BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tumor hati dapat berbentuk primer atau sekunder. Tumor hati primer

dapat berbentuk jinak atau ganas dan dapat timbul dari sel parenkim hati,

epitel duktus biliaris atau dari jaringan penunjang mesenkim atau bisa berasal

lebih dari satu sel-sel tersebut tumor hati sekunder (metastase dihati) paling

sering berasal dari metastase tumor saluran cerna, mamma atau paru.1

Walaupun jenis tumor hati amat banyak, namun dalam kenyataannya

yang terbanyak ditemukan di Indonesia hanyalah bentuk karsinoma hati

primer/karsinoma hepatoseluler/hepatoma. Tumor ganas hati lainnya,

kolangiokarsinoma dan sistoadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier,

sedangkan angiosarkoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim.

Dari seluruh tumor ganas hati yang pernah didiagnosis, 85% merupakan

hepatoma; 10% kolangiosarkoma; dan 5% adalah jenis lainnya.1-4

Karsinoma hepatoselular (KH) atau Hepatoma merupakan keganasan

primer pada hepar yang paling sering ditemui, 90-95% dari seluruh tumor

hepar primer. Kanker ini menduduki peringkat keempat terbanyak di dunia

dan menyebabkan hampir 250.000 kematian per tahun. Di Asia dan Sub-

Sahara Afrika insidensi tahunan KH mencapai 500 kasus per 100.000

penduduk. Sehingga pembahasan selanjutnya akan ditujukan terhadap

karsinoma hati primer. Dalam dasawarsa terakhir terjadi perkembangan yang

cukup berarti menyangkut HCC, antara lain perkembangan pada modalitas

terapi yang memberikan harapan untuk sekurang-kurangnya perbaikan pada

kualitas hidup pasien.3,4 Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau

C.5

Tampaknya virus ini mempunyai hubungan yang erat dengan

timbulnya hepatoma.5,6 Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis

hati.7,8

B. Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi,

etiologi, factor resiko, patologi pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,

system staging, standar diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, dan

prognosis dari karsinoma hepatoselular.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada

hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang

dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis).

Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun

ekstrahepatik seperti pada metastase jauh.1,3,4

Tumor dapat muncul sebagai massa tunggal atau sebagai suatu massa

yang difus dan sulit dibedakan dengan jaringan hati disekitarnya karena

konsistensinya yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan hepar biasa.

Massa ini dapat mengganggu jalan dari saluran empedu maupun

menyebabkan hipertensi portal sehingga gejala klinis baru akan terlihat

setelah massa menjadi besar. Tanpa pengobatan yang agresif, hepatoma dapat

menyebabkan kematian dalam 6 – 20 bulan.1,3

B. ETIOLOGI

Hepatoma dianggap terjadi dari hasil interaksi sinergis multifaktor

dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses

banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi

multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus

hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama

yang terkait dengan timbulnya hepatoma.2-4

1. Virus hepatitis1-6

HBV

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya

hepatoma terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis maupun

eksperimental. Karsinogenisitas HBV terhadap hati mungkin terjadi

melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit,

integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein

spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan

hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif

bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.

HCV

Infeksi HCV berperan penting dalam patogenesis hepatoma

pada pasien yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien

penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti-HCV positif, interval

antara saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas

nekroinfiamasi kronik dan sirosis hati.

Gambar 1. Hepatocellular carcinoma in an individual that was

hepatitis C positive. Autopsy specimen.4

2. Aflatoksin

Aflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh

jamur Aspergillus. Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan

karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk

ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme

hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi

pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.1-6

3. Pencemaran air minum

Dari hasil survei epidemiologi di China ditemukan pencemaran air

minum dan kejadian hepatoma berkaitan erat, di area insiden tinggi

hepatoma seperti kecamatan Qidong dan Haimen di propinsi Jiangshu,

Fuhuan di Guangxi, Shunde di Guangdong menunjukkan peminum air

saluran perumahan, air kolam memiliki mortalitas hepatoma secara jelas

lebih tinggi dari peminum air sumur dalam. Dengan beralih ke minum air

sumur dalam, mortalitas hepatoma penduduk cenderung menurun. Algae

biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai

salah satu karsinogen utama.3

C. FAKTOR RISIKO

Factor risiko terjadinya HCC adalah:2-4

1. Jenis kelamin

Dimana laki-laki lebih rentan dibandingkan perempuan. Hal ini

diduga karena laki-laki lebih sering terpajan oleh factor risiko HCC seperti

virus hepatitis dan alkohol.

2. Sirosis Hati

Sirosis hati (SH) merupakan faktor risiko utama hepatoma di dunia

dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus hepatoma. Otopsi pada pasien

SH mendapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor

utama hepatoma pada SH adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan

kadar alfa feto protein (AFP) serum, beratnya penyakit dan tingginya

aktifitas proliferasi sel hati.

3. Obesitas

Seperti diketahui, obesitas merupakan faktor risiko utama untuk

non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), khususnya nonalcoholic

steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan

kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.

4. Diabetes Melitus (DM)

DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik

maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis

non-alkoholik (NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan

peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang

merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.

5. Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik,

peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko

untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik

alcohol bersifat dose-dependent, sehingga asupan sedikit alcohol tidak

meningkatkan risiko terjadinya HCC.

6. Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang

merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan,

antara lain : penyakit hati autoimun( hepatitis autoimun, sirosis bilier

primer), penyakit hati metabolik(hemokromatosis genetik, defisiensi

antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kotrasepsi oral, senyawa

kimia( thorotrast, vinil klorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam

tanik), tembakau.2-4

D. PATOLOGI

Secara makroskopis biasanya tumor berwarna putih, padat kadang

nekrotik kehijauan atau hemoragik. Acap kali ditemukan trombus tumor di

dalam vena hepatika atau porta intrahepatik. 1-4

Gambar 2. Makroskopis hati dengan karsinoma hepatoselullar3,5

Pembagian atas tipe morfologisnya adalah:2

1. ekspansif, dengan batas yang jelas,

2. infilttratif, menyebar/menjalar;

3. multifokal.

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasa

organisasi struktural sel tumor sebagai berikut:2

1) Trabekuli (sinusoidal),

2) Pseudoglandular (asiner),

3) Kompak (padat),

4) Sirous

Karakteristik terpenting untuk memastikan HCC pada tumor;

diameternya lebih kecil dari 1,5 cm adalah bahwa sebagian besar tumor

terdiri semata-mata dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, deng sedikit

atipia selular atau struktural. Bila tumor ini berproliferasi, berbagai variasi

histologik beserta de-diferensiasinya dapat terlihat di dalam nodul yang sama.

Nodul kanker yang berdiameter kurang dari satu cm seluruhnya terdiri dari

jaringan kanker yang berdiferensiasi baik. Bila diameter tumor antara 1 dan 3

cm, 40% dari nodulnya terdiri atas lebih; 1 dari 2 jaringan kanker dengan

derajat diferensiasi yang berbeda-beda.4

Gambar 3. Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular

carcinoma.1

E. PATOGENESIS2,4-6,8

Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus

berlanjut merupaka proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan

proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien–pasien dengan

hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan

dengan proses replikasi DNA virus dari virus hepatitis yang juga

memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel

hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein

tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi

diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari

keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan

proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen–gen yang berubah dalam

perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53,

PIKCA, dan β-Catenin.

Sementara pada proses cirrhosis terjadi pembentukan nodul–nodul di

hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif

menunjukan bahwa tidak ada progresi yang khusus dari nodul–nodul diatas

yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa

nodul yang terbentuk dari sel-sel yang kecil meningkatkan proses

pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari hati.

Sel–sel ini meregenrasi sel-sel hati yang rusak tetapi sel–sel ini juga

berkembang sendiri menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari

adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus. Nodul-

nodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.

Gambar 4. Patobiologi karsinoma hepatoseluler

F. MANIFESTASI KLINIS

1. Hepatoma fase subklinis 3-6

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau stadium dini adalah

pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya

ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Caranya

adalah dengan gabungan pemeriksaan AFP dan pencitraan, teknik

pencitraan terutama dengan USG lebih dahulu, bila perlu dapat

digunakan CT atau MRI. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi

hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi

hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien

dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma

primer.

2. Hepatoma fase klinis 3-6

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut,

manifestasi utama yang sering ditemukan adalah:

1) Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut

sering dating berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri

samar di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul

(dullache) atau menusuk intermiten atau kontinu, sebagian merasa

area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat

hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen

bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan ruptur

hepatoma.

2) Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas

atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali

di bawah arkus kostae berbenjol benjol; hepatoma segmen inferior

lobus kanan sering dapat langsung teraba massa di bawah arkus

kostae kanan; hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di bawah

prosesus xifoideus atau massa di bawah arkus kostae kiri.

3) Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites dan

gangguan fungsi hati.

4) Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak

saluran gastrointestinal, perut tidak bisa menerma makanan dalam

jumlah banyak karena terasa begah.

5) Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya masukan makanan dan lain-lain, yang parah dapat

sampai kakeksia.

6) Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit

tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak

disertai menggigil.

7) Ikterus: tampil sebagai kuningnya sclera dan kulit, umumnya karena

gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, juga dapat

karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran

empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

8) Asites: juga merupakan tanda stadium lanjut. Secara klinis ditemukan

perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertai udem kedua

tungkai.

9) Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri

bahu belakang kanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan

lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar

eritema, lingua hepatik, spider nevi, venodilatasi dinding abdomen dll.

Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis paru, tulang

dan banyak organ lain.3-6

G. DIAGNOSIS

a) Pemeriksaan laboratorium 1-6

1) Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP adalah sejenis glikoprotein, disin-tesis oleh hepatosit

dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Pasca partus

2 minggu, AFP dalam serum hampir lenyap, dalam serum orang

normal hanya terdapat sedikit sekali (< 25 ng/L). Ketika hepatosit

berubah ganas, AFP kembali muncul. Selain itu teratoma testes atau

ovarium serta beberapa tumor lain (seperti karsinoma gaster paru dan

lain-lain) dalam serum pasien juga dapat ditemukan AFP; wanita

hamil dan sebagian pasien hepatitis akut kandungan AFP dalam

serum mereka juga dapat meningkat.

AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma

hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/

L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat

disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi,

maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih

awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat

dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar

AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya

pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika

belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi,

maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.

2) Petanda tumor lainnya

Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak

spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan

gabungan untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai

rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan adalah: des-gama

karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-

glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA,

dan lain-lain.

3) Fungsi had dan sistem antigen antibodi hepatitis B

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis

dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan

fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya

terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu

dalam diagnosis.1-6

b) Pemeriksaan pencitraan 2,6,9

1) Ultrasonografi (USG) 9

USG merupakan metode paling sering digunakan dalam

diagnosis hepatoma. Ke-gunaan dari USG dapat dirangkum sebagai

berikut: memastikan ada tidaknya lesi pe-nempat ruang dalam hati;

dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai

metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma.

Secara umum pada USG tumor primer hati sering

diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang

bergelombang, dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko

yang berbeda dengan parenkim hati normal. Biasanya menunjukan

struktur eko yang lebih tinggi disertai dengan nekrosis sentral berupa

gambaran hipoekoik sampai anekoik akibat adanya nekrosis, tepi

ireguler. Yang sangat sulit ialah menentukan hepatoma pada stadium

awal dimana gambaran struktur eko yang masih isoekoik dengan

parenkim hati normal.

Gambar 5. Karsinoma hepatoselular 3

2) CT-Scan

CT telah menj adi parameter pemeriksaan rutin terpenting

untuk diagnosis lokasi dan sifat hepatoma. CT dapat membantu

memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan

ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah

penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting.

Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat

dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam

arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan

lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT-lipiodol dapat menemukan

hepatoma sekecil 0,5 cm.3,4

Gambar 6. CT-Scan karsinoma hepatoselular 3,4

3) MRI

MRI merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tidak

memakai zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan

struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga cukup

baik memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma,

sangat membantu dalam menilai efektivitas aneka terapi. Dengan zat

kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang

dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. 3,4

4) Angiografi arteri hepatika

Sejak tahun 1953 Seldinger merintis penggunaan metode

kateterisasi arteri femoralis perkutan untuk membuat angiografi

organ dalam, kini angiografi arteri hepatika selektif atau

supraselektif sudah menjadi salah satu metode penting dalam

diagnosis hepatoma. Namun karena metode ini tergolong invasif,

penampilan untuk hati kiri dan hepatoma tipe avaskular agak kurang

baik, dewasa ini indikasinya adalah: klinis suspek hepatoma atau

AFP positif tapi hasil pencitraan lain negatif hasilnya; berbagai

teknik pencitraan noninvasif sulit menentukan sifat lesi penempat

ruang tersebut.4

5) Tomografi emisi positron (PET)

Dewasa ini diagnosis terhadap hepatoma masih kurang

ideal, namun karsinoma kolangioselular dan karsinoma hepatoselular

berdiferensiasi buruk memiliki daya ambil terhadap 18F-FDG yang

relatif kuat, maka pada pencitraan PET tampak sebagai lesi

metabolisme tinggi.4

c) Pemeriksaan lainnya

Pungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaan patologi,

biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis, mencari sel

ganas dalam asites, perito-neoskopi dll. juga mempunyai nilai tertentu

pada diagnosis hepatoma primer.4

d) Prinsip diagnosis hepatoma

Untuk pasien yang dicurigai hepatoma atau lesi penempat ruang

dalam hati yang tak dapat menyingkirkan hepatoma, semua harus

diupayakan kejelasan diagnosisnya dalam waktu sesingkat mungkin.

Teknik pemeriksaan pencitraan modern tidak dapat dilewatkan, biasanya

dimulai dengan pemeriksaan noninvasif, bila perlu barulah dilakukan

pemeriksaan invasif. Untuk kasus yang dengan berbagai pemeriksaan

masih belum jelas diagnosisnya, harus dipantau ditindaklanjuti

secaraketat, bila perlu pertim-bangkan laparotomi eksploratif. 1,3,5,6

H. SISTEM STAGING

Dalam staging klinis HCC terdapat pemilahan pasien atas kelompok-

kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis,

biokimiawi dan radiologis pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal

seharusnya juga mencantumkan penilaian ekstensi tumor, derajat gangguan

fungsi hati, keadaan umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar

pasien HCC adalah pasien sirosis yang juga mengurangi harapan hidup.

Sistem yang banyak digunakan untuk menilai status fungsional hati dan

prediksi prognosis pasien sirosis adalah sistem klasifikasi Child-ltorcotte-

Pugh, tetapi sistem ini tidak ditujukan untuk penilaian staging HCC.

Beberapa sistem yang dapat dipakai untuk staging HCC adalah: 1-6

Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System

Okuda Staging System

Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Scoring System

Chinese University Prognostic Index (CUPI)

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System 1-6

Untuk lebih jelasnya perhatikan tabel berikut :1,3

I. STANDAR DIAGNOSIS

Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor China

telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma

primer.3-6

a) Standar diagnosis klinis hepatoma primer.3-6

1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional

sistem repro-duksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu

teraba hati mem-besar, keras dan bermassa nodular besar atau

pemeriksaan pencitraan menun-jukkan lesi penempat ruang

karakteristik hepatoma.

2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingldrkan kehamilan, tumor embrional

sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu

terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat

ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma

(DCP, GGT-II, AFU, CA19-9, dll) positif serta satu pemeriksaan

pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi

metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau

di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat meny ing-kirkan

hepatoma metastatic

b) Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primer3-6

Ia : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpa

metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.

Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan <5cm, di

separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe

peritoneal ataupun jauh; Child A.

IIa : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan < 10 cm,

di separuh hati, atau dua tumor dengan diameter gabungan < 5 cm, di

kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.

IIb : tumor tunggal atau multipel dengan diameter gabungan > 10 cm, di

separuh hati, atau tumor multipel dengan diameter gabungan > 5 cm, di

kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis

kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A. Terdapat emboli tumor

di percabangan vena portal, vena hepatik atau saluran empedu dan/atau

Child B.

IIIa : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh

utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfe

peritoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B.

IIIb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis;

Child C.

J. DIAGNOSIS BANDING

a) Diagnosis banding hepatoma dengan AFP positif 6,10

Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan,

tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran

digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada

tumor embrional kelenjar reproduktif, terdapat gejala klinis dan tanda

fisik tumor bersangkutan, umumnya tidak sulit dibedakan; kanker gaster,

kanker pankreas dengan metastasis hati. Kanker gaster, kanker pankreas

kadang kala disertai peninggian AFP, tapi konsentrasinya umumnya

relatif; rendah, dan tanpa latar belakang penyakit : hati, USG dan CT

serta pemeriksaan minum barium dan pencitraan lain sering kali dapat

memperjelas diagnosis. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai

peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan

pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi

penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi

hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP.

b) Diagnosis banding hepatoma dengan AFP negatif 6,10

Hemangioma hati. Hemangioma kecil paling sulit dibedakan dari

hepatoma kecil dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada

wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar

belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, CT

tunda, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati,

sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya

negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran

bervariasi. Pada abses hati, terdapat riwayat demam, takut dingin dan

tanda radang lain, pencitraan menemukan di dalam lesi terdapat likuidasi

atau nekrosis. Pada hidatidosis hati, kista hati, riwayat penyakit panjang,

tanpa riwayat penyakit hati, umumnya kondisinya baik, massa besar dan

fungsi hati umumnya baik, zat petanda hepatitis negatif, pencitraan

menemukan lesi bersifat cair penempat ruang, dinding kista tipis, sering

disertai ginjal polikistik. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering

dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang

hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif, CT tunda dapat

membedakan. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik dll.

sering cukup sulit dibedakan dari hepatoma primer.

K. PENATALAKSANAAN

Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini efektif,

terapi gabungan, dan terapi berulang.2,7

1) Terapi dini efektif. Semakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi

terhadap rumor. Untuk hepatoma kecil pasca reseksi 5 tahun survivalnya

adalah 50-60%, sedangkan hepatoma besar hanya sekitar 20%. Terapi

efektif menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai

terapi pertama.

2) Terapi gabungan: Dewasa ini reseksi bedah terbaik pun belum dapat

mencapai hasil yang memuaskan, berbagai metode terapi hepatoma

memiliki kelebihan masing-masing, harus digunakan secara fleksibel

sesuai kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan,

agar semaksimal mungkin membasmi dan mengendalikan tumor, tapi

juga semaksimal mungkin mempertahankan fisik, memper-panjang

survival.

3) Terapi berulang. Terapi satu kali terhadap hepatoma sering kali tidak

mencapai hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkali-

kali. Misalnya berkali-kali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri

hepatika, injeksi alkohol absolut intratumor berulang kali, reseksi

ulangan pada rekurensi pasca operasi dan lain-lain.

A. Terapi operasi 2,7

Indikasi operasi eksploratif: tumor mungkin resektabel atau masih

ada kemung-kinan tindakan operasi paliatif selain reseksi; fungsi hati baik,

diperkirakan tahan operasi; tanpa kontraindikasi operasi. Kontraindikasi

operasi eksploratif: umumnya pasien dengan sirosis hati berat, insufisiensi

hati disertai ikterus, asites; pembuluh utama vena porta mengandung

trombus kanker; rudapaksa serius jantung, paru, ginjal dan organ vital lain,

diperkirakan tak tahan operasi.

Metode-metode operasi yang sering digunakan:2,7

1. Metode hepatektomi.

2. Transplantasi hati

3. Terapi operatif nonreseksi

B. Terapi lokal

Terapi lokal terdiri atas dua jenis terapi, yaitu terapi ablatif lokal

dan injeksi obat intratumor.1,2,7

C. Kemoembolisasi arteri hepatik perkutan 7

Kemoembolisasi arteri hepatik transkateter (TAE, TACE)

merupakan cara terapi yang sering digunakan untuk hepatoma stadium

sedang dan lanjut yang tidak sesuai dioperasi reseksi. Sesuai digunakan

untuk tumor sangat besar yang tak dapat direseksi; tumor dapat direseksi

tapi diperkirakan tak tahan operasi; hepatoma rekuren yang tak dapat

direseksi; pasca reseksi hepatoma, suspek terdapat residif, dll. Sedangkan

bila volume tumor lebih dari 70% parenkim hati, fungsi hati terganggu

berat, kondisi umum buruk, diperkirakan tak tahan terapi, semua iru

merupakan kontraindikasi kemoembolisasi arteri hepatik.7

D. Radioterapi

Radioterapi eksternal sesuai untuk dengan lesi hepatoma yang

relatif terlokalis medan radiasi dapat mencakup seluruh tumor selain itu

sirosis hati tidak parah, pasien mentolerir radioterapi. Radioterapi

umumnya digunakan bersama metode terapi lain seperti herba, ligasi arteri

hepatik, kemoterapi transarteri hepatik, kemoembolisasi arteri hepa dll.

Sedangkan untuk kasus stadium Ianjut dengan metastasis tulang, radiasi

local dapat mengatasi nyeri. Komplikasi tersering dari radioterapi adalah

gangguan fungsi hati hingga timbul ikterus, asites hingga tak dapat

menyelesaikan seluruh dosis terapi. dapat juga memakai biji radioaktif

untuk radioti internal terhadap hepatoma.2,7

E. Terapi biologis

Meliputi imunoterapi aktif nonspesifik, imunoterapi sekunder,

terapi terpandu dll. tapi efektivitasnya belun cukup meyakinkan.2,6,7

F. Terapi Paliatif

Sebagian besar pasien HCC didiagnosis pada stadium menengah-

lanjut (intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya.

Berdasarkan meta analisis, pada stadium ini hanya TAE/TACE

(transarterialembolization / chemo embolization) saja yang menunjukkan

penurunan pertumbuhan tumor serta dapat meningkatkan harapan hidup

pasien dengan HCC yang tidak resektabel. 2,6,7

L. PROGNOSIS

Hepatoma primer jika tidak diterapi, survival rata-rata alamiah adalah

4,3 bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan

saluran cerna atas, koma hepatik dan ruptur hati. Faktor yang mempengaruhi

prognosis terutama adalah ukuran dan jumlah tumor, ada tidaknya trombus

kanker dan kapsul, derajat sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. 1,2

Studi yang dilakukan oleh Yeung dkk. (1996) mendapatkan nilai

median angka harapan hidup pasien hepatoma dengan meggunakan sistem

Okuda yaitu:4

Okuda stadium I 5.1 bulan

Okuda stadium II 2.7 bulan

Okuda stadium III 1.0 bulan 4

BAB III

KESIMPULAN

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada

hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang

dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (cirrhosis).

Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun

ekstrahepatik seperti pada metastase jauh. 3 faktor utama yang terkait dengan

timbulnya hepatoma yaitu virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air

minum. Manifestasi dari hepatoma dapat berupa hepatoma fase subklinis dan

hepatoma fase klinis. Penegakan diagnosis dari hepatoma dapat dilakukan

dengan pemeriksaan laboratorium (Alfa-fetoprotein (AFP), Petanda tumor

lainnya, Fungsi had dan sistem antigen antibodi hepatitis B), pemeriksaan

pencitraan (Ultrasonografi (USG), CT-Scan, MRI, Angiografi arteri

hepatica, Tomografi emisi positron (PET)).

DAFTAR PUSTAKA

1. Desen, Wan. “ Onkologi Klinik: Edisi 2”. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2008. Hal 408-23.

2. Sudoyo, Aru W., Bambang Setiohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K,

Siti Setiati. “Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Jilid I, Edisi IV”. Jakarta: Pusat

Penererbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Hal: 455-59

3. Axelrod, David, MD,MBA. “Hepatocellular Carcinoma” diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/197319-overview last up date: 3

April 2014.

Anonym. “Hepatocllular Carsinoma” diunduh dari:

http://en.wikipedia.org/wiki/Hepatoma last up date: 3 April 2014.

4. Mith CS, Paauw DS. Hepatocellular carcinoma identifying and screening

populations at increased risk. Postgrad. Med. 1993 ; 94 : 71-4

5. Sallie R, Di Bisceglie AM. Viral hepatitis and hepatocellular carcinoma.

Gastroenterol. Clin. N. Am.1994, 23 : 567-9

6. Schafer DF, Sorrell MF. Hepatocellular carcinoma. Lancet 1999; 353 : 1253-7

7. Khakko Salim I, Grellier Leonie FL et al. Etiology, screening and treatment of

hepatocellular carcinoma. Med. Clin. N. Am. 1996 ; 88 : 1121-45

8. Kusumawidjaja K. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Editor Iwan Ekayuda.

Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2009. hal 467-79.

Media Medika Muda . “Hubungan Kadar Alfa Fetoprotein Serum Dan Gambaran

Usg Pada Karsinoma Hepatoseluler” diunduh dari:

http://www.m3undip.org/ed2/artikel_09_full_text_01.htm last up date : 3

April 2014.