Tugas dr. Sukasihati, Sp.KK

Elza Astri Safitri

09101019KORTIKOSTEROID

1.Definisi dan Golongan Kortikosteroid

Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Kortikosteroid dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:

a. Golongan glukokortikoid

kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar

khasiat anti-inflamasinya nyata

pengaruhnya pada keseimbangan airdan elektrolit kecil atau tidak berarti

Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison (glukokortikoid alam); prednisolon, triamsinolon, dan betametason (glukokortikoid sintetik).

b. Golongan mineralokortikoid

kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit menimbulkan efek Retensi Na+ dan deplesi K+

pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. jarang digunakan dalam terapi

Prototip dari golongan ini adalah desoksikortikosteron. Umumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti-inflamasi yang berarti, kecuali 9 -fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar. 2.Pembagian KortikosteroidBerdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua, yaitu :a. Kortikosteroid sistemik

Kortikosteroid sistemik banyak digunakan dalam bidang dermatologi karena obat tersebut mempunyai efek imunosupresan dan anti inflamasi. Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya, antara lain kerja singkat (36 jam).Tabel perbandingan potensi relatif dan dosis ekuivalen beberapa sediaan kortikosteroid

KortikosteroidPotensiLama kerjaDosis ekuivalen (mg)*

MineralokortikoidGlukokortikoid

Kortisol (hidrokortison)11S20

Kortison0,80,8S25

Kortikosteron150,35S-

6--metilprednisolon0,55I4

Fludrokortison (mineralokortikoid)12510I-

sPrednisone0,84I5

Prednisolon0,84I5

Triamsinolon05I4

Parametason010L2

Betametason025L0,75

Deksametason025L0,75

Keterangan:

* hanya berlaku untuk pemberian oral atau IV.

S = kerja singkat (t1/2 biologik 8-12 jam);

I = intermediate, kerja sedang (t1/2 biologik 12-36 jam);

L = kerja lama (t1/2 biologik 36-72 jam).

Dosis dan Mekanisme Pemberian

Berikut berbagai penyakit yang dapat diobati dengan kortikosteroid beserta dosisnya. Dosis inisial kortikosteroid sistemik sehari untuk orang dewasa pada berbagai dermatosis.Nama penyakitMacam kortikosteroid dan dosisnya sehari

Dermatitis

Erupsi alergi obat ringan

SJS berat dan NET

Eritrodermia

Reaksi lepra

DLE

Pemfigoid bulosa

Pemfigus vulgaris

Pemfigus foliaseus

Pemfigus eritematosa

Psoriasis pustulosa

Reaksi Jarish-HerxheimerPrednison 4x5 mg atau 3x10mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Deksametason 6x5 mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 40-80 mg

Prednison 60-150 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 4x10 mg

Prednison 20-40 mg

Efek SampingBerikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum.

TempatMacam efek samping

1. Saluran cerna

2. Otot

3. Susunan saraf pusat

4. Tulang

5. Kulit

6. Mata

7. Darah

8. Pembuluh darah

9. Kelenjar adrenal bagian kortek

10. Metabolisme protein, KH dan lemak

11. Elektrolit

12. Sistem immunitasHipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif.

Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu.

Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah.

Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang.

Hirsutisme, hipotropi, strie atrofise, dermatosis akneiformis, purpura, telangiektasis.

Glaukoma dan katarak subkapsular posterior

Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit

Kenaikan tekanan darah

Atrofi, tidak bisa melawan stres

Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula meninggi, obesitas, buffao hump, perlemakan hati.Retensi Na/air, kehilangan kalium (astenia, paralisis, tetani, aritmia kor)

Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpes simplek, keganasan dapat timbul.

Efek Samping Dari Penggunaan Singkat Steroids Sistemik

Jika sistemik steroids telah ditetapkan untuk satu bulan atau kurang, efek samping yang serius jarang. Namun masalah yang mungkin timbul berikut:

Gangguan tidur

Meningkatkan nafsu makan

Meningkatkan berat badan

Efek psikologis, termasuk peningkatan atau penurunan energi

Jarang tetapi lebih mencemaskan dari efek samping penggunaan singkat dari kortikosteroids termasuk: mania, kejiwaan, jantung, ulkus peptik, diabetes dan nekrosis aseptik yang pinggul. Efek Samping Penggunaan Steroid dalam Jangka Waktu yang Lama

Pengurangan produksi kortisol sendiri.

Osteoporosis terutama perokok, perempuan postmenopausal, orang tua, orang-orang yang kurang berat atau yg tak bergerak, dan pasien dengan diabetes atau masalah paru-paru. Penurunan pertumbuhan pada anak-anak

Otot lemah, terutama di bahu dan otot paha.

Jarang, nekrosis avascular pada caput tulang paha (pemusnahan sendi pinggul).

Meningkatkan diabetes mellitus (gula darah tinggi).

Kenaikan lemak darah (trigliserida).

Redistribusi lemak tubuh: wajah bulan, punuk kerbau dan truncal obesity.

Retensi garam: kaki bengkak, menaikkan tekanan darah, meningkatkan berat badan dan gagal jantung.

Kegoyahan dan tremor.

Penyakit mata, khususnya glaukoma (peningkatan tekanan intraocular) dan katarak subcapsular posterior.

Efek psikologis termasuk insomnia, perubahan mood, peningkatan energi, kegembiraan, delirium atau depresi.

Sakit kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.

Peningkatan resiko infeksi internal, terutama ketika dosis tinggi diresepkan (misalnya tuberkulosis).

Ulkus peptikum, terutama pada pengobatan yang menggunakan anti-inflamasi.

Ada juga efek samping dari mengurangi dosis; termasuk kelelahan, sakit kepala, nyeri otot dan sendi dan depresi.

Mengurangi Dosis Steroid Sistemik

Jangan berhenti tiba-tiba penggunaan steroids sistemik; terutama penting jika Anda telah menggunakan selama lebih dari enam bulan. Sebagai contoh:

Tidak diperlukan penurunan jika penggunaan steroids telah kurang dari satu minggu.

Setelah mengambil dosis 30 mg atau lebih per hari untuk 3-4 minggu, mengurangi dosis 10 mg atau kurang per hari, butuh beberapa hari hingga beberapa bulan untuk menghentikan semuanya.

Pengurangan dosis lambat mungkin diperlukan jika obat yang telah dilakukan selama beberapa bulan. b. Kortikosteroid TopikalKortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu. Merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembabkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat.

Kortikosteroid topikal dibagi menjadi 7 golongan besar, diantaranya berdasarkan anti-inflamasi dan antimitotik. Golongan I yang paling kuat daya antiinflamasi dan antimitotiknya (superpoten). Sebaliknya golongan VII yang terlemah (potensi lemah).ISuper potenBetamethasone dipropionate 0,05%

Diflurasone diacetate 0,05%

Clobetasol propionate 0,05%

Halobetasol propionate 0,05%

IIPotensi tinggiAmcionide 0,1%

Betamethasone dipropionate 0,05%

Mometasone fuorate 0,01%

Diflurasone diacetate 0,05%

Halcinonide 0,01%

Fluocinonide 0,05%

Desoximetasone 0,05%dan0,25%

IIIPotensi tinggiTriamcinolone acetonide 0,1%

Fluticasone propionate 0,005%

Amcinonide 0,1%

Betamethasone dipropionate 0,05%

Diflurasone diacetate 0,05%

Fluocinonide 0,05%

Desoximetasone 0,05%

Betamethasone valerate 0,01%

IVPotensi mediumTriamcinolone acetonide 0,1%

Flurandrenolide 0,05%

Mometasone furoate 0,1%

Fluacinolone acetonide 0,025%

Hydrocortisone valerate 0,2%

VPotensi mediumFlurandrenolide 0,05%

Fluticasone propionate 0,05%

Prednicarbate 0,1%

Betamethasone dipropionate 0,05%

Triamcinolone acetonide 0,1%

Hydrocortisone butyrate 0,1%

Fluocinolone acetonide 0,025%

Desonide 0,05%

Betamethasone valerate 0,1%

Hydrocortisone valerate 0,2%

VIPotensi mediumAclometasone 0,05%

Triamcinolone acetonide 0,1%

Hydrocortisone butyrate 0,1%

Fluocinolone acetonide 0,01%

Desonide 0,05%

Betamethasone valerate 0,1%

VIIPotensi lemahObattopikaldengan hidrokortison, deksametason, glumetalon, prednisolon,dan metilprednisolon

Mekanisme Kerja Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki jaringan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. Induksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid. Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang bertanggungjawab pada gambaran klinis ; keratinosik (atropi epidermal, re-epitalisasi lambat), produksi fibrolast mengurangi kolagen dan bahan dasar (atropi dermal, striae), efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vaskuler (telangiektasis, purpura), dan kerusakan angiogenesis (pembentukan jaringan granulasi yang lambat). Khasiat glukokortikoid adalah sebagai anti radang setempat, anti-proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti sel-sel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti-proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.

Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan tersering dipakai. Glukokortikoid dapat menekan limfosit-limfosit tertentu yang merangsang proses radang. Ada beberapa faktor yang menguntungkan pemakaiannya yaitu :

1. Dalam konsentrasi relatif rendah dapat tercapai efek anti radang yang cukup memadai.

2. Bila pilihan glukokortikoid tepat, pemakaiannya dapat dikatakan aman.3. Jarang terjadi dermatitis kontak alergik maupun toksik.4. Banyak kemasan yang dapat dipilih : krem, salep, semprot (spray), gel, losion, salep berlemak (fatty ointment).Kortikosteroid mengurangi akses dari sejumlah limfosit ke daerah inflamasi di daerah yang menghasilkan vasokontriksi. Fagositosis dan stabilisasi membran lisosom yang menurun diakibatkan ketidakmampuan dari sel-sel efektor untuk degranulasi dan melepaskan sejumlah mediator inflamasi dan juga faktor yang berhubungan dengan efek anti-inflamasi kortikosteroid. Meskipun demikian, harus digaris bawahi di sini bahwa khasiat utama anti radang bersifat menghambat : tanda-tanda radang untuk sementara diredakan. Perlu diingat bahwa penyebabnya tidak diberantas, maka bila pengobatan dihentikan, penyakit akan kambuh.

Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling baik penetrasinya). Kortikosteroid hanya sedikit diabsorpsi setelah pemberian pada kulit normal, misalnya, kira-kira 1% dari dosis larutan hidrokortison yang diberikan pada lengan bawah ventral diabsorpsi. Dibandingkan absorpsi di daerah lengan bawah, hidrokortison diabsorpsi 0,14 kali yang melalui daerah telapak kaki, 0,83 kali yang melalui daerah telapak tangan, 3,5 kali yang melalui tengkorak kepala, 6 kali yang melalui dahi, 9 kali melalui vulva, dan 42 kali melalui kulit scrotum. Penetrasi ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik ; dan pada penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sawar untuk penetrasi.

Secara keseluruhan, kortikosteroid topikal berhubungan dengan empat hal yaitu :1. vasokontriksi,2. efek anti-proliferasi,3. immunosupresan, dan 4. efek anti-inflamasi.

Steroid topikal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah di bagian superfisial dermis, yang akan mengurangi eritema. Kemampuan untuk menyebabkan vasokontriksi ini biasanya berhubungan dengan potensi anti-inflamasi, dan biasanya vasokontriksi ini digunakan sebagai suatu tanda untuk mengetahui aktivitas klinik dari suatu agen. Efek anti-proliferatif kortikosteroid topikal diperantarai dengan inhibisi dari sintesis dan mitosis DNA. Kontrol dan proliferasi seluler merupakan suatu proses kompleks yang terdiri dari penurunan dari pengaruh stimulasi yang telah dinetralisir oleh berbagai faktor inhibitor. Proses-proses ini mungkin dipengaruhi oleh kortikosteroid. Glukokortikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzim-enzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan.

Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Mekanisme yang terlibat dalam efek ini kurang diketahui. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Hal ini bisa menjelaskan penggunaan kortikosteroid topikal pada terapi urtikaria pigmentosa. Mekanisme sebenarnya dari efek anti-inflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menghibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik. Mekanisme lain yang turut memberikan efek anti-inflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dari sel-sel fagosit.Penggunaan Kortikosteroid Topikal Di Bidang DermatologiKortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid topikal bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.

Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid topikal adalah psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis kontak, dermatitis seboroik, neurodermatitis sirkumskripta, dermatitis numularis, dermatitis statis, dermatitis venenata, dermatitis intertriginosa, dan dermatitis solaris (fotodermatitis). Pada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai dengan harapan agar remisi lebih cepat terjadi. Dermatosis yang kurang responsif ialah lupus erimatousus diskoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum.

Pada umumnya dipilih kortikosteroid topikal yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah ; disamping itu ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan, yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit, yaitu stadium penyakit, luas / tidaknya lesi, dalam / dangkalnya lesi, dan lokalisasi lesi. Perlu juga dipertimbangkan umur penderita.

Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3 kali per hari sampai penyakit tersebut sembuh. Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis. Takifilaksis adalah menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang ; berupa toleransi akut yang berarti efek vasokontriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa hari efek vasokontriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan.Ada beberapa cara pemakaian dari kortikosteroid topikal, yakni :

1. Pemakaian kortikosteroid topikal poten tidak dibenarkan pada bayi dan anak.

2. Pemakaian kortikosteroid poten orang dewasa hanya 40 gram per minggu, sebaiknya jangan lebih lama dari 2 minggu. Bila lesi sudah membaik, pilihlah salah satu dari golongan sedang dan bila perlu diteruskan dengan hidrokortison asetat 1%.

3. Jangan menyangka bahwa kortikosteroid topikal adalah obat mujarab (panacea) untuk semua dermatosis. Apabila diagnosis suatu dermatosis tidak jelas, jangan pakai kortikosteroid poten karena hal ini dapat mengaburkan ruam khas suatu dermatosis. Tinea dan scabies incognito adalah tinea dan scabies dengan gambaran klinik tidak khas disebabkan pemakaian kortikosteroid.

Kortikosteroid topikal tidak seharusnya dipakai sewaktu hamil kecuali dinyatakan perlu atau sesuai oleh dokter untuk wanita yang hamil. Percobaan pada hewan menunjukkan penggunaan kortikosteroid pada kulit hewan hamil akan menyebabkan abnormalitas pada pertumbuhan fetus. Percobaan pada hewan tidak ada kaitan dengan efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di absorbsi di kulit memasuki aliran darah wanita hamil. Oleh karena itu, penggunaan kortikosteroid topikal pada waktu hamil harus dihindari kecuali mendapat nasehat dari dokter untuk menggunakannya. Begitu juga pada waktu menyusui, penggunaan kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan. Kortikosteroid juga hati-hati digunakan pada anak-anak

Efek SampingEfek samping dapat terjadi apabila : 1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan.2. Penggunaan kortikosteroid topikal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan sangat oklusif.Efek samping yang tidak diinginkan adalah berhubungan dengan sifat potensiasinya, tetapi belum dibuktikan kemungkinan efek samping yang terpisah dari potensi, kecuali mungkin merujuk kepada supresi dari adrenokortikal sistemik. Dengan ini efek samping hanya bisa dielakkan sama ada dengan bergantung pada steroid yang lebih lemah atau mengetahui dengan pasti tentang cara penggunaan, kapan, dan dimana harus digunakan jika menggunakan yang lebih paten.Secara umum efek samping dari kortikosteroid topikal termasuk atrofi, striae atrofise, telangiektasis, purpura, dermatosis akneformis, hipertrikosis setempat, hipopigmentasi, dermatitis peroral.Beberapa penulis membagi efek samping kortikosteroid kepada beberapa tingkat yaitu:

Efek EpidermalIni termasuk :1. Penipisan epidermal yang disertai dengan peningkatan aktivitas kinetik dermal, suatu penurunan ketebalan rata-rata lapisan keratosit, dengan pendataran dari konvulsi dermo-epidermal. Efek ini bisa dicegah dengan penggunaan tretinoin topikal secara konkomitan.

2. Inhibisi dari melanosit, suatu keadaan seperti vitiligo, telah ditemukan. Komplikasi ini muncul pada keadaan oklusi steroid atau injeksi steroid intrakutan.Efek DermalTerjadi penurunan sintesis kolagen dan pengurangan pada substansi dasar. Ini menyebabkan terbentuknya striae dan keadaan vaskulator dermal yang lemah akan menyebabkan mudah ruptur jika terjadi trauma atau terpotong. Pendarahan intradermal yang terjadi akan menyebar dengan cepat untuk menghasilkan suatu blot hemorrhage. Ini nantinya akan terserap dan membentuk jaringan parut stelata, yang terlihat seperti usia kulit prematur.

Efek VaskularEfek ini termasuk :1. Vasodilatasi yang terfiksasi. Kortikosteroid pada awalnya menyebabkan vasokontriksi pada pembuluh darah yang kecil di superfisial.

2. Fenomena rebound. Vasokontriksi yang lama akan menyebabkan pembuluh darah yang kecil mengalami dilatasi berlebihan, yang bisa mengakibatkan edema, inflamasi lanjut, dan kadang-kadang pustulasi.3.Kontraindikasi Pemberian KortikosteroidKontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif.

a. Pada kontraindikasi absolut atau mutlak, kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan : infeksi jamur yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas (biasanya pada kortikotropin dan preparat intravena). b. Sedangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid dapat diberikan dengan alasan sebagai life saving drugs.