Tukak duodenum

Etiologi

Etiologi dari tukak duodenum yang telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusak pertahanan mukosa adalah Helicobacter pylori, obat anti inflamasi non-steroid, asam lambung/pepsin dan faktor-faktor lingkungan serta kelainan suatu beberapa faktor pertahanan yang berpengaruh pada kejadian tukak duodenum.

Patofisiologi

Faktor-faktor agresif

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif yang dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung dan duodenum (antrum, korpus dan bulbud), berbentuk kurava/S-shaped dengan ukuran panjang sekitar 3 µm dan diameter 0,5 µm, mempunyai satu atau lebih flagel pada salah satu ujungnya. Bakteri ini ditularkan secara fecal-oral atau oral-oral. Didalam lambung terutama terkonsentrasi dalam antrum, bakteri ini berada pada lapisan mukus pada permukaan epitel yang sewaktu-waktu dapat menembus sel-sel epitel-antar epitel.

Bila terjadi infeksi H.pylori, maka bakteri ini akan melekat pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin sehingga dapat lebih efektif merusak mukosa dengan melepaskan sejumlah zat sehingga terjadi gastritis kronik aktif atau duodenitis kronik aktif. Untuk terjadi kelainan selanjutnya yang lebih berat seperti tukak atau kanker lambung ditentukan oleh virulensi H.pylori dan faktor-faktor lain, baik dari host sendiri maupun adanya gangguan fisiologis lambung/duodenum.

Apabila terjadi infeksi H.pylori, host akan memberi respon untuk mengeliminasi/memusnahkan bakteri ini melalui mobilisasi sel-sel PMN/limfosit yang menginfiltrasi mukosa secara intensif dengan mengeluarkan bermacam-macam mediator inflamasi atu sitokin seperti interleukin 8, gamma interferon alfa, tumor nekrosis faktor, dan lain-lain yang bersama-sama dengan reaksi imun yang timbul justru akan menyebabkan kerusakan sel-sel epitel gastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi kronik.

Seperti diketahui bahwa setelah H.pylori berkoloni secara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri ini akan mengeluarkan bermacam-macam sitotoksin yang secara langsung dapat merusak epitel mukosa gastroduodenal, seperti vacuolating cytotoxin (vac A gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel, cyototoxin associated gen A (Cag A gen). Disamping H.pylori juga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat merusak sel-sel epitel, seperti urease, protease, lipase dan fosfolipase. Sitotoksin dan enzim-enzim ini paling bertanggung jawab terhadap kerusakn se-sel epitel.

Urease memcahkan urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi mukus yang menyebabkan daya tahan daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel dan melalui kerusakan sel-sel ini, asam lambung berdifusi balik menyebabkan nekrosis yang lebih luas sehingga terbentuk tukak peptik.

H.pylori yang terkonsentrasi terutama dalam antrum menyebabkan antrum predominant gastritis sehingga terjadi kerusakan pada sel yang mengeluarkan somatostatin, yang fungsinya menghambat produksi gastrin. Akibat kerusakan sel-sel tersebut, produksi somatostatin menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal mengeluarkan asam lambung

yang berlebihan. Asam lambung masuk ke dalam duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan duodenitis yang dapat berlanjut menjadi tukak duodenum.

Asam lambung yang tinngi dalam duodenum menimbulkan gastrik meteplasia yang dapat merupakan tempat hidup H.pylori dan sekaligus dapat memproduksi asam sehingga lebih menambah keasaman dalam duodenum. Keasaman yang tinggi akan menekan produksi mukus dan bikarbonat, sehingga menyebabkan daya tahan mukosa lebih menurun dan mempermudah terbentuknya tukak duodenum.

Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)

Obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) dan asam asetil salisilat (acethyl salcylic acid = ASA) merupakan salah satu obat yang paling sering digunakan dalam berbagai keperluan seperti anti piretik, anti inflamasi, analgetik, antitrombotik dan kemoprevensi kanker kolorektal. Pemakaian OAINS/ASA secara kronik dan reguler dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal 3 kali lipat dibanding yang bukan pemakai. Pada usia lanjut, penggunaan OAINS/ASA dapat meningkatkan angka kematian akibat terjadinya komplikasi berupa perdarahan atau perforasi dari tukak.

Pemakaian OAINS/ASA bukan hanya dapat menyebabkan kerusakan struktural pada gastroduodenal, tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupa inflamasi, ulserasi atau perforasi. Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan OAINS/ASA adalah akibat efek toksik/iritasi langsung pada mukosa yang memerangkap OAINS/ASA yang bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, anamun yang paling utama adalah efek OAINS/ASA yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga menekan produksi protaglandin/prostasiklin. Seperti diketahui, prostaglandin endogen sangat berperan/berfungsi dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, proliferasi sel-sel epitel, sekresi mukus dan bikarbonat, mengatur fungsi immunosit mukosa serta sekresi basal asam lambung.

Saat ini dikenal 2 jenis isoenzim siklooksigenase (COX) yaitu COX-1 dan COX-2

COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, juga dalam ginjal, endotelin, otak dan trombosit dan berperan penting dalam pembentukkan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-1 merupakan house-keeping dalam saluran cerna gastrointestinal.

COX-2 ditemukan dalam otak dan ginjal, yang juga bertanggung jawab dalam respons inflamasi/injuri.

Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan OAINS/ASA melalui 4 tahap, yaitu : menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat, terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, berkurangnya aliran darah mukosa dan kerusakan mikrovaskular yang diperberat oleh kerja sama platelet dan mekanisme koagulasi.

Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I, yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun yang menyebabkan nekrose epitel.

Hambatan COX-2 menyebabkan peningkatan perlekatan leukosit PMN pada endotel vaskular gastroduodenal dan mesenterik, dimulai dengan pelepasan protease, radikal bebas oksigen sehingga memperberat kerusakan epitel dan endotel. Perlekatan leukosit PMN menimbulkan statis aliran mikrovaskular, iskemia dan berakhir dengan kerusakan mukosa/tukak peptik.

Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya tukak duodenum/tukak peptik pada penggunaan OAINS adalah :

Umur tua (>60 tahun) Riwayat tentang adanya tukak peptik sebelumnya Dispepsia kronik Intoleransi terhadap penggunaan OAINS sebelumnya Jenis, dosis dan lamanya penggunaan OAINS Penggunaan secara bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan penggunaan 2 jenis

OAINS bersamaan Penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemmakai OAINS

Beberapa faktor lingkungan atau penyakit lain

Beberapa faktor lingkungan atau penyakit lain yang dapat merupakan faktor risiko terjadinya tukak duodenum, yaitu :

a) Merokok , meningkatkan kerentanan terhadap infeksi H.pylori dengan menurunkan faktor pertahanan dan menciptakan miliu yang sesuai untuk H.pylori.

b) Faktor stres, malnutrisi, makanan yang tinggi garam, defisiensi vitaminc) Beberapa penyakit tertentu dimana prevalensin tukak duodenum meningkat seperti sindrom

Zollinger Elison, mastositosis sistemik, penyakit Chron dan hiperparatiroidismed) Faktor genetik

Faktor-faktor defensif

Apabila terjadi gangguan satu atau beberapa dari faktor pertahanan mukosa, maka daya tahan mukosa akan menurun sehingga mudah dirusak oleh faktor agresif yang menyebabkan terjadinya tukak duodenum. Ada 3 faktor pertahanan yang berfungsi memelihara daya tahan mukosa gastroduodenal, yaitu :

a. Faktor preepitel terdiri dari :

Mukus dan bikarbonat yang berguna untuk menahan pengaruh asam lambung/pepsin Mucoid cap, yaitu suatu struktur yang terdiri dari mukus dan fibrin, yang terbentuk sebagai

respons terhadap rangsangan inflamasi Active surface phospolipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas membran sel

dan meningkatkan viskositas mukus

b. Faktor epitel

Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, dimana terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan

Pertahanan selular, yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan mencegah pengasaman asel

Kemampuan transporter asam-basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan mendorong asam keluar jaringan

Faktor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida

c. Faktor subepitel

Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan bikarbonat ke epitel sel.

Prostaglandin endogen menekan perlekatan dan ekstravasasi leukosit yang merangsang leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.