BAB I

PENDAHULUAN

Ulkus kornea merupakan salah satu infeksi mata yang sangat mengancam

penglihatan dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan. Ulkus kornea

dapat muncul pada semua kelompok umur dan jenis kelamin. Ulkus ini dapat

sembuh tanpa gejala sisa, berlanjut menjadi perforasi dan konsekuensi yang

dihasilkan, atau meninggalkan suatu opasitas yang jika berada di sentral dapat

menyebabkan kehilangan penglihatan1.

Penyakit yang mempengaruhi kornea adalah penyebab kebutaan yang

signifikan di seluruh dunia. Berbagai infeksi dan inflamasi mata akhirnya

mempengaruhi transparansi kornea dan menyebabkan kebutaan kornea. Individu

dengan kebutaan kornea biasanya dari kelompok usia yang lebih muda

dibandingkan dengan mereka yang menderita katarak2.

Berdasarkan definisi kebutaan menurut Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO), diperkirakan saat ini terdapat 45 juta orang di seluruh dunia yang buta

bilateral, 6 sampai 8 juta buta karena penyakit kornea. Di beberapa daerah di

Afrika, hampir 90% dari kebutaan total akibat penyakit kornea.

Katarak bertanggung jawab terhadap 20 juta dari 45 juta orang buta di

dunia. Penyebab utama berikutnya adalah trakoma bertanggung jawab terhadap

kebutaan pada 4,9 juta orang, terutama karena jaringan parut kornea dan

vaskularisasi. Trauma okular dan ulkus kornea juga merupakan penyebab

signifikan kebutaan kornea dan bertanggung jawab atas 1,5 hingga 2,0 juta kasus

baru kebutaan uniokular setiap tahun. Kondisi infeksi seperti trakoma dan ulkus

kornea sering ditemukan pada negara berkembang3.

Berdasarkan laporan dari beberapa penelitian di Asia Tenggara, insidensi

ulkus kornea di Nepal sebesar 7.990 per 1.000.000 populasi. Di India dilaporkan

bahwa insidensi ulkus kornea sebesar 1.130 per 1.000.000 populasi3.

Berdasarkan pemaparan di atas, penting bagi seorang dokter untuk

mengetahui bagaimana cara mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan

penyakit kornea, khususnya ulkus kornea. Oleh karena itu, pada penulisan referat

ini penulis tertarik untuk menulis mengenai ulkus kornea.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea

2.1.1 Anatomi

Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian

selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola

mata sebelah depan. Kornea memiliki bentuk elips dengan dimensi 10,6 mm

secara vertikal dan 11,7 mm secara horizontal. Dari anterior ke posterior, kornea

mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda (Gambar 2.1): lapisan epitel (yang

bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman,

stroma, membran Descemet, dan lapisan endotel4,5.

1. Epitel

- Tebalnya 50 µm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang slaing

tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke

depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel

gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel

poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini

menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan

barrier.

- Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya.

Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren

- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

2. Membran Bowman

- Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma.

- Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. Ketiadaan membran ini

menunjukkan pernah terjadi trauma atau ulserasi sebelumnya.

3

3. Stroma

- Tebalnya 500 µm, terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen

yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang

teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya

kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai

15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan

fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit

membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio

atau sesudah trauma.

4. Membran Descemet

- Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

- Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai

tebal 40 µm.

5. Endotel

- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40

µm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom

dan zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf

siliar longus. Saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid,

masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan

selubung Schwannya. Seluruh lapisan epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis

terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di

daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi

dalam waktu 3 bulan4.

Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem

pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema

kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi4.

Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola

mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40

dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea4.

4

Epitel Membran Bowman

Stroma

Membran Descement

Endotelium

Gambar 2.1 Anatomi Kornea6

2.1.2 Fisiologi

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui

berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya

yang uniform, avaskuler, dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi

relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh "pompa" bikarbonat aktif pada endotel

dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel

dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh

lebih berat daripada cedera epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema

kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada epitel hanya

menyebabkan edema lokal sementara dari stroma kornea yang akan menghilang

bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata

prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan

langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial

untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Zat yang larut dalam

lemak dapat melewati epitel utuh, dan zat larut-air dapat melewati stroma utuh.

Oleh karena itu, untuk melewati kornea obat harus larut lemak dan larut air

sekaligus5.

Sumber nutrisi kornea meliputi7:

1. Zat terlarut (glukosa dan lain-lain) masuk ke kornea oleh difusi sederhana atau

5

transpor aktif melalui aqueous humour dan oleh difusi dari kapiler perilimbal.

2. Oksigen berasal langsung dari udara melalui film air mata. Ini adalah proses

aktif yang dilakukan oleh epitel.

2.2 Definisi

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak

ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel

radang4.

2.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi

2.3.1 Etiologi

1) Infeksi

a. Bakteri

Bakteri merupakan penyebab paling sering pada ulkus kornea infeksi.

Bakteri yang sering dijumpai pada ulkus kornea meliputi: Pseudomonas (kuman

penyebab terbanyak pada pemakai lensa kontak), Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermiids, Streptococcus pneumonia, Serratia. Bakteri yang

jarang menyebabkan ulkus kornea meliputi: Bacillus species, Corynebacterium

diphtheria, Listeria, Mikobakteri atipikal, Neisseria gonorrhea, Nocardia species,

Propionibacterium acnes, Shigella dan Moraxella.

b. Virus: Herpes simplex, Varicella zoster dan Epstein-Barr

c. Fungi: Aspergillus, Fusarium dan Candida Albicans (jarang)

d. Parasit: Acanthamoeba (biasanya berhubungan dengan pemakaian lensa

kontak)8.

2) Non-infeksi

a. Trauma kimia asam atau basa

b. Keratitis neurotropik (kehilangan sensasi kornea)

c. Penyakit vaskular kolagen dan autoimun, seperti: sindrom Churg-Strauss,

poliarteritis nodosa, artritis reumatoid, systemic lupus erythematosus,

sarcoidosis, sindrom Sjogren

6

d. Rosacea

e. Keratitis toksik

f. Keratokonjungtivitis atopik

g. Lain-lain: keratopati, ulkus Mooren8.

2.3.2 Faktor Predisposisi

Permukaan kornea utuh mempunyai sistem pertahanan terhadap infeksi

dengan adanya air mata serta refleks mengedip yang akan membersihkan

permukaan kornea dari kuman. Epitel utuh sebenarnya sukar ditembus kuman

kecuali oleh N.gonorrhoe, Listeria, Corynebacterium dan H. Aegyptius, apalagi

dengan adanya lisozim, betalysins dan antibodi di air mata yang bersifat bakterial.

Sebagian besar ulkus kornea bakterial didahului adanya defek epitel, walaupun

hanya minimal, yang memungkinkan invasi kuman. Jarang sekali ulkus kornea

bakterial terjadi tanpa adanya faktor predisposisi, di samping adanya kuman

penyebab infeksi.9,10

Faktor predisposisi paling umum yang dapat menimbulkan infeksi bakteri,

terutama melalui lesi pada epitel kornea, adalah penggunaan lensa kontak, yang

paling sering pada mata yang sebelumnya sehat di negara-negara industri.

Organisme yang paling sering menyebabkan ulkus kornea pada pemakai lensa

kontak adalah Pseudomonas aeruginosa. Faktor lain yang dapat berkontribusi

terhadap pembentukan ulkus kornea termasuk penyakit pada permukaan mata

yang baik secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi mekanisme

pertahanan mata. Faktor ini meliputi sindrom mata kering, keratitis eksposur dan

keratopati bulosa.10

Faktor predisposisi yang dikemukakan oleh Rhee meliputi faktor

predisposisi lokal berupa kelainan kelopak mata dan disfungsi air mata, trauma,

pemakaian lensa kontak, kelainan kornea, maupun obat-obatan serta faktor

sistemik9.

7

2.4 Patofisiologi

Patofisiologi ulkus kornea dapat dilihat pada skema berikut11.

Gambar 2.2 Patofisiologi Ulkus Kornea

Adanya faktor penyebab (seperti infeksi bakteri atau virus herpes, trauma, atau penyalahgunaan lensa kontak)

Kerusakan epitel dari stroma dengan peradangan dan robekan

Ulserasi dangkal dengan fotofobia, ketidaknyamanan, dan penurunan ketajaman visual

Ulserasi dalam yang menembus beberapa lapisan

Pembentukan jaringan fibrous selama penyembuhan

Perforasi

Ekstrusi isi mata

Kehilangan penglihatan sebagian atau total

Jaringan parut

Infeksi struktur mata lebih dalam

Opasitas kornea

8

Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea,

superfisial maupun dalam (benda asing kornea, abrasi kornea, phlyctenule,

keratitis interstitial), menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit ini

diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan

menetap samapi sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan

membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan

penglihatan, terutama jika lokasinya di pusat5.

Fotofobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang

sakit. Pelebaran pembuluh iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi

pada ujung saraf kornea. Fotofobia, yang berat pada kebanyakan penyakit kornea,

minimal pada keratitis herpes karena hipestesia terjadi pada penyakit ini, yang

juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berair mata dan fotofobia

umumnya menyertai penyakit kornea, biasanya tidak ada tahi mata kecuali pada

ulkus bakteri purulen5.

2.5 Klasifikasi

Ada beberapa klasifikasi klinis ulkus kornea, yaitu7:

1. Berdasarkan lokasi

a. Ulkus kornea sentral

b. Ulkus kornea marginal/perifer

2. Berdasarkan purulen

a. Ulkus kornea purulen atau supuratif (sebagian besar ulkus kornea bakteri dan

fungi merupakan supuratif)

b. Ulkus kornea non purulen (sebagian besar ulkus kornea virus, klamidia dan

alergi merupakan non supuratif)

3. Berdasarkan hubungan dengan hipopion

a. Ulkus kornea simpel (tanpa hipopion)

b. Ulkus kornea hipopion

4. Berdasarkan kedalaman

a. Ulkus kornea superfisial

b. Ulkus kornea dalam

c. Ulkus kornea dengan impending perforation

9

d. Ulkus kornea perforasi

5. Berdasarkan bentuk

a. Ulkus kornea terkelupas (sloughing)

b. Ulkus kornea tidak terkelupas (non sloughing)

Klasifikasi klinis paling berguna adalah klasifikasi berdasarkan lokasi lesi

yang membedakan ulkus kornea menjadi dua kelompok besar, yaitu ulkus kornea

sentral dan ulkus kornea perifer/marginal10.

1. Ulkus Kornea Sentral

Ulkus kornea sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan

pada epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Hipopion biasanya

(tidak selalu) menyertai ulkus. Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang

tampak sebagai lapis pucat di bagian bawah kamera anterior dan khas untuk ulkus

kornea sentral bakteri dan fungi5.

a. Ulkus Kornea Bakteri

Banyak jenis ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain dan hanya

bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus yang

disebabkan bakteri oportunistik (misalnya, Streptococcus alfa-hemolyticus,

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, dan Nocardia) yang

menimbulkan ulkus kornea indolen yang cenderung menyebar perlahan dan

superfisial5.

Staphylococcus aureus adalah kuman penyebab terbanyak pada infeksi

mata. Secara mikroskopis merupakan kokus gram positif. Ulkus berwarna putih

kekuningan dengan infiltrat di sekitarnya, kadangkala lesi satelit kecil dan adanya

hipopion pada COA. Pada pengobatan yang terlambat, dapat terjadi abses stroma

yang dalam dan dapat menimbulkan perforasi. Streptococcus juga merupakan

kuman penyebab yang tergolong kokus gram positif. Secara mikroskopis

merupakan kokus yang berkelompok terlihat seperti rantai. Ulkus kornea yang

disebabkan Streptococcus pneumonia berwarna putih keabu-abuan dengan tepi

meninggi yang kadang disertai hipopion. Pseudomonas, kuman batang gram

10

negatif merupakan kuman oportunistik. Kuman ini memproduksi eksotoksin yang

bervariasi yang dapat merusak stroma kornea. Ulkus yang disebabkan oleh

Pseudomonas berkembang pesat, dengan area yang luas yang pada umumnya

dimulai dari sentral dengan infiltrat abu-abu dan secret kuning kehijauan.

Biasanya terdapat hipopion yang besar dan adanya ring abses. Jika tidak diterapi

dengan cepat, infeksi dapat meluas dengan sangat cepat dan dapat menyebabkan

perforasi.10

Gambar 2.3 Ulkus Kornea Bakteri13

b. Ulkus Kornea Fungi

Ulkus kornea fungi, yang pernah banyak dijumpai pada para pekerja

pertanian, sekarang makin banyak dijumpai pada penduduk perkotaan, dengan

dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era

kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan

sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah

pertanian. Mata yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi

masukan organisme sedikit-sedikit, seperti lazimnya pada penduduk perkotaan5.

Ulkus kornea fungi itu indolen, dengan infiltrat kelabu, sering dengan

hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi-lesi

satelit (umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi

(Gambar 2.4). Lesi utama – dan sering juga lesi satelit – merupakan plak endotel

dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera

anterior yang hebat dan abses kornea5.

11

Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organisme oportunis seperti Candida,

Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, dan lain-lain. Tidak ada ciri

khas yang membedakan macam-macam ulkus fungi ini5.

Kerokan dari ulkus kornea fungi, kecuali yang disebabkan Candida

mengandung unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus Candida umumnya

mengandung pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup

khas5.

Gambar 2.4 Ulkus Kornea Fungi10

c. Ulkus Kornea oleh Virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk

khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil di lapisan epitel yang bila

pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus juga dapat terjadi pada bentuk disiform

bila mengalami nekrosis di bagian sentral14.

12

Gambar 2.5 Ulkus Kornea Virus13

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Infeksi kornea oleh Acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin

dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan

garam buatan sendiri. Infeksi ini juga ditemukan pada bukan pemakai lensa

kontak, setelah terpapar pada air atau tanah tercemar.

Gejala awal adalah rasa sakit yang tidak sebanding dengan temuan

kliniknya, kemerahan, dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea

indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Bentuk-bentuk awal penyakit ini,

dengan perubahan-perubahan hanya terbatas pada epitel kornea, semakin banyak

ditemukan5.

Gambar 2.6 Ulkus Kornea Acanthamoeba10

13

2. Ulkus Kornea Marginal

Ulkus kornea marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat

berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segi empat), dapat satu atau banyak

dan terdapat daerah kornea yang sehat antara ulkus dan limbus14.

Ulkus ini biasanya berhubungan dengan penyakit autoimun dan

disebabkan oleh Staphylococcus atau spesies Moraxella baik secara langsung

maupun tidak langsung melalui respon imun. Ulkus kornea ini pada 50 persen

ditemukan bersama-sama dengan konjungtivitis atau blefaritis oleh

Staphylococcus, biasanya unilateral. Pada biakan hasil kerokan ulkus, tidak

ditemukan mikroorganisme penyebab sehingga diduga terjadi oleh karena proses

alergi terhadap kuman Staphylococcus10.

Ulkus Mooren merupakan salah satu bentuk ulkus marginal. Pada 60-80%

kasus unilateral dan ditandai ekstravasasi limbus dan kornea perifer, yang sakit

dan progresif, dan sering berakibat kerusakan mata5.

2.6 Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis menyeluruh menggunakan

biomikroskop slit lamp merupakan langkah penting dalam diagnosis ulkus kornea.

Meskipun tanda-tanda klinis belum cukup untuk mengkonfirmasi infeksi,

kerusakan dalam kontinuitas epitel terkait dengan infiltrat stroma harus dianggap

sebagai infeksi kecuali dapat dibuktikan sebaliknya. Demikian pula, tidak ada

tanda-tanda khas untuk mengidentifikasi organisme penyebab, tetapi pengalaman

klinis dan pemeriksaan slit lamp secara teliti dapat mengarah ke diagnosis etiologi

yang mungkin dalam beberapa kasus.

Karena penampilan klinis ulkus kornea tergantung pada banyak variabel,

seringkali sulit untuk sampai pada diagnosis etiologi jika hanya didasarkan

sepenuhnya pada pemeriksaan slit lamp. Gambaran klinis sering membingungkan

pada lesi perifer, atau yang berlanjut melibatkan seluruh kornea. Oleh karena itu,

perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengidentifikasi organisme

penyebab12.

14

Diagnosis mikrobiologi selalu dianjurkan sebelum memulai perawatan

khusus  jika diduga ada infeksi asal.  Sebelum penggunaan

anestesi topikal, jumlah maksimum bahan harus diperoleh baik dari dasar maupun

tepi ulkus. Pewarnaan Gram dan Giemsa inisial yang  dilakukan,  pada  sebagian

besar ulkus terbukti negatif. Sisa dari sampel dikultur menggunakan berbagai

media  tergantung pada aspek klinis dari ulkus dan organisme penyebab yang

mungkin.  Berikut  media  yang digunakan dalam semua kasus: agar darah,

agar coklat dan kaldu tioglikolat, di mana sebagian besar patogen dapat

tumbuh (aerob dan anaerob). Media lainnya termasuk: Sabouraud pada infeksi

jamur yang dicurigai dalam jenis spora dan filamen. Impression cytology juga

dapat menjadi alat diagnostik yang berguna. Meskipun penanganan yang tepat dan

pengolahan sampel terdapat persentase yang tinggi dari hasil kultur negatif, antara

30-40 persen kasus, yang berarti bahwa dalam banyak dari pengobatan empiris

pasien dilanjutkan dan dimodifikasi sesuai dengan respon klinis10.

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Pengobatan Spesifik

1. Ulkus Kornea Bakteri

Setelah sampel dikultur, pengobatan antibiotik diberikan berdasarkan

keadaan klinis dan pewarnaan Gram, jika ini terbukti positif. Pada kenyataannya

tidak ada antibiotik tunggal yang efektif terhadap semua patogen kornea, dan

munculnya resistensi tetap menjadi masalah. Namun, studi terbaru menunjukkan

bahwa fluorokuinolon, sering diberikan (misalnya setiap 15 menit pada awal

pengobatan), bekerja pada 90 persen dari kasus, yang sama efektifnya seperti

antibiotik topikal10.

Sangat menarik untuk menunjukkan bahwa tidak ada korelasi yang jelas

dan langsung antara sensitivitas antibiotik in vitro dan in vivo, atau sehubungan

dengan resistensi antibiotik. Sehubungan dengan cara pemberian antibiotik, terapi

topikal adalah yang paling efektif dalam menjaga konsentrasi di lokasi lesi.

Pilihan lokal lainnya seperti subkonjungtival atau suntikan subtenon

menghasilkan konsentrasi puncak awal di tingkat okular yang kemudian turun ke

15

tingkat yang sangat rendah. Antibiotik sistemik diberikan jika ada dugaan

penyebaran intraokular sklera10.

Sementara menunggu hasil kultur, antibiotik yang memadai dipilih

berdasarkan penampilan ulkus, tanda-tanda klinis yang terkait dan faktor risiko

yang mungkin terlibat (misalnya menggunakan lensa kontak). Namun, mengingat

seringnya terbukti kultur negatif, dan kurangnya korelasi antara respon antibiotik

in vitro dan in vivo kami percaya bahwa selama respon klinis yang memadai, hasil

kultur memiliki nilai yang terbatas, dan bukan satu-satunya faktor yang harus

diperhitungkan dalam strategi pengobatan10.

Secara umum, kombinasi antibiotik yang digunakan, misalnya

sefalosporin dengan aminoglikosida, aktif terhadap organisme gram positif dan

gram negatif, dan juga efektif pada kasus di mana tidak ada organisme terisolasi

atau memang ketika beberapa organisme ditemukan. Fluorokuinolon juga aktif

melawan basil gram negatif dan vankomisin berguna dalam kasus infeksi

Staphylococcus yang resisten terhadap sefalosporin10.

2. Ulkus Kornea Fungi

Natamisin 5% merupakan drug of choice untuk pengobatan kebanyakan

kasus keratitis jamur berfilamen, terutama yang disebabkan oleh Fusarium sp,

sedangkan amfoterisin-B merupakan drug of choice untuk keratitis yang

disebabkan jamur ragi, seperti Aspergillus sp. Antifungi sistemik

direkomendasikan pada keadaan ulkus kornea fungi:

- besar dan dalam

- perforasi

- terdapat keterlibatan sklera15

16

Tabel 2.1 Antifungi yang sering direkomendasikan15

Obat Topikal Sistemik

AmphotericinNatamycinEconazole

VoricanozoleKetoconazoleMiconazoleClotrimazoleFluconazole

0.15–0.5% tetes5% tetes2% tetes1% tetes2% tetes

1–2% tetes1–2% salep

0.2–0.3% tetes

Infus IVTidak tersediaTidak tersedia

Tablet oral 100-200 mg/hariTablet oral 200-600 mg/hari

Injeksi intravenaTidak tersedia

Tablet oral 200 mg/hari

3. Ulkus Kornea Virus

- Herpes simplex virus (HSV); trifluridin dan asiklovir

- Varicella (herpes zoster ophthalmicus); diobati dengan antiviral seperti

asiklovir, valasiklovir, atau famsiklovir8

4. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Pada tahap awal penyakit, debridement epitel ada faedahnya. Terapi

dengan obat umumnya dimulai dengan isothionate proparmidine topikal (larutan

1%) secara intensif dan tetes mata neomycin. Biquanide polyhexamethylene

(larutan 0,01-0,02%), dikombinasi dengan obat lain atau sendiri, kini makin

popular. Agen lain yang mungkin berguna adalah paromomycin dan berbagai

imidazole topikal dan oral seperti ketoconazole, miconazole, dan itraconazole.5

2.7.2 Pengobatan Non spesifik

Midriatik, terutama siklopentolat, harus digunakan dalam semua kasus

keratitis untuk mencegah pembentukan sinekia posterior pada miosis dan untuk

mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh spasme siliar. Terdapat kontroversi

penggunaan steroid dalam pengelolaan ulkus kornea. Pengobatan steroid topikal

seharusnya hanya dimulai ketika infeksi aktif telah dikendalikan dan ketika

manfaat anti-inflamasi, yang menurunkan jumlah nekrosis stroma, lebih besar

daripada potensi resiko perforasi. Kami meresepkan asetat prednisolon atau sulfat

prednisolon dengan dosis rendah (setiap 4-6 jam) dan memantau setiap pasien 24-

48 jam, meskipun setiap kasus harus dievaluasi secara individual10.

17

Berdasarkan Guidelines for the Management of Corneal Ulcer,

pengobatan non spesifik pada ulkus kornea yaitu sebagai berikut3.

a. Atropin 1% atau 2% atau homatropin digunakan dua kali sehari untuk

melebarkan pupil; ini membantu mencegah sinekia dan meredakan nyeri

b. Analgesik oral akan membantu untuk meminimalkan rasa sakit

c. Anti-glaukoma dianjurkan pada keadaan tekanan intraokular tinggi

d. Suplementasi vitamin A dapat membantu, khususnya di negara-negara yang

lazim kekurangan vitamin A.

Lima A adalah akronim yang berguna untuk diingat: Antibiotik /antijamur,

Atropin, Analgesik, Anti-obat glaukoma, dan Vitamin A.

Debridement sederhana dari debris nekrotik dalam hubungannya dengan

terapi topikal intensif dapat membantu memperlancar penetrasi obat khususnya

obat antifungi. Perlekatan jaringan menggunakan N-butil cyanoacrylate dengan

lensa kontak perban berguna pada kasus dengan tanda penipisan atau perforasi

kurang dari 2 mm. Penetrating keratoplasty dilakukan pada kasus dengan

penyakit lanjut yang tidak berespon terhadap terapi medis atau ketika muncul

perforasi luas10.

2.8 Komplikasi

Komplikasi ulkus kornea adalah sebagai berikut7.

1. Iridosiklitis toksik. Hal ini biasanya berhubungan dengan kasus ulkus kornea

purulen akibat penyerapan racun di ruang anterior.

2. Glaukoma sekunder. Hal ini terjadi karena eksudat fibrinosa memblokir sudut

ruang anterior (inflamasi glaukoma)

3. Descemetocele. Beberapa ulkus yang disebabkan oleh organisme virulen bisa

memanjang secara cepat sampai ke membran descemet, yang memberikan

resistensi yang besar, namun karena efek dari tekanan intraokular itu

terbentuklah herniasi berupa vesikel transparan yang disebut descemetocele.

Ini adalah tanda impending perforasi dan biasanya yang terkait dengan nyeri

yang parah.

18

4. Perforasi ulkus kornea. Regangan mendadak karena batuk, bersin dari spasme

otot orbikularis dapat mengkonversi impending perforasi menjadi perforasi

yang sebenarnya. Setelah perforasi, nyeri segera menurun dan pasien merasa

beberapa cairan panas keluar dari mata.

2.9 Prognosis

Dari beberapa hasil penelitian, ada beberapa hal yang merupakan faktor

risiko hasil pengobatan jelek, walaupun manajemen pengobatan sudah baik,

yaitu.9

1. Usia lanjut atau keadaan dengan daya tahan tubuh lemah

2. Keterlambatan pemberian pengobatan antibiotika yang tepat dan agresif

3. Pemakaian steroid sebelumnya

4. Karakteristik ulkus yang luas, sentral dalam sehingga terdapat desmetocele

atau perforasi

5. Visus awal yang jelek

6. Kuman Pseudomonas aeruginosa.

19

BAB III

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : UH

Umur : 20 Tahun

Alamat : Aceh Barat

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Pemeriksaan : 27 Desember 2012

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : pandangan kabur

2. Keluhan Tambahan : mata merah, silau, perih, berair

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan pandangan kabur, mata merah, perih, silau dan berair

±4 hari SMRS. Keluhan tersebut dirasakan pada mata kiri, mata terasa silau (+),

mata terasa berpasir (+), penglihatan kabur (+). Pasien juga merasa mata kirinya

tampak ada bintik-bintik putih. Pasien juga menggunakan kaca mata minus dan

juga menggunakan lensa kontak sejak 2 bulan yang lalu. VOD: S-3,5, VOS = S-

1,75. Riwayat trauma disangkal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

6. Status Oftalmologis :

20

VOD : 6/60 VOS : 1/~

+ + + + + +

+ + + +

+ + + + + +

Pergerakan bola mata : Normal/Normal

No Komponen Edema Hiperemis Edema Hiperemis

1 Palpebra Superior - - + +

2 Palpebra Inferior - - + +

3 Konj. Tars Superior - - - +

4 Konj. Tars Inferior - - - +

5 Konj. Bulbi - - - +

6 Kornea Jernih Keruh (+), ulkus (+)

7 Kedalaman COA Cukup Hipopion ½ COA

8 Kripta Iris Jelas Tidak dapat dinilai

9 Pupil RCL (+), RCTL (+) Tidak dapat dinilai

10 Lensa Jernih Tidak dapat dinilai

21

6. Diagnosis : Ulkus Kornea OS cum hipopion

7. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Laboratorium

8. Terapi :

C. floxa ED 1 gtt/2 jam

Repithel ED 1 gtt/2 jam

Glaucon 2 x 1

KSR 2 x 1

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Ketorolac 3% 1amp/12 jam

22

BAB IV

KESIMPULAN

Ulkus kornea didefinisikan sebagai hilangnya sebagian permukaan kornea

akibat kematian jaringan kornea. Untuk terjadinya ulkus kornea, faktor

predisposisi berupa trauma epitel kornea biasanya terjadi lebih dahulu dan

kemudian diikuti oleh invasi organisme patogen pada kornea. Faktor predisposisi

paling sering yang dapat menimbulkan infeksi bakteri, terutama melalui lesi pada

epitel kornea, seperti: penggunaan lensa kontak, sindrom mata kering, keratitis

pajanan dan keratopati bulosa.

Ulkus kornea dapat disebabkan oleh infeksi maupun non infeksi.

Diagnosis etiologi dapat diketahui dengan adanya pemeriksaan penunjang di

samping adanya anamnesis dan pemeriksaan fisik secara rinci. Pengobatan ulkus

kornea meliputi pengobatan spesifik berdasarkan penyebab dan pengobatan non

spesifik.

Diagnosis dini serta penanganan yang cepat dan tepat dapat menghindari

terjadinya komplikasi seperti penurunan ketajaman penglihatan, kebutaan sampai

kehilangan bola mata.