7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

1/7

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIENDokter Muda

Nama Dokter muda Dian Permata Tanda tangan

NIM 406147024

Tanggal 22 April 2016

Rumah Sakit RSD !etileng Semarang

"elom#ang Periode 2$ Maret % &0 April 2016

Nama Pa'ien N() SS

mur 60 tahun

Alamat Sedanggu*o 11+01 Tem#alang Semarang,eni' !elamin Perempuan

Peker-aan I#u Rumah Tangga

Agama I'lam

Pendidikan S.TA

Statu' Pernikahan Menikah

No) RM 12/40/6$

Diagno'i' Po't SS e) thmoiditi' duple3

ANAMNESIS Autoanamne'a dari pa'ien pada tanggal 22 April 20165 pukul 1000 I89

Keluhan Utama !eluar lendir pada hidung kanan

Keluhan

TambahanTera'a 'eperti ada lendir (ang menekan tenggorokan

Riwaat Penakit

Sekaran!

Pa'ien datang ke Poliklinik T:T RSD !etileng Semarang dengan

keluhan hidung kanan #erlendir ; 10 hari (ang lalu) .endir dira'akan

#er#au5 -umlah 'edikit5 agak kental5 *arna kehitaman) Pa'ien -uga

mengeluh tera'a 'eperti ada lendir (ang menekan pada tenggorokan

pa'ien) !adang % kadang pa'ien mengeluarkan dahak5 -umlah 'edikit5

*arna putih5 dan kental) N(eri menelan5 hidung ter'um#at5 'akit

kepala5 pu'ing5 perdarahan (ang #era'al dari hidung5 mulut5 n(eri

pada daerah *a-ah di'angkal) Pada tanggal 1& April 2016 'udah di

lakukan opera'i SS dan 'ekarang kontrol ke % 2 pa'ien)

1

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

2/7

Riwaat Penakit

Dahulu

Pa'ien 'e#elumn(a mengeluh kedua hidung mengeluarkan airan

#erlendir ; 6 minggu (ang lalu) .endir #er#au5 -umlah 'edikit5 *arna

kehi-auan dan kental) ; < minggu terakhir pa'ien mera'a 'eperti ada

airan mengalir dari #elakang hidung ke tenggorokan) !eluhan lain

(ang dikeluhkan pa'ien adalah hidung ter'um#at hingga mem#uat

'u'ah #erna=a') Pa'ien 'ering mem#uang ingu' dari hidungn(a dengan

kenang dan terkadang terdapat #erak darah) Sakit kepala -uga

dira'akan oleh pa'ien 'eperti tertu'uk terutama di 'ekitar dahi) !epala

-uga dira'akan #erat terutama pada *aktu #angun tidur di pagi hari)

Selain itu5 pa'ien -uga mengeluhkan 'ering demam (ang tidak terlalu

tinggi5 n(eri di daerah u-ung hidung5 penurunan =ung'i penghidu dan

agak kurang na='u makan) Pa'ien 'udah #ero#at ke Pu'ke'ma'5 dari

Pu'kema' di#erikan o#at minum (ang tidak ingat naman(a5 namun

tetap tidak ada peru#ahan pada ge-ala (ang dira'akan pa'ien) !eluhan

pu'ing #erputar5 mual5 muntah dan n(eri menelan di'angkal) Setiap

pagi hari pa'ien 'ering #er'in dan mengeluh hidung #erair) Ri*a(at

:iperten'i 'e-ak ; 10 tahun (ang lalu) Ri*a(at kema'ukan #enda

a'ing5 trauma pada hidung5 gigi #erlu#ang5 #erenang dan alergi o#at

di'angkal) Pa'ien 'udah di diagno'i' ethmoiditi' duple3 dan

di'arankan untuk dilakukan opera'i SS)

Ha"il #emerik"aan $i"ik tan!!al %% A#ril &'%() #ukul %&*'' +I,

:idung

/ neri tekan -pangkal hidung >+>9) dahi >+>9

/ .e"tibulum - muko'a hiperemi' >+>9) 'ekret >+>9

/ konka in/erior - edem >+>9) hiperemi' >+>9

/ konka media - edem >+>9) hiperemi' >+>9

Riwaat Penakit

Keluar!a!eluarga tidak ada (ang mengalami keluhan 'erupa)

Kebia"aan 0

Lin!kun!an

Pa'ien pun(a ke#ia'aan 'ering mem#uang ingu' dari hidung dengan

kenang)

PEMERIKSAAN $ISIKDilakukan pada tanggal 22 April 20165 pukul 10)00 I89

2

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

3/7

Keadaan Umum Tampak 'akit 'edang

Ke"adaran ?ompo' menti'

Tanda 1 tanda 2ital

TD 140 + @0 mm:g

:R @0 3+menit

RR 20 3+menit

t &6)$0?

STATUS L3KALIS THT

1) Telinga

Kanan Kiri

Daun telin!a Normotia Normotia

Retroaurikular N(eri tekan /9

Sikatrik' /9

i'tel /9

A#'e' /9

N(eri tekan /9

Sikatrik' /9

i'tel /9

A#'e' /9

Lian! telin!a Tidak penuh 'erumen

Tidak men(empit

Tidak penuh 'erumen

Tidak men(empit

Muko"a :iperemi' /9 :iperemi' /9

Sekret /9 /9

Serumen >9 >9

Membran tim#ani Intak

Re=lek' aha(a >9

arna putih mutiara

Intak

Re=lek' aha(a >9

arna putih mutiara

Neri tarik daun telin!a /9 /9

Neri tekan tra!u" /9 /9

Neri tekan ma"toid /9 /9

2) :idung

3

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

4/7

&)

Tenggorokan

Arku" /arin!Simetri'

Ma''a /9

Pilar anterior Simetri'

U.ulakuran dan #entuk normal

.etak di tengah

Dindin! /arin! "ranula /9

Muko"a /arin! :iperemi' /9

4

Kanan Kiri

De/ormita" /9 /9

Neri tekan -

/ Pan!kal hidun!

/ Pi#i

/ Dahi

/9

/9

/9

/9

/9

/9

Kre#ita"i /9 /9

2e"tibulum .apang

Ram#ut >9

Muko'a hiperemi' /9

Sekret >9

Ma''a /9

.apang

Ram#ut >9

Muko'a hiperemi' /9

Sekret >9

Ma''a /9

Se#tum de.ia"i /9 /9

Da"ar hidun! Sekret /9

!ru'ta /9

Sekret /9

!ru'ta /9

Konka in/erior dem /9

:iperemi' /9

dem /9

:iperemi' /9

Konka media dem /9

:iperemi' /9

Sekret /9

dem /9

:iperemi' /9

Sekret /9

Meatu" media Normal Normal

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

5/7

PND /9

Ma''a /9

P'eudomem#ran /9

Ton"il

Ton'il T1 + T1

:iperemi' /9

!ripta ton'il normal /9

Detritu' ton'il /9

4i!i !eli!i !arie' >9

K4, re!ional Tidak tera#a mem#e'ar

Palatum durumSimetri'

Ma''a /9

Palatum moleSimetri'

Ma''a /9

Re"ume-

Telah dilakukan pemerik'aan pada pa'ien perempuan #eru'ia 60 tahun dengan keluhan keluar

lendir pada hidung kanan ; 10 hari (ang lalu5 tidak #er#au5 'edikit5 *arna hitam5 -umlah

#an(ak dan tera'a 'eperti ada lendir (ang menekan tenggorokan5 -umlah 'edikit5 *arna putih5

kental5 dan -umlah 'edikit) Memiliki ri*a(at hiperten'i5 ethmoiditi' dan 'udah opera'i SS)

Pada pemerik'aan =i'ik didapatkan

/ e'ti#ulum 'ekret >+>9

Dia!no"i" Ker5a-

1. Dia!no"i" Utama- Po't SS (Fungtional Endoscopy Sinus Surgery) e) Ethmoiditis

2. Dia!no"i" Tambahan- 6

Dia!no"i" ,andin!-

5

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

6/7

Rhiniti' hipertro=i

Rhiniti' alergi kroni'

Tera#i-

armako

o ?e=adro3il 2 3

7/25/2019 Ujian Dian Tht Fess

7/7

7