Abstrak: otitis media yang akut dan otitis media dengan efusi adalah gangguan umum kecil, sumber morbiditas yang signifikan, dan merupakan penyebab utama dari resep antibiotik dalam perawatan kesehatan primer. Meskipun pengobatan yang efektif yang tersedia, beberapa kekurangan tetap, dan perawatan sehingga lebih baik akan diterima. Penemuan terbaru dalam bidang penelitian otitis media yang berhubungan dengan etiologi dan patogenesis telah menyebabkan penyelidikan lebih lanjut yang bertujuan untuk mengembangkan pengobatan baru. Artikel ini memberikan ulasan tentang bukti terbaru yang berkaitan dengan pemahaman media akut otitis dan otitis media dengan efusi, strategi pengobatan saat ini, keterbatasan mereka, daerah baru penelitian, dan strategi baru untuk pengobatan.

Kata kunci: otitis media, telinga, pendengaran, infeksi, biofilm, antibiotik

Pengenalan

Otitis media (OM) adalah sekelompok infeksi yang kompleks dan kondisi peradangan yang mempengaruhi telinga tengah, dengan berbagai subtipe yang berbeda dalam presentasi, komplikasi yang terkait, dan pengobatan. OM adalah penyebab utama dari kunjungan perawatan kesehatan di seluruh dunia, dan komplikasinya merupakan penyebab penting dari gangguan pendengaran yang dapat dicegah, terutama di dunia.1 mengembangkan Artikel ini memberikan update pada prestasi ilmiah baru-baru ini dalam bidang penelitian OM dan manajemen klinis.

OM adalah patologi telinga tengah dan telinga tengah mukosa, di belakang gendang telinga (membran timpani). Telinga tengah adalah rongga yang berisi ossicles telinga (maleus, inkus, dan stapes), dengan tuba eustachius ditempatkan anterior (yang mengarah ke nasofaring), sel-sel udara mastoid posterior, membran timpani lateral, dan telinga bagian dalam medial. Struktur terdekat penting lainnya adalah otak dan meninges superior dan sigmoid sinus posterior, dan infeksi telinga tengah dapat menyebar ke sekitarnya struktur dengan hasil yang serius. Telinga tengah dilapisi oleh epitel pernapasan diubah, termasuk sel-sel bersilia dan sel goblet; epitel menghasilkan mucin yang biasanya diangkut ke tuba eustachius.

Berbagai jenis OM hadir dalam ways.2 berbeda akut OM (AOM) biasanya menyerang anak berusia di bawah 2 tahun, dan menyajikan dengan gejala onset akut dan tanda-tanda otalgia dan demam, pada anak yang secara sistemik tidak sehat. Ini adalah peradangan akut, dan dapat disebabkan oleh bakteri atau virus. Sebuah subtipe tertentu AOM adalah OM supuratif akut, yang ditandai dengan adanya nanah di telinga tengah. Jika perforates gendang telinga (ini terjadi pada sekitar 5%, meskipun tarif yang lebih tinggi telah dilaporkan) 3-5 maka telinga debit akan hadir juga; perforasi biasanya sembuh spontaneously.3 AOM adalah salah satu penyakit menular yang paling umum masa; dalam sebagian besar kasus penyakit ini membatasi diri, 6 tetapi memiliki morbiditas tinggi, meskipun angka kematian umumnya low.7,8

Sebuah komplikasi yang relatif umum dari AOM adalah mastoiditis akut, didefinisikan sebagai peradangan akut dari periosteum dan udara sel mastoid; ini terjadi ketika infeksi menyebar AOM dari telinga tengah itu sendiri ke dalam sel-sel udara mastoid dan periosteum mereka menutupi. Insiden ini 1,2-6,0 100.000 dan biasanya terjadi pada anak di bawah 2 tahun age.9 Pasien biasanya hadir dengan gejala AOM ditambah pembengkakan pasca-auricular dan nyeri mastoid. Kondisi ini lebih serius daripada rumit AOM, biasanya membutuhkan masuk rumah sakit, antibiotik intravena, dan operasi jika abses telah terbentuk atau mastoiditis tidak menanggapi antibiotik.

Berbeda dengan AOM dan mastoiditis akut, OM dengan efusi (OME) adalah kondisi peradangan kronis. Ini biasanya mempengaruhi anak-anak berusia antara 3 dan 7 tahun. Hal ini ditandai dengan adanya efusi, lem-seperti cairan di belakang membran timpani utuh tanpa adanya tanda-tanda dan gejala inflamasi akut; 10 untuk alasan ini gejala umum dilaporkan adalah gangguan pendengaran, yang dapat menyebabkan keterlambatan bicara atau pendidikan masalah. Secara histologis itu adalah kondisi kronis inflamasi, ditandai dengan peradangan pada telinga tengah mukosa, kelebihan produksi musin dan produksi diubah, lebih kental mucin.11 musin merupakan komponen dominan dari efusi telinga tengah bertanggung jawab atas sifat kental tebal "lem ; "berbagai komponen lainnya termasuk bakteri telah diidentifikasi di telinga tengah efusi also.11

Hilangnya pendengaran di OME sering sementara sebagai efusi telinga tengah sering menyelesaikan secara spontan, 10 terutama jika OME berikut sebuah episode AOM; 6 ketika OME ditemukan pada skrining anak tanpa gejala, menyelesaikan di 63% oleh 3 bulan dan di 88% oleh 1 year.6 Untuk alasan ini "melihat dan menunggu" periode harus diadopsi dan pengobatan hanya diberikan kepada mereka yang di dalamnya efusi adalah persisten. Ketika OME adalah terus-menerus, terutama jika bilateral dan awal kehidupan, mungkin berdampak negatif pada perkembangan bicara, pendidikan, dan perilaku, meskipun sejauh mana OME mempengaruhi faktor-faktor ini dan kualitas hidup dapat variabel dan controversial.10

OME memiliki prevalensi yang lebih rendah pada orang dewasa dan kemudian sering dikaitkan dengan diagnosa lain yang mendasarinya. Finkelstein et al12 dijelaskan penyakit sinus paranasal sebagai faktor dominan di 66% dari orang dewasa dengan OME, dengan penyebab lain termasuk yang disebabkan merokok nasofaring hiperplasia limfoid dan dewasa hipertrofi adenoidal onset di 19% kasus, dan kepala dan tumor leher (terutama karsinoma nasofaring) di 4,8%; hanya 1,8% dari pasien tidak ada penyebab diidentifikasi. Untuk alasan ini OME pada orang dewasa diperlakukan dengan tingkat yang lebih besar kecurigaan, terutama ketika unilateral. Dewasa didiagnosis dengan OME harus dievaluasi untuk kondisi yang mendasari tambahan dan kemudian diperlakukan sesuai.

Dua kondisi peradangan tambahan dari telinga tengah yang OM supuratif kronis (OMSK), ditandai dengan kehadiran lama radang telinga tengah supuratif, biasanya dengan membran timpani terus menerus berlubang, dan kolesteatoma, yang terjadi ketika keratinizing skuamosa epitel (kulit) adalah hadir di telinga tengah (telinga tengah normal dilapisi oleh epitel pernapasan diubah). Pasien dengan OMSK sering mengalami otorrhea gigih, tapi gejala ini tidak wajib; mereka juga dapat mengalami gangguan pendengaran, tinnitus, otalgia, dan tekanan sensation.13 Sifat kronis penyakit dan perforasi permanen berarti pengobatan yang biasanya beragam, membutuhkan agen antimikroba dan pembedahan. Kolesteatoma biasanya menyajikan dengan telinga debit bau kronis, dan dapat didiagnosis ketika epitel skuamosa dan keratin terlihat di telinga tengah; satu-satunya pengobatan kuratif adalah bedah.

Meskipun jenis OM telah dijelaskan di sini sebagai penyakit diskrit dengan cluster diskrit gejala klinis, tanda-tanda, gejala sisa, dan perawatan, pada kenyataannya ada gelar besar tumpang tindih antara berbagai jenis, sehingga OM yang dapat dilihat sebagai kontinum / spektrum penyakit. AOM, OMSK, dan kolesteatoma juga terkait dengan sejumlah komplikasi intrakranial dan ekstrakranial penting termasuk mastoiditis, meningitis, pembentukan abses otak, dan sigmoid sinus trombosis; deteksi dini ini sangat penting untuk membatasi morbiditas dan mortalitas.

Epidemiologi

Diperkirakan bahwa antara 50% dan 85% dari anak-anak mengalami setidaknya satu episode AOM oleh 3 tahun dengan puncak insidensi menjadi antara 6 dan 15 months.14 OME adalah penyebab

paling umum dari gangguan pendengaran pada anak-anak di negara maju , dan dapat mempengaruhi sebanyak 80% dari anak-anak pada tahap tertentu, 10,11 dengan sekitar 2,2 juta kasus baru setiap tahunnya OME di Amerika Serikat America.15

Anak-anak lebih rentan terhadap AOM dan OME karena predisposisi anatomi; tuba eustachius yang lebih pendek, lebih fleksibel, dan horizontal yang memungkinkan patogen nasofaring masuk ke telinga tengah dengan relatif mudah. Bahkan dimensi nasofaring telah terbukti lebih kecil pada anak-anak yang menderita serangan berulang-ulang dari AOM.16 The tuba eustachius matang oleh berusia 7 tahun; ini mungkin menjelaskan

penurunan relatif dalam insiden OM setelah usia ini. Ketidakmatangan sistem kekebalan tubuh juga dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap AOM.

Populasi tertentu diketahui memiliki insiden yang lebih tinggi dari OM; misalnya, children17 Aborigin Australia dan anak-anak dari studi Greenland.18 lain telah mengidentifikasi gaya hidup potensial banyak dan faktor kontribusi sosiodemografi, meskipun tingkat kontroversi eksis mengenai kepentingan relatif dari faktor risiko, serta saling ketergantungan mereka. Ini termasuk faktor tuan risiko termasuk usia (, berusia 5 tahun), jenis kelamin laki-laki, etnis (putih), berat badan lahir rendah (2,5 kg), kelahiran prematur (37 minggu kehamilan), dan penggunaan dot, serta faktor lingkungan termasuk Musim kelahiran (musim semi / musim panas), kekurangan ASI, kehadiran penitipan, jumlah saudara kandung, pendidikan orang tua / kerja (kelompok sosial ekonomi rendah), pendapatan rumah tangga (di bawah tingkat kemiskinan), sejarah pribadi dan keluarga dari infeksi telinga, dan prenatal / paparan postnatal untuk smoke.19 rokok Baru-baru ini, atopy20 dan kelainan gen tertentu (TLR421 dan FBX01122) juga telah terlibat sebagai faktor risiko host untuk OM.

Sebuah tinjauan sistematis terbaru di seluruh dunia diperkirakan terdapat 709 juta kasus baru setiap tahunnya AOM, dengan lebih dari setengah pada anak di bawah usia 5 tahun, dan menemukan 31 juta kasus baru OMSK, dengan 22,6% pada anak di bawah 5 tahun.1 Review juga memperkirakan bahwa gangguan pendengaran OM terkait hadir di 30,82 per 10.000 penduduk, dan 21.000 kematian yang disebabkan komplikasi OM-terkait. Studi di seluruh dunia lainnya telah memperkirakan angka kematian setinggi 28.000 tahun sebagai akibat dari komplikasi OM-terkait, terutama karena abses otak dan kematian meningitis.23 biasanya terkait dengan OMSK daripada jenis lain dari OM. Dengan demikian, jelas bahwa OM bukan hanya sesuatu yang mempengaruhi kualitas hidup, namun memiliki angka kematian yang sangat nyata melekat padanya.

Prevalensi tahunan OM diagnosa di Amerika Serikat turun 28% antara tahun 1997 dan 2007 345-247 per 1.000 anak, 19 dengan penurunan disebabkan pengenalan vaksin konjugasi pneumokokus, yang tampaknya telah menurunkan jumlah individu yang menderita dari OM di berbagai studies.19,24

Etiologi

Etiologi OM adalah multifaktorial dan berhubungan dengan variasi anatomi, patofisiologi termasuk interaksi antara agen mikroba dan tuan rumah respon imun, dan biologi sel dari celah telinga tengah (mastoid, rongga telinga tengah, tuba eustachius) dan nasopharynx.25,26 Viral atas infeksi saluran pernapasan sering mendahului atau bertepatan dengan episode AOM; contoh termasuk virus pernapasan syncytial, adenovirus, dan infeksi virus cytomegalovirus.27 sekarang dianggap memiliki peran penting dalam perkembangan AOM, dan uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini telah menunjukkan peran pengobatan antivirus untuk AOM.28 Diperkirakan bahwa infeksi virus dari nasofaring menciptakan lingkungan yang mempromosikan kolonisasi bakteri, adhesi sel, dan invasi ear.27 tengah

Bakteri biasanya terlibat dalam infeksi saluran pernapasan bagian atas juga mereka yang paling sering diisolasi dari efusi telinga tengah di AOM. Ini adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, dan pada tingkat lebih rendah Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes dan; mereka diyakini memasuki telinga sumbing tengah melalui tuba eustachius. Ada kejadian variabel dalam mendeteksi bakteri ini dari efusi di AOM, tapi S. pneumoniae dan H. influenzae telah terdeteksi paling sering di studies.29,30 terakhir bakteri serupa juga telah dibudidayakan dari cairan dalam OME, meskipun studi yang berbeda dalam situasi yang berbeda di negara yang berbeda dapat menghasilkan temuan yang berbeda. Secara umum, bakteri di OME mirip dengan yang terlihat pada berulang AOM (RAOM) .31

Infeksi saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan kemacetan mukosa di tuba eustachius dan nasofaring. Kemacetan yang dihasilkan mencegah fungsi tuba eustachius normal dan regulasi tekanan diubah dalam telinga tengah. Jika berkelanjutan, aspirasi patogen nasofaring dapat terjadi ke dalam telinga tengah. Kehadiran patogen ini kemudian merangsang peradangan dan nanah koleksi dalam telinga tengah, sehingga gejala klinis AOM. Selama periode inflamasi ini, ossicles telinga tengah kurang mobile dan dapat dikenakan resorpsi, 32 yang bahkan bisa menyebabkan gangguan pendengaran konduktif permanen. Penelitian telah dijelaskan pasien dengan rongga mastoid kecil sebagai memiliki risiko lebih besar terkena penyakit telinga tengah kronis; 27 namun, apakah efek ini adalah penyebab kontroversial. Pasien dengan infeksi kronis juga dapat mengembangkan gangguan pendengaran sensorineural sekunder untuk ototoxicity.

Patogenesis AOM adalah kompleks dan multifaktorial. Gambar 1 menggambarkan berbagai interaksi kompleks yang dapat menyebabkan pengembangan AOM.

OME adalah histologis kondisi peradangan kronis. Stimulus yang mendasari mengarah ke reaction33 inflamasi dengan produksi lebih musin dan diubah, jenis musin lebih kental, 11 yang kemudian menguasai pembersihan mukosiliar normal telinga tengah dengan penyumbatan fungsional dari tuba eustachius, sehingga akumulasi tebal, mucin- kaya telinga tengah effusion.26 Selama beberapa tahun terakhir ini telah menjadi diakui bahwa biofilm bakteri penting dalam etiologi OME.34,35 ini masyarakat tiga dimensi bakteri, melekat permukaan, terbungkus dalam diri diproduksi matriks ekstraselular, dan dengan fenotipe berubah, diperkirakan mengerahkan stimulus inflamasi kronis yang mengarah ke OME. Kolonisasi biofilm kronis dari kelenjar gondok dapat bertindak sebagai reservoir untuk bakteri memasuki telinga tengah sumbing di OM.36 The berlebih dari musin gen juga diperparah oleh smoke.37 rokok OME dapat terjadi sebagai akibat dari AOM mengambil jangka waktu untuk mengatasi; misalnya, minggu atau bulan.

Teori lain untuk pengembangan OME telah didalilkan. Disfungsi tuba eustachius sering dianggap menyebabkan efusi telinga tengah melalui tekanan negatif di celah telinga tengah; Baru-baru ini, bagaimanapun, peran yang lebih kompleks untuk tuba eustachius telah dijelaskan. Hal ini diduga memiliki peran dalam pengaturan tekanan, sekresi clearance, dan perlindungan dari pathogens.26 nasofaring Refluks asam gastroesophageal juga dapat berkontribusi untuk disfungsi tuba eustachius dan OM.38 Faktor genetik berikutnya, termasuk yang mempengaruhi tuan respon imun juga berperan .39 Interaksi kompleks dari berbagai faktor yang menyebabkan OME ditunjukkan pada Gambar 2.

OMSK biasanya terjadi ketika infeksi telinga tengah kronis mencegah penyembuhan suatu perforasi akut. Kolesteatoma juga dapat mengakibatkan infeksi telinga tengah kronis dan peradangan, tetapi etiologi yang kompleks. OMSK sering terlihat pada anak-anak; di negara-negara maju itu sering merupakan akibat dari ventilasi tabung penyisipan (tabung ventilasi mengusir dan meninggalkan membran timpani perforasi), sementara di negara-negara berkembang OMSK sering komplikasi dari

AOM dengan infeksi telinga tengah kronis atau tidak diobati perforation.40 di hadapan perforasi memungkinkan migrasi epitel skuamosa atas tepi bebas dari perforasi, sehingga permanen. Faktor imunologi dan genetik, selain karakteristik tuba eustachius, berperan dalam etiologi OMSK; Namun, banyak aspek memerlukan investigation.13 lanjut Meskipun kultur bakteri yang berguna dalam mengobati organisme yang resistan terhadap obat, studi lengkap telah menetapkan bahwa 90% -100% dari telinga kronis pemakaian menghasilkan dua atau lebih isolat aerobik dan anaerobik bacteria.23

Diagnosa

Berbagai pedoman yang ada untuk membantu dokter dalam mendiagnosis OM dan subtipe nya. AOM dibedakan dari OME dan OMSK berdasarkan sejarah dan pemeriksaan temuan. Miringotomi (sayatan bedah dari gendang telinga) dianggap sebagai standar emas untuk diagnosis cairan telinga tengah; 26 namun, itu tidak praktis untuk tunduk setiap anak untuk prosedur bedah ini ketika diagnosis dapat dibuat atas dasar penilaian dalam klinik.

AOM adalah purulen proses telinga tengah, karena itu tanda-tanda dan gejala yang konsisten dengan peradangan akut yang hadir. AOM biasanya memiliki sejarah singkat, dan umumnya berhubungan dengan demam, otalgia, lekas marah, otorrhea, lesu, anoreksia, dan muntah; gejalanya saja kekurangan sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis.41 The American Academy of Pediatrics guidelines42 menyatakan bahwa AOM harus didiagnosis pada anak-anak dengan moderat untuk menggembung parah membran timpani atau onset baru tidak otorrhea sekunder untuk otitis eksterna. Diagnosis juga dapat dilakukan dengan menggembung ringan membran timpani dengan otalgia atau intens membran timpani eritema; dengan tidak adanya suatu efusi telinga tengah (dinilai dengan otoscopy pneumatik atau timpanometri) diagnosis tidak mungkin. Pneumatic otoscopy dan timpanometri menilai mobilitas gendang telinga, dan jika gendang telinga non-berlubang adalah bergerak ini menunjukkan adanya efusi telinga tengah; kedua teknik bergantung pada berbagai tekanan saluran telinga, dengan pneumatik otoscopy memvisualisasikan gendang telinga langsung dan timpanometri menilai mobilitas dengan cara refleksi suara. Jika seorang anak memiliki tiga episode AOM dalam jangka waktu 6 bulan, atau empat dalam 1 tahun, kondisi ini disebut sebagai RAOM.43

OME dapat terjadi sebagai efek residu dari AOM, atau mungkin tidak ada riwayat sebelumnya. Gambaran klinis termasuk riwayat kesulitan mendengar, miskin perhatian, masalah perilaku, ucapan tertunda dan perkembangan bahasa, kecanggungan, dan balance.41 miskin otoscopy sangat penting dalam membuat diagnosis, dengan sensitivitas dan spesifisitas dikutip pada 90% dan 80%, masing-masing; 44 ini dapat ditingkatkan dengan menggunakan otoscopy pneumatik. Temuan klinis yang bervariasi, dan termasuk warna yang abnormal (misalnya, kuning / kuning / biru), ditarik / membran timpani cekung, dan tingkat udara-cairan. Bukti lebih lanjut diperoleh dengan audiogram (mendengar pengujian biasanya menunjukkan hilangnya pendengaran konduktif ringan) dan tympanogram (menunjukkan gendang telinga bergerak atau tekanan telinga tengah negatif). Kekhawatiran orangtua tentang gangguan pendengaran mungkin tidak dapat diandalkan dan tidak harus menjadi pengganti investigation.26 audiologi resmi

OMSK didiagnosis ketika perforasi timpani permanen terdeteksi bersama telinga mucositis tengah dengan atau tanpa otorrhea persisten; debit harus hadir untuk minimal 2-6 weeks.40 Sejarah sangat penting dalam membedakan antara OMSK, otitis eksterna, dan AOM; di OMSK nyeri biasanya tidak fitur mendominasi dan telinga debit mungkin dari durasi yang lebih lama. Diagnosis dikonfirmasi dengan otoscopy yang biasanya akan mendeteksi perforasi membran timpani dan terkait telinga tengah debit.

Pengobatan saat ini

Ada mapan rekomendasi untuk manajemen medis dan bedah dari berbagai jenis OM.45

Secara umum, AOM mengikuti kursus menguntungkan tanpa pengobatan antibiotik, dengan analgesia dan antipiretik menjadi penting. Meta-analisis telah menunjukkan bahwa sekitar 80% dari anak-anak memiliki relief spontan AOM dalam 2-14 days.46-48 Pada anak usia, 2 tahun hasilnya kurang jelas dan resolusi mungkin serendah 30% dalam beberapa hari. 49 Tingkat tinggi keseluruhan resolusi berarti bahwa itu mungkin tepat untuk hanya mengamati anak-anak didiagnosis dengan AOM dalam ketiadaan diduga komplikasi.

USA pedoman saat ini untuk pengobatan AOM merekomendasikan bahwa antibiotik harus digunakan pada anak berusia di atas 6 bulan ketika unilateral atau bilateral AOM parah (sedang sampai berat otalgia, otalgia berlangsung setidaknya 48 jam, suhu 39 ° C) .42,50 Antibiotik juga harus ditentukan jika AOM tidak parah tetapi bilateral pada anak usia 6-23 bulan. Dalam kasus unilateral AOM non-berat pada anak usia 6-23 bulan, atau non-berat unilateral / bilateral AOM pada anak berusia 24 bulan atau lebih, antibiotik dapat diresepkan atau observasi yang ditawarkan; jika pengamatan yang dipilih, mekanisme harus di tempat untuk memberikan antibiotik jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam. Selain penilaian kondisi anak, pikiran pengasuh atau orang tua harus dipertimbangkan dan keputusan dibuat bersama. Penilaian nyeri dan manajemen merupakan aspek penting dari mengobati AOM. Yang penting, periode awal pengamatan tidak terkait dengan risiko yang lebih besar dari komplikasi bila dibandingkan dengan mereka yang menerima treatment.46 langsung

Resep rutin antibiotik untuk AOM berkisar dari 31% di Belanda untuk 98% di Amerika Serikat dan Australia.41 Antibiotik pilihan adalah amoksisilin kecuali anak telah mengambil ini dalam 30 hari terakhir atau menderita bersamaan purulen konjungtivitis. Antibiotik dengan tambahan penutup beta-laktamase harus digunakan dalam kasus ini atau ketika ada RAOM atau riwayat AOM tidak responsif terhadap amoksisilin. Pasien alergi juga harus dipertimbangkan dan agen alternatif yang digunakan dalam situasi di mana alergi penisilin ada.

Untuk RAOM, pembedahan dimasukkan tabung ventilasi harus dipertimbangkan jika RAOM dikaitkan dengan gigih efusi telinga tengah antara AOM attacks.51 antibiotik profilaksis umumnya tidak dianjurkan untuk RAOM, meskipun tinjauan sistematis telah mencatat bahwa mereka efektif; 52 karena kekhawatiran tentang durasi panjang paparan antibiotik dan potensi efek samping, 42 tabung ventilasi umumnya berakhir menjadi pilihan yang lebih disukai. Kedua tabung ventilasi dan antibiotik profilaksis hanya efektif selama ventilasi tabung tinggal waktu (paling tabung ventilasi mengusir 6-9 bulan setelah penempatan) atau selama antibiotik diambil masing-masing.

Seperti AOM, banyak anak-anak dengan OME tidak memerlukan pengobatan karena tingginya tingkat resolusi spontan. Namun, ketika OME adalah bilateral dan gigih selama lebih dari 3 bulan, kemungkinan resolusi alami jauh lebih rendah dan pengobatan mungkin bermanfaat. Inggris dan Amerika Serikat saat ini pedoman 50,53 merekomendasikan periode 3 bulan pengamatan dengan audiometri serial dan penilaian dari tingkat gangguan pendengaran dan berdampak pada perkembangan anak sebelum menentukan kebutuhan untuk perawatan, meskipun pedoman tidak selalu followed.54 Pedoman merekomendasikan baik operasi dalam bentuk tabung ventilasi atau alat bantu dengar. Tabung ventilasi penyisipan dikaitkan dengan sejumlah risiko, yang meliputi purulen otorrhea (10% -26%), myringosclerosis (39% -65%), kantong retraksi (21%), dan gigih perforasi membran timpani (3%, walaupun dengan lagi-tinggal T-tabung, hingga 24%). 55 Selain itu, setelah tabung mengusir OME dapat kembali, dengan satu percobaan tabung jangka pendek

mencatat bahwa 20% -25% dari anak-anak diperlukan set kedua tabung ventilasi dalam 2 years.56 Adenoidektomi juga diduga memiliki peran dalam mencegah berulang OME, 57 namun karena risiko yang terkait itu biasanya tidak dianjurkan sebagai pengobatan utama OME, kecuali ada sering atau terus-menerus saluran pernapasan atas infections.53 Banyak perawatan lain untuk OME telah diuji coba, termasuk antibiotik, antihistamin, dan steroid, tetapi saat ini tidak recommended.53

Tidak seperti AOM dan OME, manajemen definitif untuk OMSK biasanya bedah, 13 dengan berbagai teknik yang dijelaskan untuk memperbaiki gendang telinga dan menghapus infeksi. Manajemen konservatif yang pantas dalam kelompok pasien pilih, dengan tujuan mengurangi serangan debit berulang dan infeksi dan pendengaran karena terkait loss.58 Pengobatan konservatif yang paling umum adalah toilet aural biasa diikuti dengan penggunaan antibiotik, antiseptik, dan steroids.40 topikal topikal kuinolon (misalnya, ciprofloxacin) telah ditemukan untuk menjadi perawatan yang paling efektif dalam Cochrane review terbaru, 59 tetapi meskipun ini dilisensikan di Amerika Serikat, mereka saat ini tidak berlisensi sebagai obat tetes telinga di Inggris. Banyak obat tetes telinga yang sering digunakan didasarkan pada aminoglikosida, dan meskipun kekhawatiran ada tentang ototoxicity potensi mereka ketika digunakan di hadapan perforasi membran timpani, konsensus saat ini adalah bahwa penggunaannya aman singkatnya, program diawasi, dan kurang ototoksik dari Infeksi itself.60 manajemen konservatif saja biasanya dipilih berdasarkan pilihan pasien, tidak adanya pilihan bedah, ketika pihak dilakukan adalah hanya telinga pendengaran, atau ketika risiko operasi lebih besar daripada manfaatnya.

Strategi muncul

dalam pencegahan dan pengobatan

Saat ini, AOM adalah alasan umum untuk penggunaan antibiotik, dan pengobatan OME dan AOM dengan ventilasi tabung penyisipan adalah penyebab paling umum untuk operasi pada anak-anak di negara maju. Namun penggunaan antibiotik dapat menyebabkan timbulnya resistensi dan efek samping, sementara tabung ventilasi biasanya membutuhkan anestesi umum, mengusir setelah periode waktu, dan banyak anak-anak perlu mengulang operasi. Pengobatan yang lebih baik dari AOM dan OME karena akan diterima. Perlakuan yang ideal akan pencegahan, efektif, langsung, dengan aktivitas yang berkelanjutan, dan tidak beracun; Penelitian saat ini berfokus pada pencapaian target tersebut.

Genetika

Faktor genetik menyebabkan predisposisi untuk OM tidak dipahami dengan baik, meskipun target genetik beberapa telah diidentifikasi. Perkiraan heritabilitas AOM dan OMSK dari 40% -70% telah dilaporkan; Namun, sebagian besar gen yang mendasari kerentanan ini belum identified.61 Sangat mungkin bahwa ada campuran dari molekul pertahanan bawaan yang mungkin atau mungkin tidak menjadi rusak, menyebabkan OM kerentanan. Target terapi yang potensial adalah gen yang mengatur ekspresi mucin, produksi lendir, dan respon host terhadap bakteri dalam pemahaman tengah ear.39 lebih baik dari genetika OM juga bisa menyebabkan pengembangan langkah-langkah pencegahan, atau minimalisasi faktor risiko pada individu yang rentan.

Penelitian genetika juga telah mengidentifikasi peran penting untuk hipoksia di OME, dan ini dapat (sebagian) menjelaskan efektivitas tabung ventilasi, yang akan meringankan hipoksia apapun dalam telinga tengah. Model tikus telah digunakan untuk menunjukkan peran hipoksia faktor diinduksi dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (HIF-VEGF) sinyal jalur dalam patogenesis OME, dan ini mungkin masa depan target terapi yang potensial untuk pengobatan model OME.62 Hewan AOM dan OME memungkinkan proses penyakit keseluruhan untuk dianalisis dan tunduk pada manipulasi

eksperimental; untuk alasan ini upaya signifikan telah dilakukan untuk meningkatkan model yang digunakan untuk menilai kondisi ini; kemajuan terbaru di bidang ini meliputi knock-out tikus dengan spontan OM (menggunakan MyD88 dan TLR2) dan diinduksi OM (menggunakan TLR2, 4, 9, Trig, dynactin subunit 4) dan hewan model infection.39 bakteri dan virus

Vaksin pneumokokus

Langkah-langkah pencegahan untuk pengembangan OM penting dalam membatasi dampak penyakit ini, terkait resep antibiotik, dan muncul resistensi bakteri. Menjanjikan antigen calon vaksinasi telah diidentifikasi di S. pneumoniae (penyebab paling umum dari AOM), nontypeable H. influenza, dan M catarrhalis. Vaksin konjugasi pneumokokus terutama dikembangkan untuk mengatasi penyakit pneumokokus invasif (yaitu, pneumonia), namun telah terbukti berguna dalam menargetkan penyebab paling umum dari AOM.63 Oleh karena itu telah menarik banyak perhatian baru-baru ini.

Banyak tinjauan sistematis telah mengkonfirmasi kemanjuran vaksin pneumokokus dalam mencegah AOM.63,64 pneumokokus Setelah pengenalan 7-valent vaksin pneumokokus konjugasi (PCV7), kejadian masa kecil AOM menurun di Amerika Serikat dan Kanada. Pada anak-anak berusia di bawah 2 tahun, pengurangan 43% di AOM, pengurangan 42% dalam resep antibiotik, dan pengurangan 32% dalam biaya-AOM terkait telah observed.65 studi Kanada telah menunjukkan penurunan secara keseluruhan dari 25,2% di AOM dari tahun 2000 ke 2007, dengan 13,2% disebabkan vaksin, dan dengan dampak terbesar pada anak di bawah 2 tahun old.64 pengurangan yang signifikan dalam serotipe vaksin nasofaring juga telah mencatat setelah PCV7 introduction.66 Sementara PCV7 mengakibatkan penurunan serotipe ditutupi oleh vaksin , pneumokokus serotipe 19A meningkat dalam kereta dan prevalensi sebagai otopathogen; 67 lebih jauh lagi, isolat S. pneumoniae serotipe 19A resisten terhadap semua US Food and Drug Administration (FDA) obat yang disetujui untuk digunakan pada anak-anak untuk mengobati AOM memiliki telah characterized.68

Meskipun hasil yang menjanjikan, kekhawatiran ada selama manfaat jangka panjang dari vaksinasi. Sebuah studi baru-baru ini telah menyoroti kekhawatiran tentang meningkatnya kejadian-AOM terkait complications.69 Setelah pengenalan vaksinasi, komplikasi AOM-terkait termasuk mastoiditis dan komplikasi intrakranial lainnya jatuh; Namun, mereka kembali ke tingkat pra-vaksinasi setelah beberapa years.69 jatuh ini dan kenaikan juga telah dicatat dalam infeksi pneumokokus dari situs lain, meskipun secara umum infeksi ini tampaknya kurang umum daripada mereka sebelum vaksinasi adalah serotipe introduced.70 pengganti masih menjadi perhatian, seperti halnya kenaikan pathogens.69 non-pneumokokus

Salah satu metode yang potensial untuk mengatasi resistensi vaksin akan merumuskan vaksin dari antigen protein secara luas dilestarikan; ini akan menjadi serotipe-independen dan secara teoritis tidak terkait dengan serotipe replacement.63 Bentuk vaksin bisa lebih terjangkau dan sangat berguna di negara berkembang, di mana kebutuhan adalah greatest.71 Baru vaksin pneumokokus dengan perlindungan terhadap serotipe tambahan telah dikembangkan, termasuk 13-valent vaksin pneumokokus dan 11-valent polisakarida pneumokokus konjugasi vaksin dengan protein D sebagai pembawa, yang mungkin juga memiliki manfaat tambahan terhadap nontypeable H. influenzae OM. Peran strategi imunisasi ibu mungkin juga menarik dalam mengevaluasi manfaat untuk bayi.

Perkembangan mikrobiologi

dan resistensi bakteri

Meluasnya penggunaan antibiotik umumnya dikenal untuk memimpin perlawanan. Stres antibiotik yang diinduksi dapat meningkatkan laju transformasi genetik S. pneumoniae dalam upaya untuk

menghasilkan fenotipe tahan. Selanjutnya, paparan tingkat sub-minimum-hambat-konsentrasi antibiotik meningkatkan tingkat mutasi pneumokokus, yang dapat menyebabkan resistance.72 antibiotik penisilin secara tradisional antibiotik pilihan untuk S. pneumoniae, juga makrolida dan fluoroquinolones juga effective.73 Pusat Eropa untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit memberikan pengawasan resistensi antimikroba dari 27 negara Eropa dan menunjukkan sedikit peningkatan secara keseluruhan dalam tingkat kerentanan S. pneumoniae terhadap penisilin dan makrolida antara 2009 dan 2011.74,75 Data dari tahun 2011 menunjukkan 8,8% dari S. isolat pneumoniae non-rentan terhadap penisilin dan 0,02% resisten; tambahan, 14,6% dan 14,1% dari isolat pneumokokus yang non-rentan dan tahan terhadap makrolida, masing-masing, dan 5,8% dari semua isolat non-rentan terhadap both.75 Resistensi terhadap fluoroquinolones juga telah demonstrated.72,75 Demikian pula, nontypeable H . influenzae, serotipe utama yang bertanggung jawab untuk OM, sering menghasilkan beta-laktamase, dan dengan demikian tahan terhadap ampisilin; 29,76,77 amoksisilin / klavulanat mungkin lebih disukai, 77 tetapi sebuah penelitian di Spanyol menemukan bahwa 13% dari H. nontypeable isolat influenzae bahkan amoksisilin / klavulanat resistant.29

Masalah terapi tambahan adalah keterlibatan biofilm di OME. Modus biofilm pertumbuhan kontribusi untuk kegigihan melalui berbagai mekanisme, termasuk fenotip diubah "persister sel" yang dapat terisi kembali bakteri biofilm; 78,79 pertahanan matriks eksopolisakarida, yang secara fisik blok tuan rumah mekanisme pertahanan, yang menyebabkan respon inflamasi yang tidak efektif; dan transfer gen horizontal yang dapat meningkatkan virulence.79 Tingkat tinggi OME terulangnya, 20% -25% setelah penghapusan ventilasi tube, 80 juga bisa dijelaskan dengan biofilm ketekunan karena tabung ventilasi menghapus efusi tetapi belum tentu mengobati biofilm yang mendasari. 56 Selanjutnya, biofilm dapat mengembangkan kekeraskepalaan dan ketahanan terhadap antibiotics.81 bakteri biofilm telah tingkat pertumbuhan menurun dibandingkan dengan bentuk planktonik, dan situs sasaran banyak antibiotik 'yang menurunkan regulasi di negara ini. Matriks dan agregasi bakteri secara fisik dapat memblokir antibiotik mencapai beberapa populasi dalam biofilm pada tingkat di atas minimum concentration.81 penghambatan Perlawanan, yang berbeda dari kekeraskepalaan dalam hal ini hasil dari mutasi genetik, dapat timbul karena keadaan peningkatan hypermutability. 82 klinis, ini berarti bahwa pemberantasan biofilm biasanya membutuhkan tingkat antibiotik yang 10-1,000 kali lebih tinggi dari tingkat yang dibutuhkan untuk menghambat planktonik form.83 Tingkat antibiotik yang tinggi akan sulit untuk aman mencapai sistemik, tetapi mereka dapat dicapai dengan lokal administration.57 obat

Pemahaman bahwa biofilm penting dalam patogenesis OME membuka potensi strategi pengobatan baru berdasarkan pemberantasan biofilm, termasuk metode baru memberikan antibiotik untuk tempat infeksi.

Pemberian obat untuk telinga tengah

Pengiriman lokal antibiotik langsung ke telinga sebagai pengobatan untuk OM, sebagai lawan administrasi sistemik, bisa menjadi strategi yang efisien dan aman salah dalam pandangan risiko toksisitas sistemik, terutama jika dosis tinggi required.84 Secara garis besar, ada dua strategi, transtympanic dan pengiriman intratympanic. Pengiriman Transtympanic bergantung pada kemungkinan molekul terapi menyebar melalui gendang telinga, dari saluran telinga ke telinga tengah; ini dapat difasilitasi dengan menggunakan enhancer perembesan kimia. In vivo percobaan telah menunjukkan hal ini menjadi strategi masa depan yang menjanjikan, 85 meskipun tidak sedang digunakan klinis. Agen terapi juga dapat disampaikan transtympanically sebagai partikel magnetik, 86 tapi sekali lagi ini tidak sedang digunakan klinis sebagai pengobatan untuk OM. Keterbatasan

utama mungkin pengiriman transtympanic berkaitan dengan jumlah terbatas obat yang benar-benar dapat melakukan perjalanan di seluruh gendang telinga.

Sebuah alternatif adalah pengiriman obat langsung ke telinga tengah, yang akan memungkinkan jumlah yang jauh lebih besar dari obat untuk mencapai lokasi dimaksudkan tindakan. Namun, sisi negatifnya adalah kebutuhan untuk menoreh atau menusuk gendang telinga untuk mencapai pemberian obat. Berbagai metode yang berbeda telah diusulkan, termasuk gels87 pengiriman obat dan pelet antibiotik, 56 dengan strategi yang terakhir ditampilkan untuk membasmi S. aureus biofilm in vitro.

Keamanan metode administrasi ini harus dinilai sebelum penggunaan klinis luas. Obat, serta pembawa pengiriman, memiliki potensi untuk menjadi racun saat dikirim langsung ke telinga dalam jumlah besar. Berpotensi, telinga tengah atau telinga bagian dalam dapat dipengaruhi oleh toksisitas, dengan efek pada pendengaran dan / atau keseimbangan. Dengan demikian, pengujian toksisitas komprehensif diperlukan sebelum aplikasi klinis.

Kesimpulan

OME dan AOM adalah penyebab signifikan morbiditas pasien dan biaya pelayanan kesehatan. Pedoman saat mendikte pengobatan mereka, namun kekurangan yang signifikan tetap. Kemajuan terbaru di bidang mikrobiologi, studi biofilm, perkembangan vaksin, genetika, dan pemberian obat menawarkan potensi untuk perawatan yang lebih baik di masa depan.

Pengakuan

Semua penulis telah berpartisipasi cukup untuk mengambil tanggung jawab publik atas isi dari artikel ini dan memenuhi syarat untuk penulis sesuai dengan pedoman jurnal.

Penyingkapan

Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.