ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG PADA PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK LAMA

Kara Citra Kalandra

030.11.153

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESISPersiapanSelamat siang Pak, perkenalkan saya dokter muda Kara Citra Kalandra yang sedang bertugas pada hari ini. Saya akan melakukan tanya jawab dengan bapak untuk mengetahui kondisi kesehatan Bapak sekarang.Sebelumnya saya akan melengkapi data identitas bapak terlebih dahulu ya pak.

IdentitasPertanyaan TBC Pneumonia

Dengan bapak siapa saya berbicara?

Supriyadi Herman

Usia berapa pak sekarang? 55 tahun 32 tahunBapak tinggal dimana? Cawang KemangPekerjaan bapak saat ini apa? Kuli bangunan Pegawai SwastaPendidikan terakhir bapak apa? SMP S1 EkonomiBapak sudah menikah?Sudah punya anak belum?

Sudah dok, anak saya 3 Sudah dok, anak saya 1

Bapak asalnya darimana? Lampung JakartaAgama bapak apa? Islam Islam

Keluhan UtamaPertanyaan TBC Pneumonia

Baik pak, apa yang bisa saya bantu?

Saya batuk sudah lama tapi tidak sembuh sembuh dok

Akhir akhir ini saya batuk terus dok

Sudah berapa lama bapak mengalami hal tersebut?

Sudah lama dok, sekitar 3 bulan

Seminggu yang lalu dok

Riwayat Penyakit SekarangPertanyaan TBC Pneumonia

Bagaimana keadaan bapak sebelum keluhan ini muncul? Apakah bapak sehat atau ada keluhan lain?

Sebelumnya sehat sehat saja dok

Sebelumnya saya batuk, pilek dan panas tinggi dok

Apakah sebelumnya bapak pernah mengalami hal seperti ini?

Sebelum 3 bulan itu belum pernah batuk seperti ini dok

Belum pernah dok, ini yang pertama kali

Batuknya berdahak atau kering?Awalnya batuk biasa tapi sekarang berdahak dok

Batuk berdahak dok

Dahaknya kental atau encer? Kental dok Encer dok

Bagaimana warna dahaknya? Apakah terdapat darah?

Dahaknya kuning kehijauan dan ada bercak merah seperti darah dok

Warna hijau dok tidak ada darah

Berapa banyak jumlah dahak dalam sehari? Bisa sampai satu gelas?

Banyak sekali dok, mungkin bisa sampai satu gelas

Tidak terlalu banyak dok, tidak sampai satu gelas

Batuknya pada saat apa pak? Pagi, malam, atau sepanjang hari?

Sepertinya terus menerus dok, tapi saat malam hari batuknya semakin parah

Saya batuk sepanjang hari dok

Apakah batuknya semakin hari bertambah parah?

Iya dok, saya merasa setelah satu bulan batuk semakin parah

Biasa saja dok

Apakah disertai sesak napas? Iya dok Iya dok

Kapan sesak napas dirasakan? Dan apakah ada kondisi yang meringankan atau memperberat sesak?

Setiap hari saya sering merasa sesak dok

Sesak ini saya rasakan setiap saat dan tidak membaik saat istirahat. Sesak saya rasakan saat menarik napas

Apakah sesak napas disertai bunyi ‘ngik’?

Tidak dok Tidak dok

Apakah disertai nyeri dada?Bagaimana rasa nyerinya?

Tidak dokIya dok, di dada kanan seperti diiris pisau

Apakah ada demam? Dan apakah sudah pernah di cek suhu tubuhnya dengan termometer?

Iya dok, tidak terlalu panas dan pada malam hari. Belum pernah cek dengan termometer dok.

Iya dok, saya demam terus menerus sepanjang hari. Saat diukur dengan termometer suhunya bisa mencapai 39oC

Apakah bapak sering berkeringat di malam hari tanpa melakukan aktivitas?

Iya dok, keringatnya banyak sekali sampai saya harus mengganti baju

Tidak dok

Selama bapak sakit apakah nafsu makan bapak menurun? Apa disertai penurunan berat badan?

Iya dok saya merasa tidak selara makan dan berat badan saya berkurang drastis dari sebelumnya

Tidak dok

Apakah bapak masih bisa beraktivitas sehari hari?

Masih dok, tapi batuk ini mengganggu produktivitas saya

Tidak dok, saya izin bekerja dan isturahat dirumah

Selama sakit apakah bapak sudah meminum obat? Apakah ada perubahan?

Saya sudah pernah minum obat warung tapi tidak ada perubahan dok

Saya sudah pernah minum obat batuk hitam tapi tidak ada perubahan

Jadi saya simpulkan bahwa bapak datang berobat karena

Bapak batuk berdahak sudah 3 bulan, disertai sesak dan demam ringan yang makin parah pada malam hari, Tidak napsu makan dan berat badan

Batuk berdahak selama satu minggu disertai sesak, nyeri dada dan demam tinggi sepanjang hari. Tidak terdapat penurunan nafsu makan maupun berat

menurun. Sudah diobati dengan obat warung tapi belum membaik

badan. Sudah minum obat batuk hitam tapi belum membaik

Riwayat Penyakit DahuluPertanyaan TBC Pneumonia

Apakah memiliki riwayat alergi? Baik terhadap obat, makanan, atau hal lainya?

Tidak dok Tidak dok

Apakah ada obat-batan yang bapak konsumsi sejak sebelum sakit? Jika iya, apa obatnya?

Ada dok, saya minum obat pengontrol gula

Tidak ada dok

Apa bapak memiliki riwayat penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma?

Saya menderita kencing manis dok

Tidak dok

Apa sebelumnya bapak pernah terkena TBC, pneumonia, bronkhitis, atau penyakit paru lainnya?

Tidak pernah dok Tidak pernah dok

Maaf pak, saya akan menanyakan hal yang sedikit sensitif, apakah bapak pernah terjangkit virus HIV?

Tidak pernah dok Tidak pernah dok

Apakah selama ini bapak pernah dirawat di Rumah sakit? Jika iya, apa penyebabnya?

Tidak pernah dok Tidak pernah dok

Apakah saat kecil pernah terkena penyakit cacar, campak, atau yang lainnya?

Tidak pernah dokPernah dok, waktu saya masih SD

Riwayat Kebiasaan dan LingkunganPertanyaan TBC Pneumonia

Bapak di rumah tinggal dengan siapa?

Dengan istri saya, tiga anak saya, dan adik saya yang sedang menumpang

Dengan istri dan anak saya dok

Bagaimana kedaan rumah bapak? Apakah ventilasi dan pencahayaan cukup?

Rumah saya dipinggir jalan dok, cahaya sepertinya cukup tapi jendela hanya ada 2 dan jarang dibuka

Saya tinggal di sebuah perumahan dok, kebersihan, ventilasi dan pencahayaan cukup baik

Apakah lingungan rumah bapak padat dan bangunannya saling berdempetan?

Cukup padat dok, rumah saya dan tetangga berdempetan

Tidak dok

Apakah disekitar rumah bapak ada yang mengalami hal serupa?

Ada dok, tetangga saya juga seperti ini tapi dia sudah lebih dulu

Tidak ada dok

Apakah bapak merokok atau minum minuman mengandung alkohol? Jika iya, berapa banyak?

Iya dok, saya merokok 1 bungkus sehari tapi saya tidak minum alkohol

Iya dok, saya merokok 1-2 batang sehari. Minum alkohol biasanya kalau ada acara kantor saya

Sudah berapa lama bapak merokok?

Sejak berumur 15 tahun dok

Sejak saya masuk kuliah dok

Maaf pak sebelumnya, apakah bapak pernah memakainarkoba? Melakukan seks bebas atau mungkin memiliki tattoo?

Tidak pernah dok Tidak pernah dok

Apakah bapak sering berolahraga?

Tidak pernah dok Sekali seminggu dok

Apakah bapak mendapatkan imunisasi lengkap saat kecil?

Saya kurang tahu dok Iya dok

Apakah bapak rutin memeriksakan kondisi kesehatan?

Jarang dok, sesekali untuk memeriksa gula darah

Saya memeriksa setiap 2 bulan sekali dok

Riwayat KeluargaPertanyaan TBC Pneumonia

Apakah dikeluarga bapak ada yang mengalami hal serupa?

Sepertinya tidak ada dok Tidak ada dok

Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma?

Ayah saya juga menderita kencing manis dok

Tidak ada dok

Apakah dikeluarga bapak ada yang menderita atau meninggal karena TBC, pneumonia, bronkhitis, atau penyakit paru lainnya ?

Tidak ada dok Tidak ada dok

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum dan Tanda VitalKeadaan Umum TBC PneumoniaKesan sakit Sakit ringan Sakit beratStatus gizi Gizi buruk Gizi cukupTingkat Kesadaran Compos Mentis Compos MentisHabitus / postur tubuh Astenikus AthletikusTaksiran usia pasien Tampak lebih tua dari Tampak sesuai dengan

usianya usianyaKelainan cara berjalan Tidak ada Tidak adaKelainan cara berbaring / duduk Tidak ada Tidak adaKelainan suara suara dan cara berbicara

Tidak ada Tidak ada

Menetapkan ada tidaknya dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang, gerakan involunter

Terdapat dyspnoe Terdapat dyspnoe

Sikap penderita Kooperatif KooperatifKondisi mental pasien Baik Baik

Penampilan pasienLatar belakang pendidikan dan sosio ekonomi rendah

Latar belakang pendidikan tinggi dan sosio ekonomi menengah keatas

Cacat tubuh Tidak ada Tidak ada

Kelainan warna kulit

Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak kemerahan

Warna kulit kuning langsat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak kemerahan

Efloresensi kulitTidak tampak efloresensi bermakna

Tidak tampak efloresensi bermakna

Pembesaran KGBTidak tampak pembesaran KGB

Tidak tampak pembesaran KGB

Tanda VitalSuhu tubuh 37,5oC 39oCNadi 100 110Tekanan darah 140/90 mmHg 120/80 mmHgPernapasan 20x/menit 25x/menitAntopometriBerat badan 50 kg 75 kgTinggi badan 168 cm 178 kgBMI 17,7 23,7

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala

Normocephali, lonjong, simetris, rambut warna hitam, tipis, distribusi merata, kering, mudah dicabut

Normocephali, lonjong, simetris, rambut warna hitam, lebat, tersebar merata, tidak kering, tidak mudah dicabut

Wajah Wajah simetrisEkspresi tampak sakit

Wajah simetrisEkspresi tampak sakit

ringan berat

Mata

Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar merata, simetris. Bulu mata hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-) ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Kornea jemih. Pupil isokor. Lensa jernih. Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)

Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar merata, simetris. Bulu mata hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-) ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Kornea jemih. Pupil isokor. Lensa jernih. Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)

Telinga

Ukuran proposional, daun telinga simetris, liang telinga lapang, membran timpani normal, serumen (-/-), sekret (-/-)

Ukuran proposional, daun telinga simetris, liang telinga lapang, membran timpani normal, serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung

Bentuk normal, ukuran proporsional, liang hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis (-/-), deviasi septum (-/-)

Bentuk normal, ukuran proporsional, liang hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis (-/-), deviasi septum (-/-)

BibirBentuk normal, warna merah gelap, tidak pucat, bibir kering

Bentuk normal, warna merah gelap, tidak pucat, bibir tidak kering

Gigi dan mulutJumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak mudah berdarah

Jumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak mudah berdarah

LidahNormoglossi, bentuk normal, tidak kering

Normoglossi, bentuk normal, tidak kering

Mukosa mulut dan palatumWarna cerah, tidak ada bercak

Warna cerah, tidak ada bercak

Uvula, faring, dan tonsil

Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)

Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)

Bau napas Bau rokok Tidak berbau

Leher

Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal, kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)

Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal, kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)

KGB leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaranKelenjar tiroid Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaranInspeksi dan palpasi A. Carotis Normal NormalPengukuran JVP pada V. Jugularis Eksterna dalam posisi berbaring

5+2 cm 5+2 cm

TrakheaLetak di tengah, tracheal tug (-)

Letak di tengah, tracheal tug (-)

Pemeriksaan Thoraks

Inspeksi (depan, samping, belakang)

Bentuk dada normal, simetris, potongan melintang paru berbentuk elips dengan diameter AP banding lateral 5 : 7. Dari samping tidak tampak adanya kifosis dan lordosis. Dari belakang tidak terdapat skoliosis dan gibus

Bentuk dada normal, simetris, potongan melintang paru berbentuk elips dengan diameter AP banding lateral 5 : 7. Dari samping tidak tampak adanya kifosis dan lordosis. Dari belakang tidak terdapat skoliosis dan gibus

Inspeksi dinding dada

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak kemerahan tidak sianosis, tidak ada efloresensi yang bermakna, roseola spot (-), spider naevi (-), tulang dada dan tulang iga normal, seia iga normal tidak menyempit dan melebar, ictus cordis tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)

Warna kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak kemerahan tidak sianosis, tidak ada efloresensi yang bermakna, roseola spot (-), spider naevi (-), tulang dada dan tulang iga normal, seia iga normal tidak menyempit dan melebar, ictus cordis tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)

Inspeksi gerak nafas pada dinding dada

Gerak nafas dinding dada terlihat simetris, tipe pernapasan abdomino-thorakal

Gerak nafas dinding dada terlihat asimetris, hemithorax bagian kanan tampak tertinggal, tipe pemafasan abdomino-thorakal

Inspeksi buah dada Tidak ada massa atau benjolan, aerola mammae sepasang, simetris, warna

Tidak ada massa atau benjolan, aerola mammae sepasang, simetris, warna

kecoklatan, papila mammae sepasang, simetris, retraksi (-/-) sekret (-/-), peau d'orange (-/-),

kecoklatan, papila mammae sepasang, simetris, retraksi (-/-) sekret (-/-), peau d'orange (-/-)

Palpasi gerak nafas pada dinding dada

Gerak nafas dinding dada teraba simetris

Gerak nafas dinding dada teraba asimetris, hemithorax bagian kanan tertinggal

Palpasi vocal fremitusVocal fremitus simetris, meningkat pada apex hemithorax kiri dan kanan

Vocal fremitus teraba asimetris, meningkat pada hemithorax bagian kanan

Palpasi ictus cordis

Teraba ictus cordis setinggi ICS V l cm medial linea midclavicularis sinistra

Teraba ictus cordis setinggi ICS V l cm medial linea midclavicularis sinistra

Palpasi thrill pada 4 area katup Tidak teraba adanya thrill Tidak teraba adanya thrill

Palpasi sudut angulus sub costaeSudut angulus sub costae 80°

Sudut angulus sub costae 80°

Perkusi lapang paru depanRedup pada apex hemithorax kiri dan kanan

Redup pada basis hemithorax kanan

Perkusi batas paru dan hepar

Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS V linea midclavicularis dextra dengan suara redup

Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS V linea midclavicularis dextra dengan suara redup

Perkusi peranjakan paruPeranjakan didapatkan sebesar 2 jari pemeriksa

Peranjakan didapatkan sebesar 2 jari pemeriksa

Perkusi batas paru dan jantung kanan

Batas paru dan jantung kanan pada linea sternalis dextra setinggi ICS III-V dengan suara redup

Batas paru dan jantung kanan pada linea sternalis dextra setinggi ICS III-V dengan suara redup

Perkusi batas paru dan lambung

Batas paru dan lambung pada linea axilaris anterior setinggi ICS VIII dengan suara timpani

Batas paru dan lambung pada linea axilaris anterior setinggi ICS VIII dengan suara timpani

Perkusi batas paru dan jantung kiri

Batas paru dan jantung kiri pada l cm medial dari linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V dengan suara redup

Batas paru dan jantung kiri pada l cm medial dari linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V dengan suara redup

Perkusi batas jantung atas Batas jantung atas pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III dengan

Batas jantung atas pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III dengan

suara redup suara redup

Pemeriksaan Margin of Isthmus Kronig

Redup di daerah margin of isthmus kronig

Sonor di daerah margin of isthmus kronig 3 jari pemeriksa (4cm)

Perkusi punggungRedup pada apex hemithora kiri dan kanan

Hemithorax kanan redup, hemithorax kiri sonor

Auskultasi paru

Suara napas bronkovesikular pada apex hemithorax kiri dan kanan, suara napas tambahan didapatkan ronkhi kering

Suara napas bronchial di kanan, suara napas tambahan didapatkan ronkhi basah halus (+) dan suara napas melemah pada paru kanan

Auskultasi jantung

Pada pasien didapatkan irama teratur dengan frekuensi 100x/menit, BJ I intensitas lebih kuat di katup mitrai dan trikuspid, sementara BJ II intensitas lebih kuat di katup aorta dan pulmonal. Tidak terdengar split dan BJ tambahan seperti opening snap, ejection sound, atau systolic click.

Pada pasien didapatkan irama teratur dengan frekuensi 110x/menit, BJ I intensitas lebih kuat di katup mitrai dan trikuspid, sementara BJ II intensitas lebih kuat di katup aorta dan pulmonal. Tidak terdengar split dan BJ tambahan seperti opening snap, ejection sound, atau systolic click.

Pemeriksaan AbdomenPemeriksaan TBC Pneumonia

Inspeksi

Normal, simetris dan mendatar, tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak keruput, tidak ada efloresensi yang bermakna, umbilicus tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus atau hernia umbilicus, Gerak dinding perut mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi dengan pernapasan abdomino-thorakal, dan tidak terlihat gerak peristaltik

Normal, simetris dan mendatar, tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak keruput, tidak ada efloresensi yang bermakna, umbilicus tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus atau hernia umbilicus, Gerak dinding perut mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi dengan pernapasan abdomino-thorakal, dan tidak terlihat gerak peristaltik

Auskultasi Bising usus 3x/menit Bising usus 2x/menitPerkusi Timpani Timpani

Palpasi

Supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar, vesica fellea, dan lien tidak teraba

Supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar, vesica fellea, dan lien tidak teraba

Pemeriksaan EkstremitasPemeriksaan TBC PneumoniaEkstremitas atas dan bawah Normal, simetris,

proporsional dengan tubuhNormal, simetris, proporsional dengan tubuh

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan TBC PneumoniaLaboratorium darah Leukosit sedikit

meningkat, LED meningkat

Leukositosis, hitung jenis shift to the left, LED meningkat

Foto thorax PA Bercak infiltrat pada apex hemithorax kiri dan kanan

Bercak infiltrate tersebar merata di hemithorax kanan

Pemeriksaan sputum Ditemukan bakteri BTA Ditemukan sel PMN dan bakteri penyebab

Tes tuberkulin Indurasi >10mm Indurasi >10mmTes serologis TBPAP (+) (-)