I. DefinisiHemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau sputum yang berdarah.1Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah dari paru atau saluran pernapasan.2Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara.3

II.Perbedaan hemoptoe dengan hematemesisUntuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah (hemoptoe) bila dokter tidak hadir pada waktu pasien batuk darah, maka pada batuk darah (hemoptoe) akan didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :2,3Tanda-tanda batuk darah:1.Didahului batuk keras yang tidak tertahankan2.Terdengar adanya gelembung-gelembung udara bercampur darah di dalam saluran napas3.Terasa asin / darah dan gatal di tenggorokan4.Warna darah yang dibatukkan merah segar bercampur buih, beberapa hari kemudian warna menjadi lebih tua atau kehitaman5.pH alkalis6.Bisa berlangsung beberapa hari7.Penyebabnya : kelainan paru

Tanda-tanda muntah darah :1.Tanpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah2.Suara napas tidak ada gangguan3.Didahului rasa mual / tidak enak di epigastrium4.Darah berwarna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur sisa makanan5.pH asam6.Frekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe7.Penyebabnya : sirosis hati, gastritis

III.EtiologiPenyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :41.Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya.2.Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.3.Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.4.Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).5.Benda asing di saluran pernapasan.6.Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Penyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah5:1.Tumor :a.Karsinoma.b.Adenoma.c.Metastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal.2.Infeksia.Aspergilloma.b.Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas).c.Tuberkulosis paru.3.Infark Paru4.Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis5.Perdarahan parua.Sistemic Lupus Eritematosusb.Goodpastures syndrome.c.Idiopthic pulmonary haemosiderosis.d.Bechets syndrome.6.Cedera pada dada/traumaa.Kontusio pulmonal.b.Transbronkial biopsi.c.Transtorakal biopsi memakai jarum.7.Kelainan pembuluh daraha.Malformasi arteriovena.b.Hereditary haemorrhagic teleangiectasis.8.Bleeding diathesis.

Penyebab hemoptoe banyak, tapi secara sederhana dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu : infeksi, tumor dan kelainan kardiovaskular.6Infeksi merupakan penyebab yang sering didapatkan antara lain : tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. Pada dewasa muda, tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering didapat. Pada usia diatas 40 tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis.6

IV.PatofisiologiSetiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe.4

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :1.Radang mukosaPada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah.2.Infark paruBiasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur.

3.Pecahnya pembuluh darah vena atau kapilerDistensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.4.Kelainan membran alveolokapilerAkibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti padaGoodpastures syndrome.5.Perdarahan kavitas tuberkulosaPecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasaldari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif.6.Invasi tumor ganas7.Cedera dadaAkibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.

V.KlasifikasiBerdasarkan penyebabnya dikenal berbagai macam batuk darah14:1.Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahuiAngka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas penegakan diagnosis.Pria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita, berumur sekitar 30 tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri sehingga prognosis baik. Teori perdarahan ini adalah sebagai berikut :a.Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi.b.Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan.c.Infark paru yang minimal.d.Menstruasi vikariensis.e.Hipertensi pulmonal.

2.Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikanPada prinsipnya berasal dari :a.Saluran napasYang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia dan abses paru.Menurut Bannet, 82 86% batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma paru dan bronkiektasis.Yang jarang dijumpai adalah penyakit jamur (aspergilosis), silikosis, penyakit oleh karena cacing.b.Sistem kardiovaskulerYang sering adalah stenosis mitral, hipertensi.Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark paru, aneurisma aorta.c.Lain-lainDisebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom Goodpasture, eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat-obat antikoagulan.

Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas(4):1. Bercak (Streaking)Darah bercampur dengan sputum hal yang sering terjadi, paling umum pada bronchitis. Volume darah kurang dari 15-20 ml/24jam2. HemoptisisHemoptisis dipastikan ketika total volume darah yang dibatukkan 20-600 ml di dalam waktu 24 jam. Walaupun tidak spesifik untuk penyakit tertentu, hal ini berarti perdarahan dari pembuluh darah lebih besar dan biasanya karena kanker paru, pneumonia (necrotizing pneumonia), TB atau emboli paru.3. Hemoptisis MasifDarah yang dibatukkan dalam waktu 24 jamlebih dari 600 ml, biasanya karena kanker paru, kavitas pada TB atau bronkiektasis.

4. PseudohemoptisisPseudohemoptisis adalah batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran cerna atas (gastrointestinal) atau hal ini dapat berupa pendarahan buatan (factitious). Perdarahan yang terakhir biasanya karena luka disengaja di mulut, faring atau rongga hidung.

VI.DiagnosisHal utama yang penting adalah memastikan apakah darah benar-benar bukan dari muntahan dan tidak berlangsung saat perdarahan hidung. Hemoptisis sering mudah dilacak dari riwayat. Dapat ditemukan bahwa pada hematemesis darah berwarna kecoklatan atau kehitaman dan sifatnya asam. Darah dari epistaksis dapat tertelan kembali melalui faring dan terbatukkan yang disadari penderita serta adanya darah yang memancar dari hidung.8Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan.

1.AnamnesisUntuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk mendapatkan data-data :-Jumlah dan warna darah-Lamanya perdarahan-Batuknya produktif atau tidak-Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan-Sakit dada, substernal atau pleuritik-Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk-Wheezing-Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.2-Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah-Perokok berat dan telah berlangsung lama-Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada-Hematuria yang disertai dengan batuk darah.(3)Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan petunjuk sebagai berikut(3):KeadaanHemoptoeHematemesis

1.ProdromalRasa tidak enak di tenggorokan, ingin batukMual, stomach distress

2.OnsetDarah dibatukkan, dapat disertai batukDarah dimuntahkan dapat disertai batuk

3.Penampilan darahBerbuihTidak berbuih

4.WarnaMerah segarMerah tua

5.IsiLekosit, mikroorganisme, makrofag, hemosiderinSisa makanan

6.ReaksiAlkalis (pH tinggi)Asam (pH rendah)

7.Riwayat Penyakit DahuluMenderita kelainan paruGangguan lambung, kelainan hepar

8.AnemiKadang-kadangSelalu

9.TinjaWarna tinja normalGuaiac test(-)Tinja bisa berwarna hitam,Guaiac test(-)

2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang dapat mendasari terjadinya batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising sistolik danopening snap, pembesaran kelenjar limfe, ulserasi septum nasalis, teleangiektasi.3

3.Pemeriksaan penunjangFoto toraks dalam posisi AP dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya.3

4.Pemeriksaan bronkoskopiSebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :1.Bila radiologik tidak didapatkan kelainan2.Batuk darah yang berulang ulang3.Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik14Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopiakan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskopfiberopticdapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan.4Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.3

VII.PenangananPada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif.Tujuan pokok terapi ialah1,2:1.Mencegah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku2.Mencegah kemungkinan penyebaran infeksi3.Menghentikan perdarahanSasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.9Masalah utama dalam hemoptoe adalah terjadinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan asfiksi. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik.4Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :-Terapi konservatif4-Terapi definitif9atau pembedahan.71.Terapi konservatif4,6-Pasien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral decubitus).(4)Kepala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.7-Melakukansuctiondengan kateter setiap terjadi perdarahan.-Batuk secara perlahan lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk mencegah bahaya sufokasi.-Dada dikompres dengan es kap, hal ini biasanya menenangkan penderita.-Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.-Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.-Pemberian cairan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.-Pemberian oksigen.Tindakan selanjutnya bila mungkin7:-Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi-Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.2.Terapi pembedahanReseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakanpilihan.9Tindakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan4:a.Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.b.Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.c.Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptoe yang berulang dapat dicegah.

Busron (1978) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut4:1.Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti.2.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi lebih dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari10 g%, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.3.Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dantetapi lebih dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama pengamatan 48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak berhenti.Sebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan dipastikan asal perdarahannya, sedang jenis pembedahan berkisar dari segmentektomi, lobektomi dan pneumonektomi dengan atau tanpatorakoplasti.7Penting juga dilakukan usaha-usaha untuk menghentikan perdarahan. Metode yang mungkin digunakan adalah4:-Dengan memberikan cairan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. Masukkan larutan NaCl fisiologis pada suhu 4C sebanyak 50 cc, diberikan selama 30-60 detik. Cairan ini kemudian dihisap dengan suction.-Dengan menggunakan kateter balon yang panjangnya 20 cm penampang 8,5 mm.

VIII.KomplikasiKomplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu ditentukan oleh tiga faktor4:1.Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.2.Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptoe dapat menimbulkan renjatan hipovolemik.3.Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam jaringan paru yang sehat bersama inspirasi.

IX.PrognosisPada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptoe yang rekuren.Sedangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis :1.Tingkatan hemoptoe : hemoptoe yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik.2.Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe.3.Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.(1,14)

BAB IIIKESIMPULAN

1.Hemoptoe merupakan salah satu gejala pada penyakit paru saluran pernapasan dan atau kardiovaskuler yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi.2.Pecahnya aneurisma dari Rasmmusens pada dinding kavitas paru disertai fibrosis perivaskuler merupakan penyebab utama hemoptoe yang masif.3.Sampai saat ini klasifikasi hemoptisis masih didasarkan pada penyebab dan banyaknya darah yang keluar bersama batuk.4.Sebagian besar hemoptisis sekunder disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma dan bronkiektasis. Bila ditemukan pada usia relatif muda harus dipikirkan pertama tama tuberkulosis paru, lalu bronkiektasis, kemudian stenosis mitral. Sedangkan hemoptoe pada usia lebih dari 40 tahun kemungkinan urutannya adalah karsinoma bronkogenik, lalu tuberkulosis, kemudian bronkiektasis.5.Bronkoskopi pada saat ini merupakan cara pembantu diagnosis dan tindakan terapeutik yang penting pada hemoptisis masif dan harus dikerjakan pada waktu perdarahan masih berlangsung.6.Komplikasi yang paling sering terjadi dari hemoptisis adalah terjadinya asfiksia, renjatan hipovolemik dan bahaya aspirasi.7.Pada prinsipnya penanganan hemoptoe ditujukan untuk memperbaiki kondisi kardiopulmoner dan mencegah semua keadaan yang dapat menyebabkan kematian. Penanganan tersebut dilakukan secara konservatif maupun dengan operasi, tergantung indikasi serta berat ringannya hemoptisis yang terjadi.8.Prognosis dari hemoptoe ditentukan oleh tingkatan hemoptoe, macam penyakit dasar dan cepatnya tindakan yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1.American Thoracic society. The Management of hemoptysis. A Statement by the committee on Therapy, Am rev Respir Dis. 1996. (93) : 471 4742.Amirana, et al. An Aggressive Surgical approach to Significant hemoptysis in Patients with Pulmonary Tuberculosis Am Rev Respir Dis. 1968. (97) : 187 1923.Soeroso HL. Susilo H. Parhussip RS. Sumari. Usman.Hemoptisis Masif. Cermin Dunia Kedokteran. 1992. (80) : 90 944.Rab T.Prinsip Gawat Paru. ed.2. EGC. Jakarta. 1996. p. 185 2015.Moxham.Symptoms And Sign in Respiratory Disease. Medicine Internat. Par East Ed. 1991. 4(14) : 3644 36496.Yusuf I. Manifestasi Klinis Penyakit Paru. dalamIlmu Penyakit Dalam. Soeparman. Waspadji, editor. BP-FKUI Jakarta. 1987. p. 6887.Purwandianto A. Sampurna B.Kedaruratan Medik. ed. 3. Bina Rupa Aksara. Jakarta. p.19 208.Crofton SJ. Douglas A.Respiratory Diseasses. 3rded. Balckwell Scientific Publications. Oxford. 1983. P.770 7719.Woodley M. Whelan A.Pedoman Pengobatan. (Manual of Medical Therapeutics). Andi offset. Yogyakarta. 1995. p. 326 32710.Price SA.Wilson LM.Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit(Pathophysiology Clinical Consepts of Diseases Processes) alih bahasa Adji Dharma. EGC. Jakarta. 1984. p. 531.11.Alsagaff H. Rai IB. Alrasyid SH.Penanggulangan Batuk Darahdalam Simposium Ilmu Kedokteran Darurat. FK Unair. Surabaya. 1979. p.162 16412.Buja LM, et al. Pulmonary Alveolar Hemorrhage : A common finding in patiens with severe cardiac disease. Am J Cardiol, 1971.27 : 168 17213.Roger SM. Signs and Symptoms. Hemoptysis. 4thed. JB Lippin- cott Company. Philadelphia. 1964. Pp. 320 32314.Sluiter HJ, Leerboek Long Ziekten. Van Gorkom, Assen/Maastricht. 1985

13