MAKALAH

KASUS FRAUD DI RUMAH SAKIT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Asuransi

Oleh:

Mohammad Haniif Satrio Legowo

15420150

Kelas: MPK A

Dosen Pengampu: Nurbaati, M.Kes

PROGRAM STUDI MAGISTER KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS MALAHAYATI

BANDAR LAMPUNG2016

BAB I

PENDAHULUAN

Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan

melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia

walaupun belum dapat dibuktikan, namun sistem Jamkesmas yang saat ini

dilanjutkan dalam JKN sudah menunjukan adanya gejala fraud.

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal

"kerah putih" yang canggih dan berdampak terhadap sistem pembayaran

kesehatan publik maupun swasta. Definisi fraud adalah kesengajaan melakukan

kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai

atas kerugian orang lain, sebuah upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan

pribadi.

Dalam pelayanan kesehatan, fraud adalah segala bentuk kecurangan dan

ketidakwajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan

kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui

keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Masalah fraud di Indonesia akan memperburuk ketimpangan geografis

dalam JKN. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah

maju, sehingga fraud akan menyedot dana BPJS. Beberapa faktor lain juga akan

membuat fraud akan meningkat, antara lain: persepsi pemberi pelayanan akan

besaran INA CBG yang dianggap rendah; IT di RS belum siap untuk memperoleh

data fraud (data fraud yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah

1%); pemberantasan fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK

belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam

situasi observasi; dan motivasi mencari "keuntungan ekonomi" merupakan naluri

dasar manusia.

Berdasarkan hal tersebut maka muncul kekhawatiran besar bahwa

kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukti sulit didapat. Tanpa

ada pencegahan dikhawatirkan fraud akan menjadi budaya kerja tenaga kesehatan

dan manajer rumah sakit.

BAB II

ANALISIS KASUS FRAUD

2.1 Definisi Fraud

Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran

untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau

mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau kesalahan reprentasi

suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa

orang untuk melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus

terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan

melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak

diatas hukum yang salah.

Fraud dalam bidang kesehatan adalah segala bentuk kecurangan dan

ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan

kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui

keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

2.2 Gambaran Kasus Fraud di RS.PBA

Berdasarkan Heath Insurance Assosiciation of America (HIAA), fraud

dalam pelayanan kesehatan atau asuransi kesehatan dapat dikategorikan

sebagai berikut:

a. Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen

b. Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider)

c. Fraud oleh perusahaan asuransi

Dengan demikian maka fraud dapat dilakukan oleh para pihak yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga perlu ditelusuri dari pihak

mana saja yang telah melakukan fraud tersebut.

Fraud yang biasa dilakukan oleh Pasien RS.PBA yang merupakan peserta

asuransi kesehatan antara lain:

Membuat pernyataan yang tidak benar dalam pengajuan klaim

Membuat pernyataan yang tidak benar untuk memperoleh pelayanan

kesehatan atau pada waktu mengajukan klaim.

Fraud oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider) dapat dilakukan

baik oleh individu dalam institusi tersebut misalnya dokter, perawat, dll,

maupun secara intitusi yang secara sengaja melakukan fraud. Bentuk fraud

oleh individu dilakukan secara sengaja untuk meningkatkan insentif bagi

yang bersangkutan. Sementara fraud yang dilakukan oleh institusi memang

dilakukan untuk meningkatkan tagihan klaim yang berarti meningkatkan

pendapatan institusi tersebut.

Bentuk fraud yang biasa dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan

antara lain:

a. Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang

tidak diberikan.

b. Melakukan manipulasi terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan

jenis tindakan.

c. Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan. Hal ini biasanya terjadi

dengan menambahkan jumlah hari rawat dengan cara menambahkan

tanggal perawatan padahal pasien sudah pulang kerumah.

d. Melakukan penagihan klaim dengan tarip yang lebih besar dari yang

seharusnya.

e. Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan

adalah obat dengan nama generik.

Di RS. PBA sendiri bentuk fraud yang sering dilakukan oleh Pemberi

Pelayanan Kesehatan dalam hal ini RS. PBA yaitu: melakukan manipulasi

terhadap diagnosa dengan menaikkan tingkatan jenis tindakan. Dengan

berlakunya BPJS maka potensi terjadinya fraud akan makin meningkat.

Ketidak sepahaman anara BPJS dan pemberi layanan memungkinkan

terjadinya fraud. Contohnya adalah penetuan tarif berdasarkan IN-CBG’s

yang tidak sesuai dengan unit cost rumah sakit.

2.3 Mencegah Masalah Fraud

Karena fraud ini merupakan suatu kegiatan atau tindakan yang dapat

memberi dampak yang sangat besar dalam pembiayaan pelayanan kesehatan

maka perlu dilakukan upaya-upaya untuk mencegah terjadinya fraud.

Berdasarkan pengalaman berbagai negara maju, fraud dapat dicegah antara

lain melalui peran semua pihak terkait

a. Pemerintah:

Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang

mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang

melakukan fraud tersebut.

Disamping itu Pemerintah perlu menetapkan standar pelayanan, standar

terapi, standar obat dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam

semua tindakan pelayanan kesehatan. Dengan demikian maka adanya

fraud dapat ditelusuri berdasarkan ketentuan yang sudah ditetapkan.

b. Pemberi Pelayanan Kesehatan (provider):

Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan

perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan diwujudkan

dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuai dengan pelayanan yang

diberikan dan akurat.

Pemberi Pelayanan Kesehatan mempertahankan kepercayaan pasien

atau peserta asuransi dengan memberikan pelayanan sesuai dengan

standar-standar yang telah ditetapkan serta manfaat yang seharusnya

menjadi hak peserta dengan baik.

Peserta asuransi:

Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak

memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak.

Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh Pemberi

Pelayanan Kesehatan, dokter dan perawat.

c. Perusahaan asuransi:

Melakukan investigasi rutin terhadap klaim yang diajukan secara acak

dengan melakukan cross check terhadap medical record.

Melakukan konsultasi kepada Medical Advisory Soard (MAS) terhadap

klaim yang diajukan atau jenis tindakan dan terapi yang diberikan oleh

provider. Disamping itu MAS dapat bertindak sebagai pihak yang

memberikan second opinion terhadap tindakan yang akan diberikan

Pemberi Pelayanan Kesehatan kepada pasien.

BAB III

KESIMPULAN

Fraud dalam bidang kesehatan adalah segala bentuk kecurangan dan ketidak

wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan

untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang

diperoleh dari praktek normal.

Fraud dapat dilakukan oleh peserta asuransi, penyedia layanan maupun

pihak asuransi. Di RS. Pertamina Bintang Amin sendiri masih terdapat kejadian

fraud. Maka dari itu diperlukan keterlibatan dari berbagai pihak baik itu

pemerintah, peserta asuransi, penyedia layanan kesehatan dan juga pihak asuransi

itu sendiri untuk menyelesaikan masalah fraud ini.