyons TE. 2005. Diabetic Foot Complications: Diagnosis and

Management. Lower Extremity Wounds. Vol 4 (3):171–82.

5. Jones R. Exploring The Complex Care of The Diabetic Foot Ulcer. JAAPA. 2007

6. California Podiatric Medical Association Diabetic Wound Care. Cited September

2008. Availabel at : URL http : // www.Podiatrist.org

7. Kruse dan Edelman S. 2006. Evaluation and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.

Clinical Diabetes. Vol 24: 91-3.

8. WHO consultation. World Health Organization Department of Noncommunicable

Disease Surveillance. Geneva.

9. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.

10. http://www.scribd.com/doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes-Melitus-1-

Definisi.

11. Green RJ. Pathology and Theurapeutic for Pharmacits : a Basic for Clinical

Pharmacy Practice. Chapman and Hill, London, 1997

12. Stillman, RM. Diabetic Ulcers.Cited Jun 2008. Available at : URL

http://emedicine.medscape.com/article/190115-treatment

13. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical Infectious

Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128

14. Doupis J, Veves A. Classification, Diagnosis, and Treatment of Diabetic Foot Ulcers.

Wound. May 2008; 20:117-126

15. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM; Fischer JE, Galloway AC, editors.

Principles of Surgery. 7th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.p.931-1004.