BAB 3LAPORAN KASUS3.1 Identitas PasienNama: Ny. MJenis Kelamin: PerempuanUmur: 28 tahunAgama: IslamPendidikan: Tamat SMAPekerjaan: IRTAlamat: Jl. Dr.SutomoSuku/Bangsa: Bugis/IndonesiaStatus Nikah: MenikahTanggal MRS: 8 Desember 2014, pukul 17.40 WITA3.2 AnamnesisKeluhan utama :nyeri perut post partumRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri perut pasca melahirkan di RS IA Moeis pukul 05.00 subuh. Pasien melahirkan bayi dengan BB 700 gr dan bayi tersebut meninggal. Plasenta lahir dengan kesan tidak lengkap. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas.Riwayat Haid:Menarche pada usia 13 tahun dengan siklus haid yang teratur setiap 28 hari, dengan lama menstruasi 3 - 4 hari, pasien tidak merasakan keluhan saat menstruasi. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 8 September 2012 dan taksiran partus dikatakan tanggal 15 Juni 2013.Riwayat Perkawinan:Penderita menikah 1 kali dan telah berlangsung selama 8 tahun.Riwayat Persalinan:1. 2014/ RS/ prematur/ spontan/ perempuan/ 700 gram/ meninggalRiwayat ANC:Perawatan antenatal dilakukan di Sp.OG. PP test (+), USG (+) Riwayat Kontrasepsi: tidak adaRiwayat Penyakit yang Pernah Diderita:Riwayat tirotoksikosis sejak sebelum hamil sejak tahun 2012 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:Riwayat penyakit pada keluarga disangkal.

3.3 Pemeriksaan FisikStatus presentKeadaan Umum: sedangKesadaran: somnolen, tingkat kesadaran 11 (E3V3M5)Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88 x/menitRespirasi: 40 x/menitSuhu: 37 CBerat badan: 47 kgTinggi badan: 155 cmStatus generalKepala: NormocephaliMata: Anemis +/+, ikterus +/+,Telinga: Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThoraxCor: S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-)Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-Abdomen: ~ st. ginekologi

Ekstremitas: Oedem Edema - / - , hangat +/ + - / - +/ +

Status GinekologiAbdomen:TFU 2 jari di bawah pusat, BU (+)NNyeri tekan (+), tanda cairan bebas (-)VaginaInspeksi V/V: vulva dan vagina kesan normalVT: tidak dilakukan

3.4 Pemeriksaan Penunjang8 Desember 2014Darah Lengkap WBC10,3 x 10^3 u/l( 3,6 11 ) RBC4,97x 10^6 u/l( 4,4 5,9 ) HGB14,2 mg/dl( 13,2 17,3) HCT41,4%( 40 62 ) PLT266x 10^3 u/l( 150- 450 )

Urin Lengkap Ph6(5 8)

Leukosit+3(negatif)

NitritNegatif(negatif)

Protein+1(negatif)

GlukosaNN

Keton+3(negatif)

Urobilinogen-1mg/dl

Bilirubin+1(negatif)

EritrositNegatif(negatif)

WarnaKuning keruhKuning

Ultrasonografi :Blass isi cukupGS (+) intrauterinFP (+), FHB (+)CRL :~ 6W2DEDD : 17 Juni 2013\

3.5Diagnosis Kerja P1A0 post partum spontan + rest plasenta + riwayat tirotoksikosis3.6 PenatalaksanaanTerapi:- Bolus D40 lalu dilanjutkan D10 20 tpm- kuretaseKIE: Pasien dan keluarga tentang diagnosis, rencana penanganan, pengawasan lanjutan, komplikasi dan prognosisnya.

3.7 Perjalanan PenyakitTanggalSOAP

8-12-1418.00Menerima pasien rujukan dari RS IA Moies dengan keluhan sesak, perdarahan, penurunan kesadaranT: 110/70 mmHgN: 80 x/menitR : 40 x/menitT: 37oC

St. General Mata : An +/+, Ikterik +/+Thorax : Cor dbn, pulmo ronki (+/-), wheezing (-/-)Ekt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : TFU 2 jari di bawah pusat, BU(+)NVag : dbn

BB : 47 kgGDS 20P1A0 post partum spontan +rest plasenta+riwayat tirotoksikosis hari ILapor dr. Sp.OG1. Bolus D40 2 flash lalu dilanjutkan dengan D10 20 tpmMx : Obs keluhan Vital sign Cek GDS dan elektrolit

KIE : pasien dan keluarga

8-12-1419.32

Sesak dan perdarahanSt.PresentSomnolen GCS E3V3M5Anemis (+/+), ikterik (+/+)T: 110/80 mmHgN: 95 x/menit kuat angkatRR : 46 x/menitEkstremitas akrang hangatTFU 1 jari di bawah pusat

P1A0 post partum spontan +rest plasenta+riwayat tirotoksikosis hari ILapor dr.Anita Sp.PD1. Cek GDS 1 jam post bolus D40, jika GDS 100 maintenance dengan D102. inj. Ca glukonas 1 amp IV pelan-pelan3. Balitake 3 x 1 sachet4. Cek GDp, GD2PP, T3, T4, TSH, besok5. Cek skor tiroid6. Cek BGA bila pasien sesak sekali

Mx : Obs keluhan Vital sign BB @ hari Ketonuria @ hari

KIE : pasien dan keluarga

25-10-2012Keluhan (-)St.PresentT: 110/80 mmHgN: 82 x/menitR : 20 x/menitTax: 36,5oC

St. General Mata : An -/-, cowong -/-Thorax : Cor/Po dbnEkt : hangat +/+, edema -/-

St. GinAbd : TFU ttb, distensi (-), BU(+)N, turgor kulit normal

Vag : dbn

BB : 51 kgKetonurin : -Hiperemesis Gravidarum Grade II hari IIIPdx : USG

Tx :1. Diet Hiperemesis III (makan bebas)2. Ondansentron 3x1 tab3. Neurobion 1x1 tab

Mx : Obs keluhan Vital Sign Kontrol poliklinik kebidananKIE : pasien dan keluarga BPL