Anatomi

Setelah dari lambung, makanan masuk ke usus halus dimana sebagian besar absorpsi dari makanan terjadi. Usus halus dibagi menjadi tiga bagian yaitu duodenum, jejunum, dan ileum1. Duodenum berbentuk seperti huruf C dan terletak di sekitar head of pancreas. Fungsi utama dari duodenum yaitu untuk menetralisir gastric contents yang bersifat asam (disebut chyme). Pada duodenum terdapat kelenjar Brunners di lapisan submukosa yang berfungsi untuk mensekresikan mucus alkaline untuk menetralisir chyme. Jejunum dan ileum tidak memiliki batas yang jelas. Panjang jejunum hingga ileum berkisar antara 4-6 meter. Mukosa dari bagian usus halus ini berlipat-lipat, dimana lipatan tersebut disebut plika. Adanya lipatan-lipatan ini meningkatkan luas permukaan untuk absorpsi makanan. Pada ileum terdapat jaringan limfoid yang disebut Peyers patches yang berfungsi untuk proteksi imunologis terhadap invasi bakteri. Terdapat mesenterium yang menghubungkan lengkungan-lengkungan usus (bowel loop). Mesenterium merupakan suatu lapisan tipis jaringan ikat dimana banyak terdapat serabut saraf, pembuluh darah, dan pembuluh limfatik.

Akhir dari ileum, yang disebut ileum terminal, berakhir pada iliocecal junction yang merupakan permulaan dari usus besar/kolon2. Pada iliocecal junction terdapat appendiks. Dari cecum, kolon berjalan naik pada sisi kanan yang disebut kolon ascending. Panjang kolon ascending kurang lebih 25 cm. Pada fleksur hepatika, kolon ascending berbelok menjadi kolon transversal. Kolon transversal berjalan horizontal mulai dari fleksur hepatika hingga fleksur splenik. Pada sisi kiri abdomen, mulai dari fleksur splenik, kolon berjalan ke bawah yang disebut kolon descending. Pada pelvis kolon descending berlanjut menjadi kolon sigmoid yang berakhir pada rectum kemudian anal canal. Anus merupakan akhir dari anal canal, dan terdiri dari dua sfingter yaitu sfingter ani interna dan sfingter ani eksterna.

Gambar 1. Anatomi traktus gastrointestinal

Ileus ObstruktifI. Definisi

Ileus obstruktif ialah gangguan pasase usus yang disebabkan oleh adanya sumbatan baik pada usus halus maupun pada usus besar.

II. Etiologi

2.1 Obstruksi usus halus (ileum)

Beberapa penyebab dari obstruksi usus halus yaitu3:

1. Adesi dari operasi pada abdomen sebelumnya (post-operatif)

Dapat menyebabkan obstruksi akut dalam 4 minggu setelah operasi, atau dapat juga terjadi obstruksi kronis dalam jangka waktu yang lama.

2. Hernia yang berisi usus halus

3. Crohns disease yang menyebabkan adesi atau striktur inflamatori

4. Neoplasma

5. Intususepsi (pada anak-anak)

Intususepsi ialah invaginasi dari segmen usus ke dalam lumen usus sekitarnya.

Gambar 2. Intususepsi

6. Volvulus

Volvulus ialah terpeluntirnya loop dari usus pada perlekatannya di mesenterium5.

7. Benda asing

8. Atresia intestinal

2.2 Obstruksi usus besar (kolon)

Beberapa penyebab dari obstruksi usus besar yaitu4:

1. Neoplasma

Obstruksi kolon yang disebabkan oleh tumor memiliki onset yang gradual.

2. Hernia inkarserata

3. Inflammatory bowel disease

4. Volvulus kolon, sigmoid, cecum

Volvulus dari kolon terjadi apabila kolon terpeluntir pada mesenterium, sehingga terjadi gangguan aliran pembuluh vena dan arteri. Gejala yang muncul biasanya tiba-tiba. Volvulus sigmoid biasanya terjadi pada orang tua dengan riwayat konstipasi kronik. Sedangkan volvulus cecum terjadi akibat adanya defek kongenital pada peritoneum sehingga terjadi fiksasi yang inadekuat pada cecum dan meningkatnya mobilitas dari cecum.

Gambar 3. Volvulus sigmoid

5. Adesi

6. Fekaloma

Fekaloma ialah feses yang mengeras dan menyebabkan obstruksi pada lumen kolon.

7. Impaksi fekal

Impaksi fekal merupaka feses yang solid dan immobile pada rektum. Pada keadaan impaksi fekal dapat terjadi pseudodiare (overflow/encopresis) dimana materi feses yang cair keluar melalui sela-sela impaksi fekal.

8. Atresia kolon

9. Divertikulitis

Divertikulitis berkaitan dengan hipertrofi muscular dari dinding kolon. Episode inflamasi yang berulang akan menyebabkan dinding kolon mengalami fibrotik dan penebalan sehingga menyebabkan penyempitan lumen usus.

III. Patofisiologi

3.1 Obstruksi usus halus

Adanya obstruksi pada usus halus akan menyebabkan dilatasi usus proksimal dari tempat adanya obstruksi akibat adanya akumulasi dari sekresi gastrointestinal dan udara. Dilatasi usus ini akan menstimulasi aktivitas sekretori sel yang menyebabkan akumulasi cairan bertambah banyak. Akibatnya, peristalsis akan meningkat di atas dan di bawah dari tempat obstruksi, sehingga pada fase awal ini akan terjadi peningkatan frekuensi buang air besar cair/lembek dan flatus.

Distensi usus halus yang terus meningkat menyebabkan meningkatnya tekanan intraluminal. Hal ini menyebabkan kompresi dari aliran limfatik mukosa sehingga terjadi limfedema dari dinding usus. Dengan terus meningkatnya tekanan hidrostatik intraluminal, tekanan hidrostatik pada pembuluh kapiler pun akan meningkat. Peningkatan tekanan ini dapat menyebabkan keluarnya cairan, elektrolit, dan protein secara masif dari dalam pembuluh kapiler ke lumen usus. Kehilangan cairan dan dehidrasi ini dapat mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortilitas.

Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi paling sering berkaitan dengan adesi dan terjadi apabila loop dari usus yang mengalami distensi terpeluntir pada pedikel mesenteric. Oklusi dari arteri menyebabkan iskemia dari usus hingga terjadi nekrosis. Apabila tidak segera ditangani, proses ini dapat berlanjut hingga terjadi perforasi, peritonitis, dan berujung pada kematian.

3.2 Obstruksi usus besar

Obstruksi dari usus besar akan menyebabkan dilatasi usus di atas lokasi obstruksi. Hal ini menyebabkan edema dari mukosa dan gangguan dari aliran vena dan arteri ke usus. Edema usus dan iskemia menyebabkan peningkatan permeabilitas mukosa usus, translokasi bakteri, toksisitas sistemik, dehidrasi, dan imbalans elektrolit. Iskemia usus besar yang berkelanjutan akan menyebabkan perforasi dan keluarnya materi fekal ke rongga peritoneum.

IV. Manifestasi klinis

Gejala-gejala yang dapat muncul ketika terjadi ileus obstruksi, baik pada obstruksi usus halus maupun usus besar, yaitu:

1. Nyeri perut, biasanya bersifat hilang timbul (kolik)

2. Mual dan muntah

Dapat terjadi muntah yang berisi materi fekal karena adanya peristalsis retrograde. Muntah berisi materi fekal ini umumnya terjadi apabila obstruksi terjadi di bagian distal.

3. Diare

4. Konstipasi

5. Inabilitas untuk flatus

6. Distensi abdomen

Level obstruksi yang makin distal akan menimbulkan gejala distensi abdomen yang makin jelas.

V. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu dicari tanda-tanda dehidrasi seperti perfusi perifer yang buruk, takikardia, dan hipotensi. Apabila ditemukan tanda-tanda ini maka perlu segera dilakukan resusitasi cairan11.

Pemeriksaan fisik pada obstruksi usus difokuskan pada abdomen, inguinal, dan rektum.

1. Pemeriksaan abdomen

Dilakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Pada inspeksi dapat terlihat distensi abdomen. Dapat juga terlihat kontur usus pada dinding abdomen (darm contour). Gerakan peristaltic usus kadang dapat terlihat pada inspeksi (darm steifung). Pada auskultasi, bising usus dapat normal atau meningkat pada fase awal namun lama kelamaan akan menurun. Pada fase awal, bila keadaan obstruksi berat, abdomen akan membesar dan tegang serta bunyi peristaltik tinggi seperti dentingan uang logam yang disebut metallic sound. Pada perkusi dapat ditemukan hipertimpani. Pada palpasi abdomen dapat ditemukan nyeri tekan dan kadang dapat teraba masa. Namun seringkali masa tidak teraba akibat adanya distensi abdomen.

Demam, nyeri tekan yang hebat dan defans muscular menunjukkan tanda-tanda peritonitis akibat perforasi. Cecum merupakan tempat yang paling sering mengalami perforasi.

2. Pemeriksaan regio inguinal dan femoral

Periksa apakah terdapat hernia pada regio inguinal dan femoral.

3. Rectal toucher

Pemeriksaan RT berfungsi mengidentifikasi adanya massa pada rektum. Bila pada pemeriksaan rectal toucher tidak didapatkan temuan yang signifikan, maka lokasi obstruksi kemungkinan terletak pada level yang lebih proksimal.

VI. Pemeriksaan penunjang

Pada obstruksi usus halus, apabila diagnosis tidak dapat ditegakkan, observasi perlu dilakukan serta pemeriksaan pemeriksaan laboratorium sebagai berikut:8 Serum kimia

Hasil dapat normal atau sedikit mengalami peningkatan

BUN

Apabila meningkat dapat menandakan keadaan penurunan volume (dehidrasi)

Hitung darah lengkap

Hitung leukosit dapat mengalami penigkatan dan sedikit pergeseran ke arah kiri pada obstruksi sederhana atau strangulata; peningkatan hematokrit dapat juga sebagai penunjuk apabila terjadi dehidrasi

Urinalisis

Fosfat dan kreatin kinase

Pada obstruksi usus besar, pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menilai dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit yang mungkin terjadi. Hitung darah rutin, kimia serum, dan gavitasi spesifik urin dapat diperiksa. Penurunan hematokrit, dengan bukti adanya anemia kekurangan zat besi, dapat menandakan pendarahan saluran cerna bagian bawah, terutama karena kanker kolon. Peningkatan leukosit, meskipun dapat meningkat obstruksi usus besar, harus menjadi pemikiran akan terjadinya suatu ileus sekunder karena infeksi. 6Radiografi polos perlu dilakukan apabila dicurigai terdapat obstruksi. Sekurang kurangnya dilakukan dua posisi, supinasi dan tegak lurus. Foto polos tidak terlalu membantu dalam membedakan antara obstruksi sederhana dengan strangulata, tapi sering digunakan untuk membedakan antara obstruksi total atau parsial.7 Beberapa tanda khas radiologik untuk ileus obstruktif adalah pengumpulan gas dalam lumen usus yang membesar dan gambaran air-fluid level.9

Gambar 4. Foto polos pada obstruksi usus halus. Ditemukan dilatasi usus halus (kepala panah).

Sumber : http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Mechanisms/MHD/iBowel_obstruction.htm

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lappas et al, ada dua penemuan penting yang dapat menyatakan obstruksi usus halus total : 101. Adanya air-fluid level dengan ketinggian berbeda dalam satu lingkar usus

2. Adanya pelebaran rata rata lebih besar dari 25 mm.

Gambar 5. Foto lateral yang menunjukkan dilatasi multipel usus halus dengan air-fluid level. Sumber:http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Mechanisms/MHD/iBowel_obstruction.htm

Pada obstruksi usus besar, diperhatikan udara kolon mulai pada kolon asenden, transversal, desenden, sampai rektum. Apabila adanya bagian udara kolon yang terpotong dapat menandakan lokasi dari obstruksi. Foto thoraks yang akan menunjukkan adanya udara bebas apabila perforasi telah terjadi. Pada foto abdomen, dilatasi kolon tanpa udara pada rektum merupakan tanda konsisten untuk obstruksi, sementara adanya udara pada rektum lebih konsiten terhadap konstipasi, obstruksi parsial, atau pasien telah menjalani pemeriksaan rektum. Foto abdomen juga dapat mendiagnosis adanya volvulus sigmoid atau cecum. 6

Gambar 6. Udara bebas dibawah diafragma menandakan terjadinya perforasi. Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/774045-workup#showall

Gambar 7. Dilatasi masif yang menandakan volvulus cecum. Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/774045-workup#showall

Pada usus besar dapat juga dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan kontras. Kontras yang dapat digunakan seperti Gastografin, yang bersifat larut dalam air, dan tidak mengakibatkan peritonitis, apabila telah terjadi perforasi. Apabila diperlukan gambaran anatomi lebih jelas, dapat digunakan barium enema setelah dipastikan tidak adanya perforasi.6

Gambar 8. Gambaran kontras pada obstruksi usus besar. Sumber : http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Mechanisms/MHD/iBowel_obstruction.htmKontras dilakukan dengan mengikuti indikasi sebagai berikut : 6 Apabila diduga adanya obstruksi usus besar, tetapi tidak dapat dibuktikan

Perlu membedakan antara obstipasi dan obstruksi

Lokalisasi untuk tindakan operatif.

CT Scan juga merupakan pemeriksaan pilihan apabila pasien disertai dengan demam, takikardi, nyeri abdomen lokal, dan leukositosis. CT scan berguna dalam membuat diagnosis obstruksi strangulata dan membuang kemungkinan penyebab lain dari nyeri abdomen akut. Juga berguna dalam menetukan penyebab dalam obstruksi usus halus, seperti penyebab ekstrinsik (adhesi atau hernia) dan intrinsik (neoplasma atau penyakit Crohn). CT scan juga dapat menunjukkan keberadaan abses, proses inflamasi, patologi ekstraluminal,dan iskemik mesenterika.8 Sementara pada usus besar, CT scan hanya digunakan setelah diagnosis telah ditegakkan. Seperti penggunaan kontras rektum yang dapat menunjukkan massa atau penyakit metastasis. 6

Gambar 9 (A) Ukuran normal usus halus dan rekto-sigmoid. (B) Dilatasi usus halus dan letak dari obstruksi (tanda panah). Sumber : http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Mechanisms/MHD/iBowel_obstruction.htmVII. Diagnosis

Secara klinis, obstruksi ileus dapat ditegakkan. Sekitar 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air-fluid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya merupakan pelengkap, namun diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. 9VIII. Tatalaksana

Tatalaksana awal terdiri dari resusitasi cairan, dekompresi usus, pemberian analgesia dan antiemetik, dan pemberian antibiotik (terhadap mikroorganisme gram negatif dan anaerob). Dekompresi dapat dilakukan dengan cara pemasangan tabung nasogastik (NG) untuk menyedot isi gastrointestinal dan mencegah aspirasi. Monitor tekanan darah dan jantung perlu dilakukan pada pasien lansia. Penggunaan tabung NG ini dapat meringankan beban simtomatik dan mengurangi perlunya dekompresi operatif.8 Penggunaan obat obat yang dapat memperlambat motilitas usus harus dihentikan. Volume intravaskuler pasien cenderung menurun dan pemberian cairan intravena dengan salin isotonik atau RL perlu dilakukan.6

Pengobatan nonoperatif pada usus halus biasa dilakukan monitor selama 3 hari, resolusi dapat terjadi dalam waktu 72 jam bagi penderita obstruksi yang disebabkan oleh: 8 Tumor ganas

Biasa disebabkan oleh metastasis; tatalaksana awal adalah nonoperatif.

Inflammatory bowel diseaseMenggunakan kombinasi steroid dosis tinggi; apabila tidak berhasil baru dilanjutkan dengan tindakan operatif

Abses intraabdominal

Drainase dengan panduan CT scan

Enteritis radiasi

Apabila obstruksi terjadi secara akut akibat terapi radiasi, dilakukan pengobatan dengan menggunakan steroid. Tetapi apabila telah berjalan kronik, tindakan operasi dapat dilakukan.

Hernia inkarserata

Observasi sementara menunggu untuk dilakukan perbaikan hernia

Obstruksi post-operasi akut

Sulit di diagnosis karena gejala dapat disebabkan oleh nyeri luka operasi dan ileus postoperasi

Penempelan

Tujuan dari intervensi bedah adalah untuk menghilangkan sumber dari obstruksi. Pada pasien dengan obstruksi usus halus total, resiko terjadinya strangulata sangatlah tinggi dan tindakan operasi harus dilakukan. Laparatomi adalah tindakan yang paling aman dan efektif dalam beberapa kasus obstruksi usus halus.8 Transverse loop colostomy merupakan tindakan yang tidak invasif untuk pasien yang sangat kesakitan. Beberapa tindakan tergantung dari penyebab obstruksi itu sendiri. Pada obstruksi yang diakibatkan oleh karsinoma dapat dilakukan reseksi massa. Pada karsinoma sisi kiri dapat dilakukan reseksi dengan atau tanpa anastomosis, sementara karsinoma pada sisi kanan dilakukan anastomosis antara ileum dan kolon transverse. Tindakan serupa dilakukan apabila obstruksi disebabkan oleh divertikulitis. Volvulus sigmoid dapat diobati dengan sigmoidoskopi atau sigmoid colectomy. Intusepsi pada orang dewasa diperbaiki dengan reseksi kolon tanpa dilakukan reduksi. 6IX. Prognosis

Pada obstruksi usus halus, hasil akhir selalu baik, apabila disertai dengan diagnosis dan pengobatan yang benar. Obstruksi strangulata dapat menyebabkan kematian pada hampir 100% pasien. Apabila operasi dilakukan dalam waktu 36 jam, tingkat mortalitas menurun hingga 8%. Sementara apabila operasi dilaksanakan setelah 36 jam mortalitas menurun hanya hingga 25%.8 Pada obstruksi usus besar, sebelum dilakukan dekompresi, prognosis dapat dinilai dari keadaan umum pasien dan keberadaan penyakit penyuli lainnya. Setelah operasi, hasil akhir tergantung dari penyebab obstruksi tersebut.6Daftar Pustaka

1. Anatomy and physiology of gastrointestinal system [online]. Tersedia pada: http://www.le.ac.uk/pa/teach/va/anatomy/case6/frmst6.html. Diunduh pada: 16 Oktober 2011.

2. Gastrointestinal system [online]. Tersedia pada: http://www.virtualmedicalcentre.com/anatomy.asp?sid=7&title=Gastrointestinal-System. Diunduh pada: 16 Oktober 2011.

3. Nobie, Brian A. Small Bowel Obstruction [online]. 2011. Terdapat pada : http://emedicine.medscape.com/article/774140_overview#showall [dikutip 15 Oktober 2011]

4. Hopkins, Christy. Large Bowel Obstruction [online]. 2011. Terdapat pada : http://emedicine.medscape.com/article/774045-presentation_aw2aab6b2b4 [dikutip 15 Oktober 2011]

5. Markowitz, Jonathan E. Volvulus [Online]. Tersedia pada: http://emedicine.medscape.com/article/932430-overview. Diunduh pada: 17 Oktober 2011.

6. Hopkins, Christy. Large Bowel Obstruction [online]. 2011. Terdapat pada : http://emedicine.medscape.com/article/774045-overview#aw2aab6b2b4 [dikutip 15 Oktober 2011]

7. Thompson WM, Kilani RK, Smith BB, Thomas J, Jaffe TA, Delong DM, et al. Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowel obstruction: does reviewer experience matter?.AJR Am J Roentgenol. Mar 2007

8. Nobie, Brian A. Small Bowel Obstruction [online]. 2011. Terdapat pada : http://emedicine.medscape.com/article/774140-workup#showall [dikutip 15 Oktober 2011]

9. Handaya, Yuda. Ileus Obstruktif. [online]. 2010. Terdapat pada : http://dokteryudabedah.com/ileus-obstruktif-limufita/ [dikutip 15 Oktober 2011]

10. Lappas JC, Reyes BL, Maglinte DD. Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction: relevance to triage for additional diagnostic imaging.AJR Am J Roentgenol. Jan 2001

11. Anonymous. Intestinal obstruction [Online]. Tersedia pada: http://www.patient.co.uk/doctor/Intestinal-Obstruction-and-Ileus.htm. Diunduh pada: 17 Oktober 2011.

PAGE 4