Tutorial Endokrin22

5/9/2018 Tutorial Endokrin22 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-endokrin22 1/15

ANAMNESIS (Autoanamnesis & Heteroanamnesis pada tanggal 11 Agustus

2011)

Identitas : Nama : Ny. S

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Loa Duri

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD TamatStatus Kawin : Kawin

Masuk Rumah Sakit : 10 Agustus 2011

Keluhan Utama : Malaise

Riwayat Penyakit Sekarang :

Malaise dirasakan pasien sejak 8 jam SMRS. Malaise mulai muncul pada pagi

hari dan disertai dengan keringat dingin dan sakit kepala seperti melayang. ±3 jam

sebelumnya pasien mengaku meminum obat anti diabetes yang didapat dari puskesmas

yang diminum setiap pagi (SU glibenclamid). Pasien juga mengaku adanya mual dan

muntah sebanyak > 5 kali. Muntah berisi cairan, tidak bercampur darah. Pasien juga

mengeluhkan adanya rasa panas di bagian epigastrium tembus ke belakang, susah BAB

sejak 4 hari terakhir ini, BAK normal warna kuning jernih, tidak berbusa dan tidak ada

nyeri saat berkemih. Pasien merasa perutnya cepat penuh sehingga hanya makan sedikit

saja.

Pasien juga mengeluhkan adanya sesak yang dirasakan sejak 3 bulan terakhir.

Sesak mulai timbul saat pasien beraktivitas dan di malam hari sehingga pasien sering

terbangun karena sesaknya. Dalam 3 bulan terakhir pasien juga tidak dapat tidur

terlentang dan harus menggunakan 2 buah bantal.

Pasien mengeluhkan sering berkemih, cepat lapar dan haus sejak > 10 tahun

yang lalu. Pasien juga merasakan adanya penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas.



Pasien juga mengeluhkan adanya gatal-gatal pada badan terutama lengan sejak ±6 bulan

yang lalu, gigi tanggal tanpa rasa sakit sejak ±3 tahun yang lalu, mata kabur dirasakan

sejak 3 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya keputihan sejak ±3

bulan terakhir.

Pasien tidak ada mengeluhkan adanya perdarahan gusi, echimosis maupun

hematom yang muncul tanpa diketahui penyebabnya.

Riwayat Penyakit dahulu :

y Riwayat hipertensi tidak diketahui

y Riwayat penyakit jantung tidak diketahui

y Riwayat sakit malaria ±30 tahun yang lalu

y Riwayat DM ±10 tahun yang lalu

y Riwayat melahirkan bayi besar (-)

y Riwayat di rawat di RS karena keluhan yang sama dan mendapat transfusi darah

sebanyak 4 kantong karena muntah darah, BAB hitam, dan mimisan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

y Ayah pasien mempunyai hipertensi

y Cucu pasien meninggal karena leukemia

y Jantung (-), DM (-)

Riwayat Kebiasaan

y Merokok (-), alkohol (-), kopi (-), jamu (+)

y Pasien jarang berolahraga

Riwayat obstetri dan ginekologi

y Pasien memiliki 5 anak dengan BBL < 3 kg, lahir normal per vaginam, di bidan

y Pasien menopause sejak ±1 tahun yang lalu

y Riwayat abortus (-)

y Riwayat KB spiral 8 tahun setelah itu pasien berganti ke KB suntik 20 tahun



Riwayat pengobatan dan alergi

y Pasien tidak memiliki alergi obat

y Pasien meminum glibenklamid sejak ±3 tahun terakhir dan metformin sejak ±6

bulan terakhir

Riwayat Sosio Ekonomi :

y Rumah pasien dikelilingi oleh kebun. Menggunakan pengairan PDAM.

y Pasien selalu menggunakan obat nyamuk semprot.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 11 Agustus 2011)

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Keadaan sakit : sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan Darah : berbaring : 190/80 mmHg; duduk : 140/80 mmHg; berdiri :

80/50mmHg

Nadi : 90 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu tubuh : 36,5 °C

Status Gizi

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 59 kg

Status gizi : IMT 25,20 kg/m2 overweight

Lingkar perut : 93

y Kepala dan leher: konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pembesaran kelenjar

getah bening cervikal (-)

Gigi :

Karies (+)

Karang gigi (+)



Gusi tampak merah, tidak berdarah

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan: =Gigi yang tanggal

=Gigi yang karies

= karang gigi

y Thoraks :

Paru:

o Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada simetriso Palpasi : tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal (dekstra =

sinistra)

o Perkusi : sonor di semua lapangan paru

o Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung:

o Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi: ictus cordis tidak teraba

o Perkusi: batas jantung kanan: para sternal line ICS III dekstra

batas jantung kiri: mid clavicula line ICS V sinistra

o Auskultasi: S1/S2 tunggal reguler, tidak ada gallop, tidak ada murmur

y Abdomen:

o Inspeksi: flat

o Palpasi: soefl, organomegali (-), nyeri tekan (-)

o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen

o Auskultasi : bising usus (+ ) normal



y Ekst it s

o Edema: super i r (-/-), i er i r (-/-)

o Sensor ik : super ior (+/+), infer ior (+/+)

o

Motor ik : super ior (5/5), infer ior (5/5)o Pemer iksaan Neuropati

Semmes-Weinstein monof ilament

K anan : 9 negatif

K ir i : 2 negatif

Interpretasi = > 4 negatif neuropati (+)

Pemeri ABI

� Tekanan darah : 190/ 0 mmhg lengan kanan

(diukur saat berbar ing) : 190/ 0 mmhg lengan k ir i

: 170/90 mmhg kak i kanan

: 170/90 mmhg kak i k ir i

ABI = 170/190 = 0,89 mild PAD (Peripherial Arterial Disease) pada

ekstremitas

Intrepretasi:

>0,90 (0,90-1,30) = aliran darah normal pada ekstremitas

<0,89 - >0,60 = mild PAD (Per i pher ial Ar ter ial Disease)

<0,59 - >0,40 = moderate PAD

<0,39 = severe PAD

Hasil rata-rata ter tinggi dar i tekanan sistol pada tungkai (DP/PT)

Hasil rata-rata ter tinggi dar i tekanan sistol pada lengan (kanan/k ir i)ABI =



Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

10/08/2011 11/08/2011 15/08/2011

Darah Lengkap

-Hb 6,3 BT 2¶

-Ht 18,4 CT 8¶

MCV 69,5

MCH 23,8

MCHC 34,2

-Leukosit 6800

-Trombosit 481000

Kimia Darah

-GDS 43 142

-SGOT 22

-SGPT 9

-Bilirubin total 0,3

-Bilirubin direct 0,1

-Bilirubin indirect 0,2

-Protein total 7,6

-Albumin 3,4

-Globulin 4,2

-Kolesterol 313

-Trigliserida

-Asam urat 10,0

-Ureum 58,0 72,9

-Kreatinin 2,1 1,7

Elektrolit :

-Natrium 127

-Kalium 4,4

-Chloride 94

HDT : eri : normokrom normositer; leuko : kesan jumlah normal

Proteinuria tes: negatif

Tourniquet test : negatif



E :

K esimpulan:

- Sinus rhythm regular

- Deviasi aksis ke kanan

- Lef t Ventr ikel Hyper trophy

Dar i hasil EKG di atas dapat disimpulkan ter jadi cardiomegaly.

Di Kerja Sementara :DM ti e II + post hipogli emi + Anemia et causa susp

perdarahan SCBA dd Def isensi Fe + CHF FC III ec Hipertensi dan Anemia dan

Hiperkolesterolemia + Gastropati Diabetik



Terapi :

y Terapi hipoglikemi bolus D 40% 3 fl

y Dilanjutkan D 10% 20tpm

y Ranitidin inj 2x1 amp iv

y Ondancentron inj 2x1 amp iv

y Transfusi PR C 1 kolf/hari sampai Hb � 8

Usulan Pemeriksaan :

y GDP, G2PP, HbA1C

y Urine Lengkap, DL, LED

y Test Barium

y Benzidine test

y endoskopi

Problematic pasien

y malaise

y dyspneu

Diskusi problematik pasien

y Penyebab timbulnya malaise pada pasien

Ada dua penyebab timbulnya malaise pada pasien ini, yaitu: Malaise e.c.

hipoglikemi dan Malaise e.c. anemia

1. Malaise e.c. hipoglikemi

Penyebab dari hipoglikemi pada pasien ini antara lain:

a. Dari anamnesa didapatkan keluhan malaise disertai keringat dingin dan

pada pemeriksaan lab didapatkan nilai GDS 43. Penyebab hipoglikemi

pada pasien ini adalah ketidakteraturan pola makan pasien namun tetap

mengkonsumsi OADnya. Pasien mengaku beberapa hari terakhir ini hanya

makan sedikit saja. Hal ini dikarenakan pada saat makan, pasien merasa

cepat kenyang. Pasien memiliki riwayat DM ±10 tahun.

b. Konsumsi OHO bisa menyebabkan efek samping berupa hipoglikemia

iatrogenic, yang dapat timbul terutama pada penggunaan obat golongan

sulfonylurea.



c. Penyebab lain dari hipoglikemia pada pasien ini juga dapat berupa alasan

psikologis yang dialami pasien yaitu ketakutan terhadap gula darah naik,

menyebabkan pasien menghindari gula dan karbohidrat yang sebenarnya

masih penting bagi pasien.

2. Malaise e.c. anemia

Penyebab malaise lainnya yang kami dapatkan pada pasien ini adalah anemia,

dimana pada pasien ini adalah kadar hemoglobin pasien yang rendah, yaitu 6,3.

Adapun penyebab anemia pada pasien ini antara lain:

a. Perdarahan

Pada pasien ini ditemukan riwayat perdarahan berupa epistaksis,

hematemesis dan melena yang menyebabkan pasien dirawat di RS 4 bulanyang lalu dan mendapatkan transfusi darah sebanyak 4 kolf. Penyebab

perdarahan itu sendiri hingga sekarang belum jelas.

Epistaksis pada pasien ini kurang jelas penyebabnya. Setelah di analisis

lebih lanjut, epistaksis hanya terjadi satu kali itu saja. Darah epistaksis

hanya sedikit sehingga hanya tampak darah di lubang hidung. perdarahan

tidak massive. Selain itu, epistaksis pasien ini terjadi bersamaan dengan

terjadinya hematemesis sehingga hal yang paling mungkin terjadi adalah

darah hematemesis melewati nasofaring dan menuju ke kavum nasi.

Penyebab hematemesis melena pada pasien ini sendiri kemungkinan terjadi

karena adanya perdarahan di saluran cerna bagian atas. Pada anamnesa,

diketahui bahwa pasien suka mengkonsumsi jamu-jamuan sejak muda,

yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya perdarahan saluran

cerna bagian atas. Untuk mengkonfirmasi apakah benar penyebab

perdarahan berasal dari sana, bisa di usulkan untuk menjalani pemeriksaan

benzidine test dan endoskopi.

b. Diet tidak seimbang

Pada pasien DM yang sudah lama (>>10 tahun) dapat terjadi komplikasi

gastropati diabetik yang mengakibatkan pasien sering mrasa perut penuh

dan cepat kenyang sehingga pasien makan sedikit dan tidak teratur dalam



waktu yang cukup lama. Pola makan pasien yang seperti itu merupakan

salah satu penyebab pasien kekurangan nutrisi sehingga menyebabkan

anemia (defisiensi fe dan defisiensi vitamin B12). Pada pemeriksaan

volume darah didapat hasil MCV dan MCH yang menurun yang

menggambarkan bahwa anemia pada pasien ini termasuk jenis anemia

hipokrom mikrositer. Salah satu jenis anemia hipokrom mikrositer adalah

anemia defisiensi fe. Untuk memastikan anemia yang disebabkan oleh

defisiensi besi harus dilakukan pemeriksaan serum feritin dan TIBC. Jika

didapatkan serum ferritin menurun dan TIBC meningkat, maka dapat

dikatakan pasien menderita aneia defisiensi fe. Pada pemeriksaan HDT

didapatkan gambaran normokrom normositer. Perbedaan hasil interpretasi

ini bisa dikarenakan pasien telah menerima transfusi PR C sebelum pemeriksaan HDT dilakukan. Sebaiknya pemeriksaan HDT ulang

dilakukan sekitar 1-2 minggu post transfusi untuk mendapatkan hasil yang

benar.

c. Kelainan ginjal

Anemia pada pasien ini bisa disebabkan kelainan ginjal yang merupakan

komplikasi diabetes mellitus berupa nefropati diabetik. Sehingga produksi

eritropoietin yang merupakan hormone yang berperan dalam pembentukan

sel darah merah terganggu sehingga mengakibatkan anemia. Namun pada

pemeriksaan urine lengkap didapatkan hasil proteinuria negative. Pada

pasien ini didapatkan penurunan kadar serum Cr setelah mendapatkan

transfusi PR C, yaitu 2,1 (10/8/2011) menjadi 1,7 (11/8/2011). Adanya

perbaikan kadar serum Cr dan hasil proteinuria yang negative

menunjukkan bahwa pasien menderita AKI (Acute Kidney Injury) saja dan

juga menguatkan dugaan bahwa anemia pada pasien ini karena perdarahan.

Namun demikian, mengingat bahwa pasien telah menderita DM selama

±10 tahun, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui lebih

jelas mengenai keadaan nefropati. Pemeriksaan yang harus dilakukan

adalah pemeriksaan mikroalbuminuria. Dimana apabila terdapat nefropati



akan didapatkan mikroalbumin >30 mg dalam 2 dari 3 pemeriksaan dalam

waktu 3-6 bulan.

d. Keganasan

Keganasan dapat menjadi salah satu penyebab anemia pada pasien ini.

Dimana cucu pasien meninggal karena leukemia. Riwayat kebiasaan

berupa pemakaian obat nyamuk semprot dalam jangka waktu yang lama

serta bekerja di pabrik pengolahan kayu dapat menjadi penyebab anemia

aplastik. Namun pada anamnesa tidak didsapatkan riwayat adanya

perdarahan gusi, echimosis maupun hematom yang muncul tanpa diketahui

penyebabnya. Pada pemeriksaan volume darah didapatkan jumlah leukosit

6800 (normal). MCV dan MCH yang menurun yang menggambarkananemia hipokrom mikrositer juga menunjukkan anemia pada pasien ini

bukan karena keganasan. Anemia karena keganasan biasanya menunjukkan

gambaran anemia normokrom makrositik. Untuk memastikan adanya

keganasan (terutama keganasan di bidang hematologi) dapat dilakukan

HDT. Namun pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan HDT tidak

didapatkan adanya sel abnormal.

Dari beberapa kemungkinan penyebab anemia diatas, dapat disimpulkan yang paling

mungkin adalah anemia akibat perdarahan

y Dyspneu

Pada pasien ini ditemukan adanya orthopneu, PND (paroxysmal Nocturnal

Dyspneu), dan dyspneu on effort. Pada pemeriksaan pasien ini selain anemia juga

ditemukan tekanan darah pasien tinggi, namun tidak diketahui sejak kapan sehingga

tidak dapat diketahui apakah hipertensinya sudah lama atau tidak. Dari anamnesadapat disimpulkan bahwa pasien ini telah mengalami CHF FC III dan dari

pemeriksaan EKG didapatkan LVH atau pembesaran ventrikel kiri.

Terdapat dua mekanisme terjadinya CHF pada pasien ini, yaitu adanya

kelemahan otot miokard (myocard ial w akness) dan peningkatan afterload (increase

af t er l oad ).



Pada penderita anemia, kadar hemoglobin dalam darah akan menurun.

Hemoglobin berfungsi untuk transport oksigen ke seluruh jaringan tubuh dengan

cara berikatan dengan O2. Bila kadar hemoglobin yang berperan sebagai pengangkut

O2

ini kurang jumlahnya maka akan terjadi penurunan transport O2

ke jaringan.

Kurangnya hemoglobin dan volume darah akan mengakibatkan kerja jantung

meningkat, sehingga berlanjut pada kompensasi berupa cardiomegaly.

Pasien ini telah menderita DM selama sekitar 10 tahun, yang sangat mungkin

menyebabkan komplikasi gagal jantung dan juga memiliki kadar kolesterol tinggi,

yaitu 313 yang merupakan faktor resiko terjadinya atherosclerosis. Atherosclerosis

kemudian dapat menyebabkan kelemahan otot miokard dan selanjutnya menjadi

CHF.

Hipertensi lama menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah sehinggaoksigen untuk jaringan berkurang akibatnya jantung meningkatkan afterload.

Akibatnya, lama-kelamaan terjadi hipertrofi ventrikel kiri namun ventrikel kiri

berkurang akibatnya terjadi kompensasi pembesaran ventrikel kiri yang selanjutnya

dapat menyebabkan gagal jantung kiri dan dapat berlanjut menjadi gagal jantung

kanan.

Pasien ini memiliki DM ±10 tahun dan juga kadar kolesterol tinggi yang

menyebabkan terjadinya peningkatan viskositas darah. Peningkatan viskositas darah

ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan juga menyebabkan

peningkatan beban kerja jantung lalu terjadi peningkatan afterload dan Selanjutnya

dapat terjadi kompensasi dan lama-kelamaan jantung akan mengalami keadaan yang

disebut payah jantung (CHF).

Jadi penyebab CHF pada pasien ini adalah adanya kelemahan otot miokard

akibat anemia dan atherosclerosis dan peningkatan afterload akibat hipertensi lama

dan juga peningkatan viskositas darah .

Untuk memastikan mengenai peningkatan viskositas darah dapat dilakukan

pemeriksaan LED.

y Penatalaksanaan terhadap problematika pasien:

Pada pasien ini, beberapa problematika yang telah diatasi antara lain:

- Dyspneu ditatalaksana dengan pemberian oksigen



- Hipoglikemia

o diatasi dengan pemberian D40 dan maintenance berupa infus D10

o Stabilisasi gula darah dan edukasi pasien agar hal ini tidak terulang lagi

- CHF

o Mengurangi beban jantung dengan pemberian diuretic atau vasodilator

o Mengurangi viskositas darah dengan obat golongan aspilet, clopidogrel,

dan pletal.

- Kolesterol pasien tinggi, seharusnya ditreatment dengan obat golongan statin dan

pengaturan diet.

- Hipertensi, saran: pasien ini perlu diberikan obat atihipertensi golongan ACE

Inhibitor

- Penyebab anemianya yang belum ditemukan. Sangat mungkin pasien ini kembalilagi setelah keluar dari RS dengan problem yang sama, oleh karena itu harus

segera ditemukan penyebab anemia pasien ini. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan

HDT sekitar 1-2 minggu post transfusi.

- Untuk antioksidan dan mengurangi progresivitas neuropati otonom pada pasien ini

dapat diberikan vitamin B1,B6, B12.

- Pengaturan diet DM, diet rendah garam, diet lemak. Saran pemberian menu

(sumber: Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu FK UI; 2009)

TB: 153 cm, BB Ideal= 47,7 kg; BB Normal 46,7- 48,7 kg

BB actual= 49,59 kg

Kalori basal (wanita) = 25 kalori/kg

Koreksi

Usia >40 tahun = -59,6

Aktivitas Ringan= +95,5

BB Gemuk = -95,5

Diet DM = 1192,5-59,6=1132,91100 KALORI

Pengaturan Menu:

Pagi :

- Nasi ½

- Ikan 1

- Sayur sesukanya



- Minyak

- Pkl. 10.00buah 1

Siang:

- Nasi 1

- Daging 1

- Nabati 1

- Sayur Kelompok A sesukanya

- Sayur Kelompok B 1

- Buah 1

- Minyak

- Pkl. 16.00buah 1

Malam:

- Nasi 1

- Ikan 1

- Nabati 1

- Sayur kelompok A sesukanya

- Sayur kelompok B 1

- Buah 1

- Minyak

Keterangan:

Sayur A:

- Gambas

- Jamur kuping segar

- Ketimun

- Labu air

- Lobak

- Selada

- Tomat

Sayur B (25 kalori):

- Bayam

- Buncis

- Brokoli

- Genjer

- Jagung Muda

- Kol

- Wortel

- Daun Labu

- Sawi

- Labu Siam

- Terong

- Kangkung



- Kacang Panjang

Tutorial Endokrin22

Documents

Transcript of Tutorial Endokrin22