LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23 TAHUN 2015

Disusun oleh: Kelompok A3

Anggota :

Nova Pebi Putri (04011281320005)

Rikka Wijaya (04011281320037)

Christi Giovani A H (04011381320039)

Lola Meiristi (04011381320041)

Virdhanitya V (04011381320045)

Fira Andriani (04011381320065)

Afkur Mahesa N (04011381320067)

Rian Doli N S (04011381320071)

Felicia Linardi (04011181320041)

Tri Kurniati (04011181320065)

Sherly Wahyuni (04011181320091)

Ummi Rahmah (04011181320107)

Tri Legina Oktari (04011181320111)

Tutor : dr. Zulkarnain Musa, SpPA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmat-Nya lah,

kami dapat menyelesaikan Laporan Sementara Tutorial Skenario A Blok 23 Tahun 2015 ini

dengan baik dan tepat waktu.

Laporan sementara tutorial ini disusun dalam rangka memenuhi tugas blok 23 yang

merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.

Kami mengucapkan terima kasih kepada

1. Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan petunjuk dan

kemudahan dalm penyusunan laporan ini.

2. Pembimbing kami, dr. Zulkarnain Musa, SpPA yang telah membimbing

kami dalam proses tutorial.

3. Teman-teman yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya

untuk merampungkan tugas tutorial ini dengan baik.

4. Orang tua yang telah menyediakan fasilitas dan materi yang

memudahkan dalam penyusunan laporan ini.

Kami menyadari, tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran

yang sifatnya membangun dari semua pihak sangat kami harapkan agar bermanfaat bagi

revisi tugas ini.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran selanjutnya dan bagi

semua pihak yang membutuhkan.

Palembang, 23 Desember 2015

Penyusun

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................... 2

Daftar Isi................................................................................................................ 3

Skenario A Blok 23 2015...................................................................................... 4

I. Klarifikasi Istilah....................................................................................... 5

II. Identifikasi Masalah.................................................................................. 6

III. Analisis Masalah....................................................................................... 7

IV. Hipotesis.................................................................................................... 14

V. Sintesis Masalah........................................................................................ 24

VI. Kerangka Konsep...................................................................................... 39

VII. Kesimpulan................................................................................................ 39

Daftar Pustaka....................................................................................................... 40

3

SKENARIO A BLOK 23 TAHUN 2015

Mrs. A a 60 year old woman,came to Moh Hosein Hospital with chief complain of weakness.

She also had palpitation, chepalgia and Epigastric Pain. She has also complain her knee and

always taken NSAID since 4 years ago. The defecation sometimes blood occult.

Physical examination :

Weight: 45 kg, height: 155cm

General appearance: pale, fatique

Vital sign: HR: 110 x/menit, RR: 28 x/menit, temp: 360C, BP: 100/70mmHg

Head: cheilitis positive, tounge: papil atrophy

No lymphadenopathy

Abdomen: epigastric pain (+), liver and spleen non palpable

Extremitties: koilonychia negative

Laboratory:

Hb 6 g/dL, Ht 20 vol% RBC 2.500.000/mm3 WBC 7.000/mm3, trombosit 460.000/mm3, RDW

20% MCV: 62 fl, MCH n: 23pg )

Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Faeces : blood occult (+)

Additional examination:

Serum iron is 12 mikrogram/dL

Total iron binding capacity is 480 mikrogram/dL

Ferritin is 9 ng/dL

4

I. KLARIFIKASI ISTILAH

NO ISTILAH KLARIFIKASI

1. Chepalgia Nyeri yang dirasakan didaerah kepala atau merupakan suatu

sensasi yang tidak nyaman dirasakan didaerah kepala

2. Palpitasi Perasaan berdebar-debar/denyut jantung tidak teratur yang

sifatnya subjektif

3. Nyeri epigastric Nyeri yang berhubungan dengan rasa tajam dan terlokalisasi

yang dirasakan oleh seseorang pada daerah tengah atas perut

4. Blood occolt Pemeriksaan lab yang digunakan untuk mengecek adanya

pendarahan tersembunyi/mikro pada feses

5. Papil atrophy Keadaan dimana permukaan lidah menjadi licin dan

mengkilat karena papil lidah yang mengecil

6. Cheilitis Peradangan pada permukaan bibir

7. Koilonychia Distrofi kuku jari dengan kuku menjadi tipis dan cekung,

dengan tepi meninggi

8. Limfadenopati Pembengkakan yang terjadi pada kelenjar limfe

9. RDW RBC distribution width : perbedaan ukuran / luas dari

eritrosit yang dinilai pada histogram

10. MCV Mean corpuscular volume adalah pemeriksaan darah yang

menunjukan volume rata-rata suatu sel darah merah

dibandingkan dengan volume sel darah merah kesuluruhan

dalam darah

11. MCH Mean corpuscullar hemoglobin adalah bobot hb yang

terkandung dalam eritrosit tanpa memperhatikan ukuran

eritrosit

12. Anisocytosis Adanya eritrosit didalam darah dengan ukuran yang

bervariasi

13. Hypocrome

microsyter

Suatu keadaan kekurangan besi dalam tubuh yang

mengakibatkan pembentukan eritrosit/sel darah merah

mengalami ketidakmatangan

14. Poikilocytosis Adanya eritrosit dengan keragaman bentuk yang abnormal

didalam darah

15. Ferritin Kopmleks besi apoferitin, yang merupakan bentuk utama

5

penyimpanan besi dalam tubuh

II. IDENTIFIKASI MASALAH

NO KALIMAT CONCERN

1. Mrs. A a 60 year old woman,came to Moh Hosein

Hospital with chief complain of weakness.

VVVV

2. She also had palpitation, chepalgia and Epigastric

Pain. She has also complain her knee and. The

defection sometimes blood occolt.

VVV

3. she always taken NSAID since 4 years ago VV

4. Physical examination :Weight: 45 kg, height: 155cmGeneral appearance: pale, fatiqueVital sign: HR: 110 x/menit, RR: 28 x/menit, temp: 360C, BP: 100/70mmHgHead: cheilitis positive, tounge: papil atrophyNo lymphadenopathyAbdomen: epigastric pain (+), liver and spleen non palpableExtremitties: koilonychia negative

V

5. Laboratory:Hb 6 g/dL, Ht 20 vol% RBC 2.500.000/mm3 WBC

7.000/mm3, trombosit 460.000/mm3, RDW 20% MCV:

62 fl, MCH n: 23pg )

Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter,

poikilocytosis

Faeces : blood occult (+)

V

6. Additional examination:

Serum iron is 12 mikrogram/dL

Total iron binding capacity is 480 mikrogram/dL

Ferritin is 9 ng/dL

V

6

III. ANALISIS MASALAH

1. Mrs. A a 60 year old woman,came to Moh Hosein Hospital with chief complain of

weakness.

a. Apa hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan?

Martoatmojo dkk memperkirakan prevalensi ADB di Indonesia adalah 16-

50% pada laki-laki, 25-84% pada perempuan tidak hamil, dan 46-92% pada

perempuan hamil. Untuk usia, biasanya pada usia produktif.

b. Apa penyebab dan mekanisme lemah pada kasus?

Penyebab: Anemia

Mekanisme: Pengguanaan NSAID jangka panjang gangguan traktus

gastrointestuinal kerusakan mukosa saluran pencernaan menyebabkan

perdarahanAnemia berkurangnya pasokan oksigen keseluruh jaringan tubuh

pembentukan ATP juga terganggu (berkurang) sehingga tubuh menjadi lemah.

2. She also had palpitation, chepalgia and Epigastric Pain. She has also complain her

knee and. The defection sometimes blood occolt.

a. Bagaimana penyebab dan mekanisme?

- Palpitation

Pada kasus, palpitasi terjadi karena adanya sirkulasi berupa anemia defisiensi

besi yang disebabkan oleh perdarahan gastrointestinal yang terjadi secara

kronik, dimana jumlah besi menurun untuk terjadinya proses eritropoesis.

Sehingga kadar hemoglobin menurun. Tubuh menjadi kekurangan oksigen.

Tubuh beradaptasi dengan cara meningkatkan kecepatan aliran darah (curah

jantung) untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan. Peningkatan

beban kerja dan curah jantung menyebabkan terjadinya palpitasi.

- Chepalgia

Hemoglobin tidak dapat berfungsi dengan baik sebagai transporter oksigen

dalam tubuh Hipoksia Vasodilatasi serebral (untuk mempertahankan

perfusi jaringan) Peningkatan tekanan darah dalam pemompaan jantung

Peningkatan tekanan dirasakan oleh stretch receptor di pembuluh darah

Sinyal nyeri di interpretasi oleh otak Cephalgia.

7

- Nyeri epigastrik

Penyebab: Konsumsi NSAID jangka panjang

Mekanisme: Mrs. A mengkonsumsi NSAID jangka panjang (4 tahun) yang

dapat menginduksi tukak lambung → nyeri epigastrik.

- Feses berdarah

Anemia menyebabkan Suplai O2 ke Jaringan ↓ Hipoksia jaringan

Metabolisme energi terganggu Perubahan pembentukan ATP Energi

yang dihasilkan ↓ Kelemahan fisik/ mudah lelah kemudian terjadi

kompensasi dengan timbulnya palpitasi.

b. Bagaimana hubungan antar gejala?

Penggunaan NSAID 4 tahun produksi prostaglandin menurun perdarahan

ulkus kronik (manifest melena) nyeri pada epigastrik disertai anemia defisiensi

besi penurunan massa sel darah merah yang signifikan, disertai penurunan

kapasitas darah hemoglobin dalam darah dan disertai penurunan kapasitas darah

untuk membawa oksigen Hipotensi aliran darah berkurang jantung

melakukan kompensasi dengan meningkatkan kerja jantung stroke volume

meningkat cardiac output meningkat takikardi palpitasi

Penurunan massa sel darah merah yang signifikan, disertai penurunan kapasitas

darah hemoglobin dalam darah dan disertai penurunan kapasitas darah untuk

membawa oksigen ke otak pembuluh darah di area kepala melebar sakit

kepala (cephalgia)

3. she always taken NSAID since 4 years ago

a. bagaimana farmakologi dari NSAID?

Terlampir pada sintesis masalah

b. Bagaimana hubungan NSAID dengan keluhan pada kasus?

Prostaglandin merupakan senyawa yang disintesis di mukosa lambung yang

melindungi fungsi fisiologis tubuh seperti ginjal, homeostasis,mukosa lambung.

Sehingga perdarahan kronis dari saluran cerna terjadi (merusak barrier mucus

lambung)perdarahannyeri epigastrik akan menimbulkan defisiensi besi.

Karena perdarahan di saluran cerna sehingga ditemukan darah di feses (fecal

occult blood)

8

perdarahan kronikpenurunan fungsi mioglobin,enzim sitokrom dan

gliserofosfat oksidasegg. Glikolisispenumpukan laktat sehingga

mempercepat kelelahan ototkelemahan dan kelelahan jika terus berlangsung

atau karena kehilangan darahbesi di tubuh menurungg. Pembentukan

hbsuplai oksigen ke jaringan kuranglemah ( anaerob)

c. Apa efek samping penggunaan NSAID jangka panjang?

Lambung/saluran cerna (ulserasi,perdarahan,stomatitis)

Hati (sindrom reye, kerusakan hepatoseluler)

Ginjal ( gagal ginjal mendadak,hipertensi,retensi cairan,hiperkalemia)

Kulit (erupsi bulosa,fotosensitifitas,urtikaria)

Susunan saraf pusat ( sakit kepala,mual)

Darah (anemia aplastik, anemia hemolitik, defisiensi besi,neutropenia)

Paru-paru ( edema paru, bronkospasme)

Sistemik ( reaksi anafilati)

Kardiovaskular (palpitasi dan tekanan darah tinggi)

4. Physical examination :

Weight: 45 kg, height: 155cm

General appearance: pale, fatique

Vital sign: HR: 110 x/menit, RR: 28 x/menit, temp: 360C, BP: 100/70mmHg

Head: cheilitis positive, tounge: papil atrophy

No lymphadenopathy

Abdomen: epigastric pain (+), liver and spleen non palpable

Extremitties: koilonychia negative

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari?

Pemeriksaan skenario Normalnya mekanisme abnormal

IMT 18,7 18-25 normal

Keadaan

umum

Pucat, lesu (-) Anemia RBC vasokontriksi

pemb darah perifer pucat

Hb menurun O2 menurun lesu

HR 110 x/menit 60-100 x/menit Takikardi

9

Kompensasi untuk mendapatkan oksigen.

Pada anemia def. Besi pembentukan hb

berkurang, sehingga oksigen berikatan

dengan hb juga berkurang.

RR 28 x/menit 16-24 x/menit Takipneu

Suhu 36,6 36,5-37,5 normal

BP 100/70 mmHg 90-130/70-90

mmHg

Normal

Kepala Cheilitis (+) Defisiensi Fe→aktivitas enzim yang

mengandung besi pada epitel

menurun→fungsi dalam melindungi

mukosa terhadap infeksi rendah→mudah

terjadi peradangan pada mukosa bibir

Papil lidah atrofi (-) Anemia Suplai darah ke papil ↓

papil atrophy

No

limphadenopath

y

(-) normal

Abdomen Nyeri epigastrik (-) NSAID tukak lambung nyeri

Liver dan spleen

tidak bisa

dipalpasi

Tidak bisa

dipalpasi

normal

Ekstremitas Koilinikia (-) (-) normal

5. Pemeriksaan Lab

Hb 6 g/dL, Ht 20 vol% RBC 2.500.000/mm3 WBC 7.000/mm3, trombosit 460.000/mm3,

RDW 20% MCV: 62 fl, MCH n: 23pg )

Blood smear: anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Faeces : blood occult (+)

10

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?

Pemeriksaan skenario Normalnya mekanisme abnormal

Hemoglobin 6 g/dL 12-15 g/Dl Menurun, karena anemia

Hematokrit 20vol% 37-43 vol% Menurun, eritrosit dlm darah menurun

Red Blood

Cell

2.500.000/mm3 4.200.0000-

5.400.000/mm3

Eritropenia, Penggunaan NSAID jangka

panjang menyebabkan kerusakan mukosa

saluran cerna dan mengakibatkan

perdarahan

White

Blood Cell

7.000/mm3 4000–10000/

mm3

Normal

Trombosit 480.000/mm3 150.000-

450.000/mm3

Meningkat, Anemia defisiensi besi,

perdarahan umumnya meyebabkan

terjadinya peningkatan pelepasan sitokin

sebagai respon terhadap infeksi,

inflamasi, vaskulitis, dan faktor lain.

Trombopoetin(TPO) dan interleukin 6,

suatu sitokin primer untuk pembentukan

trombosit,akan meningkat sebagai respon

awal dan merangsang produksi trombosit.

RDW 20% 11-15% Meningkat, perdarahan Fe ↓

cadangan Fe sedikit eritropoesis

terganggu ukuran sel darah berbeda

MCV 62fl 70-100fl Mikroster hipokorom, Peradarahan →

kehilangan besi sehingga → cadangan

besi menjadi kosong sama sekali,

penyediaan besi untuk eritropoesis

berkurang → gangguan pada bentuk

eritrosit dan kadar hemoglobin mulai

menurun → anemia hipokromik

mikrositer.

MCH 23 pg 27-31 pg

Blood smear anisositosis (-) Peradarahan → kehilangan besi sehingga

→ cadangan besi menjadi kosong sama

sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis

Hipokrom

mikrositer

(-)

11

berkurang → gangguan pada bentuk

eritrosit dan kadar hemoglobin mulai

menurun → anemia hipokromik

mikrositer.

poikilositosis (-)

Feses Blood occult (-) NSAID tukak lambung perdarahan

GI

6. Pemeriksaan tambahan

Serum iron is 12 µg/dL

Total iron binding capacity is 480 µg/dL

Ferritin is 9 ng/dL

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?

Pemeriksaan skenario Normalnya mekanisme abnormal

Serum besi 12 µg/dL 50-150 µg/dL pendarahan menahun kehilangan

besi cadangan besi makin menurun

TIBC 480 µg/dL 240-360µg/dl defisiensi besi tubuh besi terikat dgn

transferin↓ kapasitas angkut transferin

meningkat untuk memulihkan kembali

keadaan.

Ferritin 9ng/dL Sama dgn serum besi

b. Bagaimana fisiologi besi dalam tubuh?

Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ekskresi besi terjadi

dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk

transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam

sumsum tulang sebesar 22mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoiesis

sebanyak 24 mg perhari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang akan beredar

melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan

dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritrpoiesis inefektif (hemolisis

intramedular). Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami

proses penuaan juga akan dikembalikan ke dalam makrofag sumsum tulang

sebesar 17 mg. Sehingga dapat dilihat sebagai suatu lingkaran tertutup.

12

Zat besi memegang peranan penting dalam metabolisme oksigendengan

pembentukan Hb nya. Di dalam tubuh, zat besi didapatkan dalam bentuk ferrous

(Fe2+) atau ferri (Fe3+).

Ferrous yang berikatan dengan protopofirin IX akan membentuk kompleks heme.

Heme akan terbentuk menjadi hemoglobin (untuk transportasi oksigen),

myoglobin (penyimpanan oksigen) dan enzim katalisis seperti NOS dan COX.

Zat besi dikonsumsi dari makanan akan diserap di duodenum. Ferri akan

direduksi menjadi ferrous dan akan ditransportasikan ke dalam sel melalui

DMT1. Zat besi ini dapat disimpan dalam bentuk ferritin atau diedarkan ke

sirkulasi dengan bantuan transportasi protein ferroportin. Sebelum diedarkan

dalam sirkulasi, ferro dioksidasi menjadi ferri oleh hephaestin. Di dalam sirkulasi,

ferri akan melewati hepar dalam bentuk transferrin dan disimpan di sana. Tempat

pembentukan heme yang utama adalah sumsum tulang.

Zat besi yang berasal dari makanan berbentuk non-heme dan heme. Non-heme

dipresentasikan dalam bentuk ferri sehingga harus direduksi menjadi ferro

terlebih dahulu oleh ferrireduktase.

13

Tempat penyimpanan zat besi yang utama adalah di hepatosit, dalam bentuk

transferrin. Transferrin akan diambil dari darah oleh hepatosit apabila ia berikatan

dengan reseptornya. Transferrin akan disimpan dalam hepatosit sebagai cadangan zat

besi dan dikeluarkan lagi ke sirkulasi sewaktu diperlukan.

Ferritin adalah protein yang digunakan untuk penyimpanan zat besi secara

intraselular. Ferritin tanpa zat besi disebut apoferritin. Tempat penyimpanan zat besi

selain dari hepatosit adalah, otot skelet dan sel retikuloendotelial. Apabila terdapat

kelebihan ferritin, zat besi akan didepositkan sebagai hemosiderin.

IV. HIPOTESIS : Mrs A 60 tahun mengalami anemia defisiensi besi

1. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus?

Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisis yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat.

Terdapat tiga tahap diagnosis ADB.

Tahap pertama adalah menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar

hemoglobin atau hematokrit. Titik pemilah anemia tergantung kriteria yang

dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik. Tahap kedua adalah

memastikan adanya defisiensi besi, sedangkan tahap ketiga adalah menentukan

penyebab dari defisiensi besi yang terjadi.

14

Feritin serum merupakan indikator yang terbaik untuk menilai interfensi besi dan

deplesi besi. WHO merekomendasikan konsentrasi konsentrasi feritin < 12 ug/l

mengindikasikan deplesi cadangan besi pada anak-anak < 5 tahun, dan nilai < 15

ug/l mengindikasikan deplesi cadangan besi pada umur > 5 tahun. Tetapi feritin

merupakan protein fase akut sehingga nilainya meningkat pada keadaan

inflamasi. Pengukuran protein fase akut yang berbeda dapat membantu

menginterpretasi nilai serum feritin, jika konsentrasi protein fase akut ini

meningkat menandakan dijumpai inflamasi. Anemia adalah keadaan dimana

massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar di sirkulasi tidak dapat

memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh.

2. Apa pemeriksaan penunjang?

Pemeriksaan Laboratorium

1. Hemoglobin (Hb)

Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran

kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang.

Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan

alat sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama

kehamilan, yaitu trimester I dan III.

2. Penentuan Indeks Eritrosit

Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau

menggunakan rumus:

a. Mean Corpusculer Volume (MCV)

MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila

kekurangan zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai

berkembang. MCV merupakan indikator kekurangan zat besi yang

spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit kronis disingkirkan.

Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah merah.

Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.

15

b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)

MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah.

Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah.

Nilai normal 27-31 pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik >

31 pg.

c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)

MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung

dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35%

dan hipokrom < 30%.

3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer

Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan

menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti,

sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan

darah dapat dilihat pada kolom morfology flag.

4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)

Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih

relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk

membuat klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah

untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW

merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta

lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV

rendah bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari

kekurangan zat besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin

dianggap menjadi diagnostik. Nilai normal 15 %.

5. Eritrosit Protoporfirin (EP)

EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan

beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP

naik pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan

setelah serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya

dalam individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap

16

variasi individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi

walaupun dalam praktik klinis masih jarang.

6. Besi Serum (Serum Iron = SI)

Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah

cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi

serum karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi

serum yang rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada

kehamilan, infeksi kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi.

Besi serum dipakai kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak

status besi yang spesifik.

7. Serum Transferin (Tf)

Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi

serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat

menurun secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal

dan keganasan.

8. Transferrin Saturation (Jenuh Transferin)

Jenuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi,

merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke sumsum tulang.

Jenuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum dengan

kemampuan mengikat besi total (TIBC), yaitu jumlah besi yang bisa diikat

secara khusus oleh plasma.

9. Serum Feritin

Serum feritin adalah suatu parameter yang terpercaya dan sensitif untuk

menentukan cadangan besi orang sehat. Serum feritin secara luas dipakai dalam

praktek klinik dan pengamatan populasi. Serum feritin < 12 ug/l sangat spesifik

untuk kekurangan zat besi, yang berarti kehabisan semua cadangan besi,

sehingga dapat dianggap sebagai diagnostik untuk kekurangan zat besi.

Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat juga meningkat pada inflamasi

kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum feritin diukur dengan

mudah memakai Essay immunoradiometris (IRMA), Radioimmunoassay

(RIA), atau Essay immunoabsorben (Elisa).

17

Pemeriksaan Sumsum Tulang

Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun

mempunyai bebilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda

karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.

Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian

pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang

dipergunakan. Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga

sedikit dipakai untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum.

Feses : Telur cacing Ankilostoma duodenale / Necator americanus.

Pemeriksaan lain

endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop, pemeriksaan

ginekologi.

3. Apa DD pada kasus?

Anemia

defisiensi besi

Anemia karena

penyakit kronik

Trait

thalasemia

Anemia

sideroblastik

Lemah + + + +

Anemia Ringan-berat ringan Ringan Ringan - berat

MCV menurun Menurun/N menurun Menurun/N

MCH menurun Menurun/N menurun Menurun/N

Elektroforesis

hb

N N Hb A2 dan

Hb.F

menurun

N

Besi serum menurun menurun N/meningkat N/meningkat

TIBC meningkat menurun N/meningkat N/menurun

Saturasi

transferin

menurun menurun meningkat meningkat

Cad.besi

sumsun tulang

- + + kuat + dan cincin

sideroblast

Serum feritin menurun normal meningkat meningkat

Protoporfirin

eritrosit

meningkat meningkat normal normal

Target sel + + - -

18

Basophilic

stippling

+ - - -

4. Apa diagnosa kerja pada kasus?

Anemia defisiensi besi karena mengalami perdarahan yang disebabkan konsumsi obat

NSAID dalam waktu yang lama.

5. Apa definisi diagnosa pada kasus?

Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit dan/atau massa

hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen

dalam jumlah cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity).

6. Apa etiologi pada kasus?

1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun.

a. Saluran cerna

Tukak peptik, pemakaian salisilat atau NSAID, kanker lambung, kanker

kolon, divertikulosis, hemoroid dan infeksi cacing tambang.

b. Saluran genitalia perempuan: menorrhagia

c. Saluran kemih: hematuria

d. Saluran napas: hemoptoe

2. Faktor nutrisi.

Kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi tidak baik

(makanan banyak serat, rendah vitamin C dan rendah daging).

3. Kebutuhan besi meningkat.

Pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.

4. Gangguan absorbsi besi.

Gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

5. Besi yang dibutuhkan laki-laki dewasa sekitar 5-10 mg/hari, sedangkan pada

wanita mencapai7-20 mg/hari. Pada wanita hamil, kebutuhan dapat meningkat

hingga 30 mg/hari.

7. Apa epidemiologi pada kasus?

Martoatmojo et al memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-984% pada perempuan tidak hamil. Perempuan hamil merupakan segmen penduduk yang paling rentan pada ADB. Di Bali didapatkan prevalensi anemia sebesar 50%

19

dengan 75% anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Dalam suatu survey pada 42 desa di Bali yang melibatkan 1684 perempuan hamil didapatkan prevalensi ADB sebesar 46%, sebagian besar derajat anemia ringan. Faktor resiko yang dijumpa adalah tingka pendidikan dan kepatuhan meminum pil zat besi.Di Amerika Serikat, berdasarkan survey gizi (NHANES III) tahun 1988 sampai tahun 1994, defisiensi besi dijumpai kurang dari 1% pada laki-laki dewasa berumur kurang dari 50 tahun. 2-4% pada laki-laki dewasa berumur lebih dari 50 tahun, dan 5-7% pada perempuan pascamenopouse.

8. Apa faktor resiko pada kasus?

a. Usia.

Bayi. Persediaan besi kurang karena berat badan lahir rendah, prematur atau

lahir kembar, susu formula rendah besi, tidak mendapat makanan tambahan,

pertumbuhan cepat dan ibu mengalami anemia selama kehamilan.

Satu sampai 2 tahun. Asupan besi kurang karena tidak mendapat makanan

tambahan, kebutuhan meningkat karena infeksi berulang atau malabsorbsi.

Dua sampai 5 tahun. Asupan besi kurang karena jenis makanan kurang

mengandung besi heme, kebutuhan meningkat karena infeksi berulang, atau

kehilangan berlebihan karena perdarahan.

Usia 5 tahun sampai remaja. Kehilangan berlebihan, misalnya infeksi

parasit.

Remaja sampai dewasa. Pada wanita antara lain karena menstruasi.

b. Sosial ekonomi rendah.

c. Kegemukan. Anak dengan kegemukan cenderung terjadi penurunan aktifitas

sehingga pemecahan mioglobin berkurang yang akan mengakibatkan

penurunan pelepasan besi, juga cenderung terjadi pembatasan diet yang kaya

akan kandungan besi, misalnya daging. Pada anak perempuan yang gemuk

akan terjadi pertumbuhan yang lebih cepat dan maturitas pada usia yang lebih

dini, yang menyebabkan kebutuhan zat besi semakin meningkat.

d. Vegetarian. Vegetarian akan menghindari konsumsi zat makanan dari sumber

hewani misalnya daging, ikan, unggas yang kaya zat besi. Sebaliknya mereka

mengkonsumsi zat makanan yang berasal dari tumbuh-tumbuhan yang kaya

selulosa yang merupakan penghambat penyerapan besi non heme.

9. Apa patogenesis pada kasus?

20

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi makin menurun, keadaan ini disebut iron depleted state atau negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus, maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai: iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini, kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan total iron binding capacity (TIBC) meningkat. Akhir-akhir ini, parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus, maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun, akibatnya timbul anemia hipokromik mikrositer, disebut sebagai iron deficiency anemia.

10. Apa manifestasi klinis pada kasus?

a. Gejala umum dari anemia itu sendiri, yang sering disebut sebagai sindroma

anemia yaitu merupakan kumpulan gejala dari anemia, dimana hal ini akan

tampak jelas jika hemoglobin dibawah 7 – 8 g/dl dengan tanda-tanda adanya

kelemahan tubuh, lesu, mudah lelah, pucat, pusing, palpitasi, penurunan daya

konsentrasi, sulit nafas (khususnya saat latihan fisik), mata berkunang-kunang,

telinga mendenging, letargi, menurunnya daya tahan tubuh, dan keringat

dingin.

b. Gejala dari anemia defisiensi besi: gejala ini merupakan khas pada anemia

defisiensi besi dan tidak dijumpai pada anemia jenis lainnya, yaitu:

1. koilonychia/ spoon nail/ kuku sendok dimana kuku berubah jadi rapuh,

bergaris-garis vertikal dan jadi cekung sehingga mirip sendok.

2. Atropi papil lidah. Permukaan lidah tampak licin dan mengkilap disebabkan

karena hilangnya papil lidah.

3. Stomatitis angularis/ inflamasi sekitar sudut mulut.

4. Glositis

5. Pica/ keinginan makan yang tidak biasa

6. Disfagia merupakan nyeri telan yang disebabkan `pharyngeal web`

7. Atrofi mukosa gaster.

8. Sindroma Plummer Vinson/ Paterson kelly ini merupakan kumpulan gejala

dari anemia hipokromik mikrositik, atrofi papil lidah dan disfagia.

21

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

1. Terapi Besi Oral : efektif, lebih aman, dan dari segi ekonomi preparat ini

lebih murah. Preparat yang tersedia berupa:

Ferro Sulfat : merupakan preparat pilihan pertama karena paling

murah dan efektif, dengan dosis 3 x 200 mg, diberikan saat perut

kosong [sebelum makan]. Jika hal ini memberikan efek samping

misalkan terjadi mual, nyeri perut, konstipasi maupun diare maka

sebaiknya diberikan setelah makan/ bersamaan dengan makan atau

menggantikannya dengan preparat besi lain.

Ferro Glukonat: merupakan preparat dengan kandungan besi lebih

rendah daripada ferro sulfat. Harga lebih mahal tetapi efektifitasnya

hampir sama.

Ferro Fumarat, Ferro Laktat.

Waktu pemberian besi peroral ini harus cukup lama yaitu untuk

memulihkan cadangan besi tubuh kalau tidak, maka anemia sering

kambuh lagi. Berhasilnya terapi besi peroral ini menyebabkan

retikulositosis yang cepat dalam waktu kira-kira satu minggu dan

perbaikan kadar hemoglobin yang berarti dalam waktu 2-4 minggu,

dimana akan terjadi perbaikan anemia yang sempurna dalam waktu 1-3

bulan. Hal ini bukan berarti terapi dihentikan tetapi terapi harus

dilanjutkan sampai 6 bulan untuk mengisi cadangan besi tubuh. Jika

pemberian terapi besi peroral ini responnya kurang baik, perlu dipikirkan

kemungkinan – kemungkinannya sebelum diganti dengan preparat besi

parenteral. Beberapa hal yang menyebabkan kegagalan respon terhadap

pemberian preparat besi peroral antara lain perdarahan yang masih

berkelanjutan (kausanya belum teratasi), ketidak patuhan pasien dalam

minum obat (tidak teratur) dosis yang kurang, malabsorbsi, salah

diagnosis atau anemia multifaktorial.

2. Parenteral

Indikasi pemeberiaan besi parenteral : (1) intoleransi terhadap pemberian

besi oral ; (2) kepatuhan terhadap obat yang rendah ; (3) gagngguan

pencernaan seperti colitis ulseratif yang dpat kambuh jika diberikan besi;

(4) penyerapan besi terganggu, seperti misalnya pada gastrektomi ; (5)

22

kehilangan darah banyak pada hereditary hemorrhagic teleangiectasia;

(6) kebeutuhan besi yang cepat, misalnya pada ibu kehamilan trisemester

ketiga atau sebelum operasi; (7) difisiensi besi fungsional relative akibat

pemberian eritropoetin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia

akibat penyakit krnik.

Ada beberapa contoh preparat besi parenteral: - Besi Sorbitol Sitrat

(Jectofer) Pemberian dilakukan secara intramuscular dalam dan dilakukan

berulang. - Ferri hidroksida-sucrosa (Venofer) Pemberian secara intravena

lambat atau infus. Beberapa efek samping yang dapat ditimbulkan dari

pemberian besi parenteral meliputi nyeri setempat dan warna coklat pada

tempat suntikan, flebitis, sakit kepala, demam, artralgia, nausea, vomitus,

nyeri punggung, flushing, urtikaria, bronkospasme, dan jarang terjadi

anafilaksis dan kematian.

c. Pengobatan lain

1. Diet: perbaikan diet sehari-hari yaitu diberikan makanan yang bergizi

dengan tinggi protein dalam hal ini diutamakan protein hewani.

2. Vitamin C: pemberian vitamin C ini sangat diperlukan mengingat vitamin

C ini akan membantu penyerapan besi. Diberikan dengan dosis 3 x

100mg.

3. Transfusi darah: pada anemia defisiensi besi ini jarang memerlukan

transfusi kecuali dengan indikasi tertentu.

12. Apa komplikasi pada kasus?

Gangguan jantung Kardiomegali hingga gagal jantung akibat jantung harus

bekerja lebih keras dalam memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen

sistemik.

Masalah kehamilan Berhubungan dengan kelhiran prematur dan berat bayi

lahir rendah

23

Dosis besi parenteral Kebutuhan besi [mg]= (15-Hb sekarang) x BB x 2,4 + 500 atau 100 mg

Masalah pertumbuhan Pada bayi dan anak anak defiensi besi dapat

menyebabkan gangguan pertumbuhan disertai dengan resiko lebih rawan terkena

infeksi.

13. Bagaimana pencegahan pada kasus?

Pendidikan kesehatan : penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan

yang membantu absorbsi besi

Pemberian penghambat pompa proton sebelum penggunaan NSAID untuk

mencegah erosi mukosa lambung

Suplementasi besi

Forfikasi bahan makanan dengan besi yaitu mencampurkan besi pada bahan

makanan

14. Bagaimana prognosis pada kasus?

Quo ad vitam: Bonam

Quo ad fungsionam: Bonam

15. Apa SKDI pada kasus?

Anemia defisiensi Fe : Tingkat Kemampuan 4A

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri

dan tuntas

V. SINTESIS MASALAH

1. HEMATOPOESIS

Hematopoiesis merupakan proses pembentukan komponen sel darah, dimana terjadi

proliferasi, maturasi dan diferensiasi sel yang terjadi secara serentak.

Proliferasi sel menyebabkan peningkatan atau pelipatgandaan jumlah sel, dari satu sel

hematopoietik pluripotent menghasilkan sejumlah sel darah. Maturasi merupakan

proses pematangan sel darah, sedangkan diferensiasi menyebabkan beberapa sel darah

yang terbentuk memiliki sifat khusus yang berbeda-beda.

Proses yang terjadi bisa lebih jelas dilihat melalui gambar di bawah ini :

24

Hematopoiesis pada manusia terdiri atas beberapa periode :

1. Mesoblastik

Dari embrio umur 2 – 10 minggu. Terjadi di dalam yolk sac. Yang dihasilkan

adalah HbG1, HbG2, dan Hb Portland.

2. Hepatik

Dimulai sejak embrio umur 6 minggu terjadi di hati Sedangkan pada limpa

terjadi pada umur 12 minggu dengan produksi yang lebih sedikit dari hati.

Disini menghasilkan Hb.

3. Mieloid

Dimulai pada usia kehamilan 20 minggu terjadi di dalam sumsum tulang,

kelenjar limfonodi, dan timus. Di sumsum tulang, hematopoiesis berlangsung

seumur hidup terutama menghasilkan HbA, granulosit, dan trombosit. Pada

kelenjar limfonodi terutama sel-sel limfosit, sedangkan pada timus yaitu

limfosit, terutama limfosit T.

Beberapa faktor yang mempengaruhi proses pembentukan sel darah di antaranya

adalah asam amino, vitamin, mineral, hormone, ketersediaan oksigen, transfusi

darah, dan faktor- faktor perangsang hematopoietik.

25

Organ yang Berperan :

1. Sumsum Tulang (Born Marrow)

o Sumsum merah --> aktif hematopoiesis

o Kuning ≠ aktif (Sel endotel, retikulum, lemak)

Sel endotel --> Eritrosit

Retikulum --> Granulosit

2. Kelenjar Getah Bening (Nodulus Limfaticus)

Jarinagn Limfa --> Limfosit

3. Lien, fungsi :

a. Proliferasi Limfosit

b. Destruksi limfosit yag tak terpakai

4. Gaster / Lambung

Menyediakan faktor-faktor intrinsik (Vit. B12) --> membantu pematangan

sel darah. Asam lambung mempermudah absorbsi Fe di dalam darah.

5. Hepar

• Perombakan pigmen empedu

• Depo Vit. B12

• Detosifikasi

• Proses Pembentukan Darah

6. Eritropoietin

Hormon yang terdapat di dalam ginja lsehingga segala penyakit ginjal

terlebih yang berat akan berpengaruh terhadap hormon enteropoietin. Bila

hormon ini berkurang, eritrosit juga berkurang meskipun di temapt-tempat

produksi yang lain masih baik, tapi karena hormon tersebut diproduksi di

ginjal jadi tetap akan berkurang.

7. Kelenjar Endokrin

Mampu mempengaruhi perkembangan & pertumb. eritrosit

• Menstimulasi eritropoiesis : tipoid

• Hormon Esterogen : bersifat menghambat --> makin bayak makin

berkurang proses pembentukan eritrosit

26

8. Nutrisi

Makanan (KH, protein, lemak, vitamin, mineral, molekul, as. folat, dll)

Untuk maturasi/pematangan sel

9. RES (Retikulo Endotelia System)

Darah terbagi atas dua, yaitu :

1. PLASMA DARAH

Cairan yang terdiri dari 90% air. sebagai medium bagi bahan-bahan yang

dibawa oleh darah. plasma menyerap dan menyebarkan sebagian besar dari

panas yang dihasilkan oleh proses metabolisme dalam jaringan inorganik dan

organik.

2. SEL-SEL DARAH

a. Eritrosit, fungsi utamanya adalah pengangkutan oksigen dan dengan

tingkat yang lebih rendah yaitu karbondioksida, ion hidrogen dalam

darah. oksigen yang didalamnya terdapat hemoglobin.

Hemoglobin didalamnya terdapat dua bagian :

• globin : suatu protein yang terbentuk dari rantai poplitida yang

sangat berlipat-lipat

• gugus heme : empat gugus protein yang mengandung besi.

Pembentukan Eritrosit :

Turunan sel eritrosit menjadi sel induk pluripoten yang kemudian

berdiferensiasi menjadi proetoblas (sel dengan kromatin jarang, setengah

nucleolus dan sito.basofilik) membelah menjadi sel lebih kecil

menjadi eritoblas basofilik ( dengan cincin sitoplasma basofilik dan inti

yang lebih padat tanpa nukleous yang jelas), kemudian sel berubah

menjadi lebih kecil lagi yaitu eritoblas polikromatofilik(memperlihatkan

kurangnya ribosom basofilik dan peningkatan kadar hemoglobin

asidofilik didalam sitoplasmanya) dengan berlanjutnya diferensiasi sel

terus mengecil, pemadatan material inti dan sitoplasma eusinofilik yang

lebih beragam, yang disebut eritoblas ortokromatofilik (normoblas).

Setelah mengeluarkan intinya atau hilangnya inti dididalam

27

pembentukan eritrosit ini menjadi retikulosit. Sitoplasmanya kehilangan

ribosom dan berubah menjadi eritrosit matang.

b. Leukosit, sel darah putih yang mobile dalam system pertahanan imun

tubuh

Leukosit terbagi atas dua, yaitu :

• Granulosit, terbagi atas tiga lagi :

a. Neutrofil : jaringan ini mengandung bahan pemusnah

bakteri diluar sel. Sangat penting dalam respon

peradangan

b. Eusinofil : sel fagosit yang lemah, sering di produksi

dalam jumlah besar pada pasien infeksi parasit

c. Basofil : leukosit yang paling sedikit.. sama dengan sel

mast

• Agranulosit, sel yang tidak memiliki granula

Terbagi atas dua :

a. Monosit : berkembang menjadi fogosit professional

(makrofag). Sel yang muncul disumsum tulang yang

belum matang.

b. Limfosit : - limfosit B dan limfosit T

Pembentukan Leukosit

Pada sel turunan leukosit yaitu, sel induk ploripotenberdiferensiasi lagi

menjadi mioblas(sel kecil berinti besar, kromatin tersebar, tiga atau lebih

nucleolus), sel berkembang membesar yang mengandung granula

azurofilik menjadipromielosit(kromatin didalam inti yang lonjong

tampak tersebar dan jelas) lalu promiolosit ini membelah

menjadimielosit yang lebih kecil lalu berdiferensiasi lagi menjadi 3 jenis

granulosit yaitu :

· Mielosit eosinofilik à metamielosit eosinofilik à eosinofilik

· Mielosit basofilik à metamieolosit basofilik à basofilik

· Mielosit neutrofilik à metamielosit neutrofilik à neutrofilik

c. Trombosit

28

Pembentukan Trombosit

Megakarioblas (sel besar dengan sitoplasma homogeny basofilik yang

tidak mengandung granula spesifik. Mengandung banyak nukleous dan

memperlihatkan pola kromatin yang jarang) selama berdiferensiasi

megakarioblas menjadi sangat besar, intinya berlipat-lipat

menjadipromegakariosit lalu menjadi  metamegakariosit dan kemudian

menjadi megakasiosit matang lalu terakhir trombosit.

2. NSAID

NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) atau obat anti inflamasi non

steroid (AINS) adalah suatu kelompok obat yang berfungsi sebagai anti inflamasi,

analgetik dan antipiretik. NSAID merupakan obat yang heterogen, bahkan

beberapa obat sangat berbeda secara kimiawi. Walaupun demikian, obat-obat ini

ternyata memiliki banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping. 

Obat golongan NSAID dinyatakan sebagai obat anti inflamasi non steroid, karena

ada obat golongan steroid yang juga berfungsi sebagai anti inflamasi. Obat

golongan steroid bekerja di sistem yang lebih tinggi dibanding NSAID, yaitu

menghambat konversi fosfolipid menjadi asam arakhidonat melalui penghambatan

terhadap enzim fosfolipase.

Mekanisme Kerja

Gambar 1. Biosintesis prostaglandin

29

Sebagian besar efek terapi dan efek samping NSAID berdasarkan atas

penghambatan biosintesis prostaglandin (PG). Pada saat sel mengalami kerusakan,

maka akan dilepaskan beberapa mediator kimia. Di antara mediator inflamasi,

prostaglandin adalah mediator dengan peran terpenting. Enzim yang dilepaskan

saat ada rangsang mekanik maupun kimia adalah prostaglandin endoperoksida

sintase (PGHS) atau siklo oksigenase (COX) yang memiliki dua sisi katalitik. Sisi

yang pertama adalah sisi aktif siklo oksigenase, yang akan mengubah asam

arakhidonat menjadi endoperoksid PGG2. Sisi yang lainnya adalah sisi aktif

peroksidase, yang akan mengubah PGG2 menjadi endoperoksid lain yaitu PGH2.

PGH2 selanjutnya akan diproses membentuk PGs, prostasiklin dan tromboksan A2,

yang ketiganya merupakan mediator utama proses inflamasi. COX terdiri atas dua

isoform yaitu COX-1 dan COX-2.

Perbandingan COX-1 dan COX-2

COX-1 memiliki fungsi fisiologis, mengaktivasi produksi prostasiklin, dimana saat

prostasiklin dilepaskan oleh endotel vaskular, maka berfungsi sebagai anti

trombogenik, dan jika dilepaskan oleh mukosa lambung bersifat sitoprotektif.

COX-1 di trombosit, yang dapat menginduksi produksi tromboksan A2,

menyebabkan agregasi trombosit yang mencegah terjadinya perdarahan yang

semestinya tidak terjadi. COX-1 berfungsi dalam menginduksi sintesis

prostaglandin yang berperan dalam mengatur aktivitas sel normal. Konsentrasinya

stabil, dan hanya sedikit meningkat sebagai respon terhadap stimulasi hormon atau

faktor pertumbuhan. Normalnya, sedikit atau bahkan tidak ditemukan COX-2 pada

sel istirahat, akan tetapi bisa meningkat drastis setelah terpajan oleh bakteri

lipopolisakarida, sitokin atau faktor pertumbuhan. meskipun COX-2 dapat

ditemukan juga di otak dan ginjal. Induksi COX-2 menghasilkan PGF2 yang

menyebabkan terjadinya kontraksi uterus pada akhir kehamilan sebagai awal

terjadinya persalinan.

Penghambat COX-1 dan COX-2

30

Masing-masing NSAID menunjukkan potensi yang berbeda-beda dalam

menghambat COX-1 dibandingkan COX-2. Hal inilah yang menjelaskan adanya

variasi dalam timbulnya efek samping NSAID pada dosis sebagai anti inflamasi.

Obat yang potensinya rendah dalam menghambat COX-1, yang berarti memiliki

rasio aktivitas COX-2/ COX-1 lebih rendah, akan mempunyai efek sebagai anti

inflamasi dengan efek samping lebih rendah pada lambung dan ginjal. Piroksikam

dan indometasin memiliki toksisitas tertinggi terhadap saluran gastrointestinal.

Kedua obat ini memiliki potensi hambat COX-1 yang lebih tinggi daripada

menghambat COX-2. Dari penelitian epidemiologi yang membandingkan rasio

COX-2/ COX-1, terdapat korelasi setara antara efek samping gastrointestinal

dengan rasio COX-2/ COX-1. Semakin besar rasio COX-2/ COX-1, maka semakin

besar pula efek samping gastrointestinalnya. Aspirin memiliki selektivitas sangat

tinggi terhadap COX-1 daripada COX-2, sehingga efek terhadap gastrointestinal

relatif lebih tinggi.

Tabel  1 berikut menunjukkan rasio COX-2/ COX-1 pada beberapa NSAID;

Tabel 1. Rasio COX-2/COX-1 pada NSAID

NSAID COX-2 COX-1 COX-2/COX-1

Tolmetin 7 0.04 175

Aspirin 50 0.3 166

Ibuprofen 15 1 15

Asetaminofen 20 2.7 7.4

Diklofenak 0.35 0.5 0.7

Naproksen 1.3 2.2 0.6

Celecoxib 0.34 1.2 0.3

Refecoxib 0.84 63 0.013

Inhibitor COX-2 selektif diperkenalkan pada tahun 1999. NSAID selektif

menghambat COX-2 yang pertama kali diperkenalkan adalah celecoxib dan

rofecoxib. Lumiracoxib memiliki struktur yang berbeda dengan coxib lainnya,

31

tidak menyebabkan efek samping pada kardiovaskuler dan komplikasi

gastrointestinal yang rendah. Insiden serangan jantung yang lebih tinggi menjadi

faktor risiko semua inhibitor COX-2 selektif. Tahun 2004, rofecoxib ditarik dari

pasaran. Valdecoxib selain menyebabkan infark miokard juga dapat menyebabkan

skin rash. Valdecoxib dan parecoxib dihubungkan dengan insiden penyakit

jantung.

Parasetamol termasuk kelompok obat yang dikenal memiliki aktivitas sebagai

analgesik antipiretik, termasuk juga prekursornya yaitu fenasetin, aminopiron dan

dipiron. Banyak dari obat ini yang tidak ada di pasaran karena toksisitasnya

terhadap leukosit, tetapi dipiron masih digunakan di beberapa negara. Parasetamol

menghambat lemah baik COX-1 maupun COX-2 dan berdasarkan penelitian

diketahui bahwa mekanisme kerjanya melalui penghambatan terhadap COX-3,

yaitu derivat dari COX-1, yang kerjanya hanya di sistem saraf pusat.

Efek Farmakodinamik

Semua obat mirip aspirin bersifat antipiretik, analgesik dan anti inflamasi, dengan

derajat yang berbeda-beda. Misalya parasetamol bersifat anti piretik dan analgesik

tetapi sifat anti inflamasinya sangat rendah.

Efek analgesik

Obat ini hanya efektif terhdap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang seperti

sakit kepala, mialgia, atralgia dan nyeri lain yang berasal dari integumen, juga

efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi. Efek analgesiknya jauh

lebih lemah daripada efek analgesik opiat, tetapi bedanya NSAID tidak

menimbulkan efek ketagihan dan tidak menimbulkan efek sentral yang merugikan.

Efek Antipiretik

Obat ini hanya menurunkan suhu badan hanya pada saaat demam. Tidak semuanya

bersifat sebagai anti piretik karena bersifat toksik bila digunakan secara rutin atau

terlalu lama. Fenilbutazon dan anti reumatik lainnya tidak dibenarkan digunakan

sebagai antipiretik.

32

Efek Anti inflamasi

NSAID terutama yang baru, lebih banyak dimanfaatkan sebagai anti inflamasi pada

pengobatan kelainan muskuloskeletal, seperti artritis reumatoid, osteoartritis dan

spondilitis ankilosa. Tetapi harus diingat bahwa obat ini hanya meringankan gejala

nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak

menghentikan, memperbaiki atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan

muskuloskeletal ini.

Efek Samping

Efek samping yag paling sering terjadi adalah induksi tukak lambung atau tukak

peptik yang kadang-kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran

cerna. Beratnya efek samping ini berbeda pada masing-masing obat. Dua

mekanisme terjadinya iritasi lambung adalah: (1) iritasi yang bersifat lokal yang

menimbulkan difusi kembali asam lambung ke mukosa dan menyebabkan

kerusakan jaringan; (2) iritasi atau perdarahan lambung yang bersifat sistemik

melalui hambatan biosintesis PGE2 dan PGI2. Kedua prostaglandin ini banyak

ditemukan di mukosa lambung dengan fungsi menghambat sekresi asam lambung

dan merangsang sekresi mukus usus halus yang bersifat sitoprotektif. Mekanisme

kedua ini terjadi pada pemberian parenteral.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan

biosintesis tromboksan A2 dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Efek ini

dimanfaatkan untuk terapi profilaksis trombo-emboli. Obat yang digunakan

sebagai terapi profilaksis trombo-emboli dari golongan ini adalah aspirin.

Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, berperan dalam

gangguan homeostasis ginjal. Pada orang normal tidak banyak mempengaruhi

fungsi ginjal.

Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitivitas. Mekanisme ini bukan

suatu reaksi imunologik tetapi akibat tergesernya metabolisme asam arakhidonat ke

arah jalur lipoksigenase yang menghasilkan leukotrien. Kelebihan leukotrien inilah

yang mendasari terjadinya gejala tersebut.

33

3. ANEMIA DEFISIENSI BESI

Definisi dan klasifikasiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan

besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.

Dilihat dari beratnya kekurangan besi dalam tubuh, maka defisiensi dapat dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu :

- Iron depleted state, yaitu cadanagn besi menururn, tetapi penyediaan besi untuk eritropoesis belum terganggu.

- Iron deficient erythropoiesis, yaitu cadangan besi kosong penyediaan besi untuk eritropoesis terganggu, tetapi belum timbul anemia secara laboratorik.

- Iron deficiency anemia, yaitu cadangan besi kosong disertai anemia defisiensi besi.

EpidemiologiAnemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai baik di

klinik maupun di masyarakat. Belum ada data yang pasti mengenai prevalensi anemia defisiensi besi di Indonesia. Martoatmojo et al memperkirakan ADB pada laki-laki 16-50% dan 25-84% pada perempuan tidak hamil. Pada pensiunan pegawai negeri di Bali didapatkan prevalensi anemia 36% dengan 61% disebabkan oleh karena defisiensi besi. Sedangkan pada penduduk suatu desa di Bali didapatkan angka prevalens ADB sebesar 27%.

Etiologi dan Faktor PredisposisiAnemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh :

i. Kebutuhan besi yang meningkat secara fisiologis, seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan,dan kehamilan.

ii. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari :- Saluran cerna : tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, infeksi cacing

tambang- Saluran genitalia wanita : menorrhagia- Saluran kemih : hematuria- Saluran napas : hemoptoe

iii. Kurangnya besi yang diserap- Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat akibat kurangnya jumlah besi

total dalam makanan, atau kualitas besi (boavalaibilitas) besi yang tidak baik.- Malabsorpsi besi : gastrektomi, tropical sprue atau kolitis kronik.

iv. Transfusi feto-maternalKebocoran darah yang kronis ke dalam sirkulasi ibu akan menyebabkan anemia defisiensi besi pada masa fetus dan pada awal masa neonatus.

34

PatogenesisPatogenesis anemia defisiensi besi dimulai ketika cadangan besi dalam tubuh

habis yang ditandai dengan menurunnya kadar feritin yang diikuti juga oleh saturasi transferin dan besi serum. Penurunan saturasi transferin disebabkan tidak adanya besi di dalam tubuh sehingga apotransferin yang dibentuk hati menurun dan tidak terjadi pengikatan dengan besi sehingga transferin yang terbentuk juga sedikit. Sedangkan total iron binding protein (TIBC) atau kapasitas mengikat besi total yang dilakukan oleh transferin mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena tidak adanya besi di dalam tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengan meningkatkan kapasitasnya.

Dalam tubuh manusia, sintesis eritrosit atau eritropoesis terus berlangsung dengan memerlukan besi yang akan berikatan dengan protoporfirin untuk membentuk heme. Pada anemia defisiensi besi, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga heme yang terbentuk hanya sedikit dan pada akhirnya jumlah hemoglobin yang dibentuk juga berkurang. Dengan berkurangnya Hb yang terbentuk, eritrosit pun mengalami hipokromia (pucat). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCHC (mean corpuscular Hemoglobin Concentration) < 32%. Sedangkan protoporfirin terus dibentuk eritrosit sehingga pada anemia defisiensi besi, protoporfirin eritrosit bebas (FEP) meningkat. Hal ini dapat menjadi indikator dini sensitif adanya defisiensi besi.

Di sisi lain, enzim penentu kecepatan yaitu enzim ferokelatase memerlukan besi untuk menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi tidak tersedia sehingga pembelahan sel tetap berlanjut selama beberapa siklus tambahan namun menghasilkan sel yang lebih kecil (mikrositik). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCV (mean corpuscular volume) < 80 fl.

Manifestasi KlinisGejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu gejala umum anemia, gejala khas akibat defisiensi besi, gejala penyakit dasar.Gejala umum anemiaGejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia (anemic syndrome) dijumpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun di bawah 7-8 g/dl. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta telinga mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih cepat, oleh karena mekanisme kompensasi tubuh dapat berjalan dengan baik. Anemia bersifat simtomatik jika hemoglobin telah menurun di bawah 7 g/dl. Pada pemeriksaan fisik dijumpai pasien yang pucat , terutama pada konjunctiva dan jaringan di bawah kuku.

Gejala khas defisiensi besiGejala yang khas dijumpai pada anemia defisiensi besi tapi tiak pada anemia jenis lain adalah:

35

Koilonychia : kuku sendok (spoon nail), kuku menjdi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.

Atropi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.

Stomatitis angularis (cheilosis) : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan.

Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia. Pica : keinginan untuk memakan bahan yang tidak lazim, seperti tanah liat, es,

lem dan lain-lain. Sindrom Plummer Vinson atau disebut juga sindrom Paterson Kelly adalah

kumpulan gejala terdiri dari anemi hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia.

Gejala penyakit dasarPada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi penyebab anemia difisiensi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit cacing tambang dapat dijumpai dispepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akibat kanker kolon dijumpai gejala gangguan kebiasaan buang air besar atau gejala lain tergantung dari lokasi kanker tersebut.

PemeriksaanAnamnesis

Dari anamnesis dapat ditanyakan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke sarana pelayanan kesehatan. Pada skenario didapatkan pasien mengeluhkan gejala umum anemia yang sudah dijabarkan sebelumnya. Selanjutnya tanyakan kapan pasien mulai mengalami keluhan tersebut serta gangguan lain yang mungkin menyertai keluhan tersebut.

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan keadaan umum, vital sign, status gizi apakah gizi baik atau buruk, konjungtiva apakah anemis atau tidak, sclera ikterik atau tidak , bibir, lidah, gigi dan mulut, bentuk kepala, kelainan herediter, jantung dan paru, hepar, limpa, ekstremitas.

Pemeriksaan LaboratoriumKelaianan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah:Kadar Hemoglobin dan Indeks. Didapatkan anemia hipokromik mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV dan MCH menurun dan MCHC menurun pada defisiensi yang lebih berat dan berlangsung lama. Anisositosis merupakan tanda awal defisiensi besi ditandai oleh peningkatan RDW (red cell distribution widht).Mengenai titik pemilah MCV, ada yang memakai angka < 80 fl, tetapi pada penelitian kasus ADB di Denpasar, dijumpai bahwa titik

36

pemilah < 78 fl memberi spesifisitas paling baik. Indeks eritrosit sudah dapat mengalami penurunan sebelum kadar Hb menurun.

i. Konsentrasi besi serum menurun pada ADB dan TIBC (total iron binding capacity) meningkat.

ii. indikator cadangan besi yang sangat baik, kecuali pada keadaan inflamasi atau keganasan tertentu. Titik pemilah untuk feritin serum pada ADB dipakai angkan < 12 µg/dl, tetapi ada juga yang menggunakan < 15 µg/dl.

iii. Reseptor tranferin serum (sTfR). Reseptor transferi dilepaskan dari sel ke dalam plasma. Kadar sTfR meningkat pada anemia defisiensi besi. Yang digunakan adalah rasio reseptor transferin dengan log feritin serum. Rasio > 1,5 menunjukkan ADB. Digunakan untuk membedakan ADB dengan anemia akibat penyakit kronik.

iv. Sumsum Tulang. Pemeriksaan ini tidak perlu dilakukan kecuali pada kasus dengan komplikasi. Pengecatan sumsum tulang dengan Perl’s stain menunjukkan cadangan besi negatif ditandai dengan tidak ada besi dari eritroblas cadangan (makrofag) dan yang sedang bekembang.

v. Dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab ADB. Antara lain pemeriksaan feses untuk mencari cacing tambang atau darah, endoskopi, dan lain-lain, tergantung dari dugaan penyebab defisiensi tersebut.

a. TerapiTerapi untuk anemia defisiensi besi :

i. Terapi kausal : yaitu terapi tehadap penyebab terjadinya anemia defisiensi besi, ii. Pemberian perparat besi untukmengganti kekurangan besi dalam tubuh (iron

replacement therapy)     

Terapi besi oralTerapi besi oral merupakan terapi pilihan pertama karena efektif, murah, dan

aman. Preparat yang tersedia adalah ferrous sulphat, dengan dosis anjuran 3 X 200 mg, setiap 200 mg nya mengandung 66 mg besi elemental. Dengan dosis anjuran tersebut dapat mengabsorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2-3 kali normal. Preparat lainnya ialah, ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate.

Terapi besi parenteralSangat efektif, namun mempunyai resiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Indikasi pemberian :

Pengobatan lain Diet : diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama dari protein hewani. Vitamin C : diberikan 3 X 100 mg per hari untuk meningkatkan absorbsi besi.

37

Transfusi darah : anemia defisiensi besi jarang memerlukan transfuse darah. Darah yang diberikan ialah PRC untuk mengurangi bahaya overload. Indikasi transfuse darah :

- Adanya penyakit jantung anemic dengan ancama payah jantung- Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia ddengan gejala pusing yang

sangat menyolokPasien memerlukan peningkatan Hb yang cepat seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.

VI. KERANGKA KONSEP

38

Ny. A 60 thn konsumsi NSAID 4 tahun

VII. KESIMPULAN

Ny. A 60 tahun mengeluh lemah, sefalgia, nyeri epigastrik karena mengalami

anemia defisiensi besi e.c perdarahan kronik akibat penggunaan NSAID jangka

waktu lama.

DAFTAR PUSTAKA

39

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Pem. Laboratorium

- Hb ↓- Ht ↓- RBC ↓- RDW meningkat- MCV ↓ (mikrositer)- MCH ↓ (hipokrom)- Anisositosis- poikilositosis

Kompensasi : palpitasi

Perfusi jaringan ↓

- Lemah- Sefalgia- Pucat- Mudah lelah

Kerusakan epitel:

- Keilitis

Eritropoesis ↓

Cadangan Fe ↓

Besi serum &ferritin↓

TIBC meningkat

Nyeri epigastrik& blood occult (+)

Ekskresi Fe meningkat

Perdarahan GI

Bakta, I.M ., 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Fauci, Anthony S, et al. 2008. Harrison’s Principle of Internal Medicine Seventeenth Edition.

United States of America: McGraw-Hill Companies, Inc.

Guyton, A. C. dan Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Price, Sylvia Anderson dan Willson, Lorraine McCarty. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, Ed 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Sudoyo A, et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI.

40

41