Presentasi Kasus & Portopolio

Presentasi KasusTrauma Kapitis

Oleh:

dr. Hendra KurniawanPendamping:

dr. Ari Mulyonodr. Adi YurmansyahWahana:

RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATANKEMENTRIAN KESEHATAN RI

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus dengan judul:

Trauma KapitisOleh:

dr. Hendra KurniawanPendamping:

dr. Ari Mulyonodr. Adi YurmansyahWahana:

RS. Siti Aisyah Lubuk Linggau

Telah dipresentasikan dan diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia

Lubuk Linggau, September 2012

Pendamping

dr. Ari Mulyono

dr. Adi YurmansyahLAPORAN KASUS

Alloanamnesis (tanggal 13 Agustus 2012)

A.Identifikasi

Nama

: IlhamUmur

: 15 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Jl. Sarolangun/Terawas Rt. 13 Lubuk LinggauAgama

: Islam

MRS

: 12 Agustus 2012

B. Keluhan UtamaPenurunan kesadaran setelah kecelakaan C. Riwayat Perjalanan Penyakit 6 jam SMRS, motor yang dikendarai penderita terjatuh. Penderita terjatuh dengan kepala membentur aspal, helm (+). Setelah kejadian, os tak sadarkan diri, muntah (+) sebanyak 1 kali, darah(-), kejang (-) perdarahan THT (-). Os lalu dibawa ke RS. Sobirin. Oleh karena ICU penuh, os lalu dirujuk ke RS. Siti Aisyah.Pemeriksaan Fisik

A. Survei Primer

A: Baik

B: RR = 22x/menit

C: TD = 100/60 mmHg

Nadi= 90 x/menit

D: GCS = E2 M5 V2 = 9, pupil isokor 3 cm, refleks cahaya +/+B. Survei Sekunder

Regio Frontalis

I: Luka lecet ukuran 3x1 cm

Regio Zygomaticum sinistra

I: Luka Lecet ukuran 2x2cmRegio Dorsum pedis sinistra et digiti I-II

I : Luka lecet ukuran 3x1 cm dan 1x1 cmC. Status GeneralisKeadaan umum

: tampak sakit beratKesadaran

: somnolenTekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Pernapasan

: 22 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Pupil

: Isokor 3 cm, Refleks cahaya (+/+)

Kepala

: Konjuctiva pucat -/-

Leher

: Tidak ada kelainan

Paru-paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior: Lihat Status Lokalis

Ekstremitas Inferior: Lihat Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium (12 Agustus 2012)

Hb : 12,1 g/dl

Ht: 35,4 %

LED : 8 mm/jamSel Darah Putih : 7400/mm

Sel Darah Merah: 4,7 juta/mm

Hitung jenis

: 2/0/0/76/14/8

Trombosit

: 232.000 ribu/mm

Diagnosis kerja

Trauma Kapitis Sedang Tertutup GCS 9 + Multiple Vulnus EksoriatumPenatalaksanaan Rawat ICU O2 sungkup 10 liter/m

Wound toilet Pasang kateter Pasang collar neck Pasang NGT IVFD RL + Tramadol II amp gtt xx/m Inj. Ceftriaxon vial 1x1 gr i.v Inj. Ranitidin amp 2x50 mg i.v Inj. Citicolin amp 2x250 mg i.v Inj. Mecobalamin amp 2x500 mcg i.v Inj. Anti Tetanus Serum 1500 IU i.m Konsul Sp. BPrognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia Follow upTgl/jamPerjalanan PenyakitPenatalaksanaan

11/8/2012 Pkl. 02.10Sens : somnolen

GCS : 9 (E2M5V2)TD: 107/53

HR : 70x/m

RR : 12x/m

T : 36 C

SpO2 : 100%IVFD RL + tramadol 2 amp gtt 20x/m

Inj. Cefotaxim vial 2x1 gr i.vInj. Ranitidin amp 2x50 mg i.vInj. Citicolin amp 2x250 mg i.v Inj. Mecobalamin amp 2x500mcg i.vInj. ATS 1500 IU i.m

12/8/2012

Pkl. 08.00Sens : somnolen

GCS : 9

TD : 112/70

HR : 123x/m

RR : 24x/m

T : 39,6 CSpO2 : 98%

Hasil DDR -, Widal IVFD RL + tramadol 2 amp gtt 20x/m

Inj. Ceftriaxone vial 1x1 gram i.vInj. Norages 1 ampInj. Ranitidin amp 2x50 mg i.v

Inj. Citicolin amp 2x250 mg i.v Inj. Mecobalamin amp 2x500mcg i.v

13/8/2012Pkl. 08.00Sens : somnolenGCS : 9

TD : 121/65

HR : 102

RR : 22x/m

T : 38 C

SpO2 : 98%IVFD RL gtt 20 + tramadol 2 ampInj. Ceftriaxone vial 2x1 gr i.vInj. Citicolin amp 2x250 mg i.vInj. Piracetam amp 2x1 gr i.vInj. Ranitidin amp 3x50 mg i.vInj. As. Traneksamat amp 3x250 mg i.v

14/8/2012

Pkl. 08.00Sens : somnolen

GCS : 10 (E3M5V2)

TD : 132/82

HR : 102

RR : 22x/m

T : 37,2

SpO2 : 100 %ABC stabilHb : 13,2

Ht : 38

LED : 8

SDP : 4900

SDM : 5,01

DC : 2/0/0/82/13/3

Trombosit : 169.000

DDR : -

Widal : AH 1/80

AO :-

S.thyphi H 1/80

S.thyphi O 1/160

IVFD RL gtt 20 + tramadol 2 amp

Inj. Ceftriaxone vial 2x1 gr i.vInj. Citicolin amp 2x250 mg i.vInj. Piracetam amp 2x1 gr i.vInj. Ranitidin amp 3x50 mg i.vInj. As. Traneksamat amp 3x250 mg i.v

Diet Cair

15/8/2012

Pkl. 08.00Sens : apatis

GCS : 14 (E4M5V2)

TD : 123/83

HR : 110x/m

RR : 22x/m

T : 37,4 C

ABC stabil

IVFD Kaen Mg3 gtt xv/m makro

Inj. Ceftriaxone vial 2x1 gr i.vInj. Citicolin amp 2x250 mg i.vInj. Piracetam amp 2x1 gr i.vInj. Ranitidin amp 3x50 mg i.vInj. As. Traneksamat amp 3x250 mg i.v

Propiretic supp 2x240 mgDiet Cair

16/8/2012Sens : compos mentis

GCS : 15 (E4M6V5)

TD : 128/89

HR : 102x/m

RR : 22x/m

T : 37,2 C

IVFD KAEN Mg3: aminofluid 1:2 gtt xv/m

Inj. Ceftriaxone vial 2x1 gr i.vInj. Citicolin amp 2x250 mg i.vInj. Piracetam amp 2x1 gr i.vInj. Ranitidin amp 3x50 mg i.vInj. As. Traneksamat amp 3x50 mg i.v

Propiretic supp 2x240 mgDiet Cair

Pasien pulang APS

ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki usia 15 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama penurunan kesadaran setelah kecelakaan terjatuh dari motor. Dari alloanamnesis didapatkan 6 jam SMRS, penderita terjatuh dengan kepala membentur aspal, helm (+). Setelah kejadian, os tak sadarkan diri, muntah (+) sebanyak 1 kali, darah(-), kejang (-) perdarahan THT (-). Dari anamnesis dapat diketahui bahwa penderita terjatuh dan bagian kepala penderita membentur benda keras. Pada pemeriksaan fisik survei primer didapatkan airway dalam keadaan baik, breathing dan circulation dalam batas normal. Penilaian airway didasarkan pada ada atau tidaknya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Tanda-tanda objektif untuk menilai jalan nafas, yaitu pada look, dimana penderita menunjukkan tanda-tanda hipoksia yaitu retraksi dinding dada, juga penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Sedangkan pada feel dapat dirasakan aliran udara dari hidung. Pada listen tidak ditemukan suara berkumur (gurgling), tidak ditemukan snoring (suara mendengkur yang menunjukkan adanya sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior pharynx), tidak ditemukan crowing atau stridor (suara bersiul yang menunjukkan adanya sumbatan di jalan nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), tidak ditemukan hoarness (suara parau yang menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada penilaian Breathing dilakukan pemeriksaan berupa look yaitu pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda seperti luka tembus dada, fail chest, gerakan otot nafas tambahan, pada feel tidak terlihat pergeseran letak trakea, patah tulang iga, emfisema kulit, dan dengan perkusi tidak ditemukan hemotoraks dan atau pnemutoraks, sedangkan pada listen tidak didapatkan suara nafas tambahan, suara nafas menurun, dan dinilai frekuensi pernapasan yang berada dalam batas normal. Pada Circulation dalam batas normal dimana dinilai dari frekuensi nadi yang dalam batas normal yaitu 90 kali/menit.Setelah ABC dalam keadaan stabil, maka dilakukan pemeriksaan Disability yang disebut juga disfunction of neurology (gangguan fungsional otak akibat suatu hipoksia dan iskemia yang menyertai gangguan ABC). Melalui pemeriksaan neurologis sederhana, meliputi pemeriksaan GCS untuk menilai tingkat kesadaran dan reaksinya terhadap rangsangan, dimana diperoleh nilai GCS 9 (E2M5V2=9). Sementara pada pemeriksaan pupil didapatkan pupil isokor, diameter 3 cm, refleks cahaya positif pada kedua pupil.

Dari hasil pemeriksaan fisik survei sekunder, pada regio frontalis, zygomaticum sinistra dan dorsum pedis sinistra et digiti I-II didapatkan luka lecet.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan darah rutin, sedangkan rontgen kepala belum dapat dilakukan. Pemeriksaan darah rutin masih dalam batas normal, yaitu kadar hemoglobin 12,1 g/dl dan hematokrit 35,4 vol%. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat didiagnosis dengan trauma kapitis sedang tertutup GCS 9 disertai multiple vulnus eksoriatum.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini yaitu pemberian O2 untuk melakukan hiperventilasi yang berguna memperbaiki sirkulasi intrakranial dan memberi oksigen sehingga pemenuhan oksigen dalam darah ke otak terpenuhi dengan cukup. Untuk pemasangan IVFD dilakukan agar dengan mudah dapat memasukkan obat melalui parenteral dan resusitasi. Analgetika diberikan untuk mengurangi nyeri yang timbul akibat benturan. Prognosis pada pasien ini, quo ad vitam adalah dubia ad bonam artinya setelah mendapat tindakan life saving, maka kemungkinan angka hidupnya lebih besar. Sedangkan quo ad functionam adalah dubia, artinya fungsi otak tidak dapat dipastikan sembuh sepenuhnya.