TRANSLATE WILLIAMS 24th

Berat lahir rendah mendefinisikan neonatus yang lahir terlalu kecil. Prematur atau prematur kelahiran adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan neonatus yang lahir terlalu dini. Sehubungan dengan usia kehamilan, bayi yang baru lahir mungkin prematur, istilah, atau postterm. dengan hormat ukuran, bayi yang baru lahir mungkin normal tumbuh dan tepat untuk usia kehamilan; berukuran, dengan demikian, kecil untuk usia kehamilan; atau ditumbuhi dan akibatnya, besar untuk usia kehamilan. Dalam beberapa tahun terakhir, istilah kecil untuk usia kehamilan telah banyak digunakan untuk mengkategorikan bayi yang baru lahir yang berat lahir biasanya <10 persentil untuk usia kehamilan. Lain sering istilah yang digunakan telah memasukkan pembatasan janin-pertumbuhan atau intrauterine hambatan pertumbuhan. Istilah besar untuk usia kehamilan telah banyak digunakan untuk mengkategorikan bayi yang baru lahir yang berat lahir adalah > Persentil ke-90 untuk usia kehamilan. Sesuai istilah untuk usia kehamilan menunjuk bayi yang baru lahir yang berat badannya antara 10 dan ke-90 persentil. Dengan demikian, bayi yang lahir sebelum masa bisa kecil atau besar untuk usia kehamilan tapi masih sesuai dengan definisi prematur. Rendah berat lahir mengacu pada neonatus dengan berat 1500-2500 g; sangat berat lahir rendah adalah mereka antara 500 dan 1500 g; dan berat lahir sangat rendah adalah mereka antara 500 dan 1000 g. Pada tahun 1960, neonatus dengan berat 1000 g memiliki 95 persen risiko kematian. Hari ini, neonatus dengan berat lahir yang sama memiliki kesempatan 95 persen untuk bertahan hidup (Ingelfinger, 2007). Peningkatan ini yang luar biasa dalam hidup ini disebabkan oleh luas penerapan perawatan intensif neonatal di awal 1970-an.

DEFINISI PREMATUR Sampai edisi 15 buku ini (1976), prematur a atau bayi prematur didefinisikan oleh berat badan lahir <2500 g. Dimulai dengan edisi ke-15, bayi prematur adalah mereka disampaikan sebelum 37 minggu selesai, yaitu, ≤ 366/7 minggu. ini definisi, yang kini telah digunakan selama hampir 40 tahun, adalah pertama diumumkan pada tahun 1976 oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri (FIGO). Definisi ini didasarkan pada statistik analisis distribusi usia kehamilan saat lahir (Steer, 2005). Ini tidak memiliki dasar fungsional tertentu dan harus secara jelas dibedakan secara dari konsep prematur. prematuritas merupakan pengembangan lengkap dari berbagai sistem organ di kelahiran. Paru-paru terutama terpengaruh, menyebabkan pernapasan sindrom gawat. Mulai tahun 2005, dalam pengakuan bahwa bayi yang lahir antara 340/7 minggu dan 366/7 minggu pengalaman morbiditas dan karakteristik kematian bayi prematur, prematur kelahiran yang dibagi. Orang-orang sebelum 336/7 minggu adalah prematur berlabel-awal, dan mereka terjadi antara 34 dan 36 minggu-akhir selesai prematur. Baru-baru ini, Spong

(2013) mengamati, "telah menjadi jelas bahwa bayi yang lahir antara 37 minggu 0 hari dan 38 minggu 6 hari kehamilan Pengalaman morbiditas yang berkaitan dengan prematuritas dibandingkan dengan kelahiran di 39 minggu 0 hari melalui 40 minggu 6 hari ketika kematian bayi lebih rendah dari pada waktu lainnya pada kehamilan manusia. "Mereka kelahiran 370/7 minggu melalui 386/7 minggu sekarang didefinisikan sebagai istilah awal dan mereka 39 minggu 0 hari melalui 40 minggu 6 hari didefinisikan sebagai istilah. Di Amerika Serikat pada tahun 2011, 23.910 bayi meninggal di mereka tahun pertama kehidupan (Hamilton, 2012). Kelahiran prematur, yang didefinisikan sebagai pengiriman sebelum 37 minggu selesai, telah terlibat dalam sekitar dua pertiga dari kematian ini (Mathews, 2013). sebagai ditunjukkan pada Tabel 42-1, akhir kelahiran prematur, yang didefinisikan sebagai 34 untuk usia kehamilan 36 minggu, terdiri sekitar 70 persen dari semua kelahiran sebelum 37 minggu selesai. Data pada Tabel 42-1 menyarankan kemungkinan mendefinisikan ulang kelahiran dikaitkan dengan singkat kehamilan menjadi orang-orang sebelum 39 minggu. Anehnya, 40 persen dari hidup kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 2009 dikaitkan dengan periode singkat dari kehamilan ketika kelahiran 39-41 minggu adalah diambil sebagai standar referensi. Selain itu, ini 40 persen dari hidup kelahiran dengan usia kehamilan disingkat berkontribusi 80 persen kematian bayi. Implikasi lain dari data ini adalah bahwa hanya 55 persen kelahiran di Amerika Serikat terjadi selama kehamilan yang optimal 39-41 minggu. Masukan cara lain, hanya 55 persen kelahiran yang "normal" berdasarkan hasil bayi. Apakah ini berarti bahwa hampir setengah dari kehamilan yang dihasilkan dalam kelahiran hidup adalah "normal"? Atau, mungkin kata sifat "normal" dan "abnormal" harus ditinggalkan dan diganti dengan kesadaran bahwa pematangan janin pada manusia adalah kontinum yang selesai kemudian dalam kehamilan manusia dibandingkan sebelumnya dihargai. Steer (2005) mengamati bahwa tanda-tanda ketidakdewasaan saat lahir dan lebih pendek dari rata-rata panjang kehamilan memiliki biasa kejadian yang tinggi dalam Homo sapiens dibandingkan dengan mamalia lainnya. Ini telah dikaitkan dengan perkembangan sempit panggul untuk kiprah bipedal, ditambah dengan evolusi menuju besar otak dan kepala yang berhubungan dengan bahasa dan keterampilan sosial akuisisi. Ini adalah hipotesis bahwa kombinasi ini menghasilkan insiden yang relatif tinggi persalinan macet, yang nikmat tren evolusi menuju kehamilan lebih pendek dan dengan demikian kelahiran sebelumnya. Seperti disebutkan sebelumnya, jika angka kematian bayi digunakan sebagai hasil bunga, data pada Tabel 42-1 menunjukkan bahwa optimal hasil-hasil kehamilan vis-à-vis prematuritas dicapai pada Kehamilan 39 minggu. Apakah 39 minggu ambang benar untuk mendefinisikan patologis dipersingkat kehamilan manusia? Sebagai contoh, jika kematian neonatal digunakan sebagai hasil dari bunga, pengiriman di 380/7 melalui 386/7 minggu setara dengan pengiriman pada 39 minggu (McIntire, 2008). Demikian pula, jika morbiditas pernapasan adalah digunakan sebagai hasil dari bunga, 380/7 melalui 386/7 minggu adalah setara dengan 39 minggu (Konsorsium Aman Tenaga Kerja, 2010).

Contoh-contoh ini menunjukkan bahwa kehamilan manusia disingkat dengan Berkenaan dengan prematuritas adalah kelahiran sebelum 380/7 minggu, bukan sebelum 390/7 minggu. Konsekuensi dari mendefinisikan hasil kehamilan yang optimal untuk terjadi pada 39 minggu kekhawatiran bahwa beberapa kelahiran sebelum 39 minggu mungkin tidak diperlukan, yaitu, pengiriman disengaja tidak berdasarkan indikasi medis. Memang, Bailit (2012) mengamati, "Bahaya memberikan bayi yang baru lahir sebelum 39 minggu untuk nonmedis alasan telah menjadi semakin jelas. "Bukti bahwa pengiriman yang tidak perlu terjadi sebelum 39 minggu di Amerika Serikat tidak kuat. Martin (2009b) digunakan akta kelahiran data untuk menganalisis akhir kelahiran prematur antara tahun 1990 dan 2006 Tingkat bayi yang lahir prematur akhir meningkat 20 persen selama periode ini. Selain itu, persentase akhir kelahiran prematur yang kerja diinduksi lebih dari dua kali lipat antara tahun 1990 dan 2006, naik 7,5-17,3 persen. Persentase kelahiran prematur akhir disampaikan oleh sesar juga naik secara substansial, 23,5-34,3 persen. Kenaikan tersebut di intervensi obstetri pasti meningkatkan momok medis intervensi yang tidak perlu. Reddy (2009) digunakan 2001 Amerika Serikat Data akte kelahiran untuk memeriksa indikasi pengiriman kelahiran prematur terlambat. Total A dari 23 persen dari akhir kelahiran prematur tidak punya indikasi dicatat untuk pengiriman. Beberapa faktor signifikan meningkatkan kemungkinan ada indikasi tercatat adalah usia ibu yang lebih tua, non-Ibu putih Hispanic, dan ≥ 13 tahun pendidikan. faktor seperti ini mengangkat kemungkinan bahwa faktor-sebagai pasien menentang untuk medis faktor-sedang bermain peran dalam akhir prematur kelahiran tanpa indikasi medis yang ditentukan dalam kelahiran sertifikat. Tapi Bailit (2012) menggambarkan kompleksitas memastikan indikasi untuk pengiriman. Sebaliknya, analisis indikasi untuk pengiriman dari 21.771-an kelahiran prematur di Rumah Sakit Parkland menggunakan kumpulan data penelitian menunjukkan bahwa 99,8 persen kelahiran seperti itu menunjukkan dan bahwa 80 persen adalah karena prematur idiopatik persalinan prematur spontan atau pecah ketuban. memang, dan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 42-1, medis menunjukkan kelahiran prematur sebagian besar bertanggung jawab untuk peningkatan kelahiran prematur di Amerika Serikat. Tidak diragukan lagi, intervensi obstetri yang tidak perlu terjadi sebelum usia kehamilan 38 atau 39 minggu, tetapi besarnya masalah ini tidak jelas saat ini. Perhatian mendesak sebelum mengasumsikan bahwa intervensi obstetri sebelum 38 atau 39 minggu tidak diperlukan. Misalnya, Koopmans dan rekan (2009) acak wanita dengan preeklamsia ringan atau hipertensi gestasional pada kehamilan 36 minggu induksi tenaga kerja dibandingkan manajemen hamil. Percobaan ini menunjukkan bahwa pengiriman pada 37 minggu adalah lebih baik bagi perempuan dan bayi mereka dibandingkan dengan pengiriman nanti. The American College of Obstetricians dan Gynecologists (2013b) juga merekomendasikan hati-hati sebelum pemotongan menunjukkan intervensi.

KECENDERUNGAN PREMATUR LIHAT LAHIR Persentase kelahiran prematur meningkat 36 persen dari 9,4 persen pada tahun 1984 ke level tertinggi 12,8 persen di tahun 2006 (Mathews, 2013). Sejak tahun 2006, bagaimanapun, tren memiliki terbalik, dan persentase kelahiran prematur menurun menjadi 11,7 persen pada tahun 2011 (Gambar 42-2). Penurunan persentase kelahiran prematur terjadi untuk kedua awal-kurang dari 34 minggu-dan periode prematur kemudian (Hamilton, 2012). Meskipun level terendah dalam lebih dari satu dekade, tahun 2011 angka kelahiran prematur masih lebih tinggi dari angka yang dilaporkan selama tahun 1980-an dan sebagian besar tahun 1990-an. Apakah penurunan kelahiran prematur yang ditunjukkan pada Gambar 42-2 nyata? Dapat dikatakan bahwa penurunan sejak tahun 2006 merupakan hasil perubahan dalam akta kelahiran yang digunakan untuk menghitung Inggris Menyatakan tingkat kelahiran prematur. Pada tahun 2003, akta kelahiran direvisi dimaksudkan untuk memperluas pengumpulan informasi klinis diperkenalkan di Amerika Serikat. Pelaksanaan tergantung pada kecepatan dengan berbagai negara dialihkan ke versi baru. Misalnya, pada tahun 2008, akte kelahiran direvisi telah dilaksanakan di 27 negara yang mewakili 65 persen dari semua 2.008 kelahiran (Osterman, 2011). Ini "menetes di" pelaksanaan bertepatan dengan penurunan kelahiran prematur yang ditunjukkan pada Gambar 42-2. Yang penting, versi 2003 dari akta kelahiran diperkenalkan penggunaan perkiraan klinis usia kehamilan daripada terutama periode menstruasi terakhir, yang digunakan dalam sebelumnya Versi akte kelahiran 1989. Joseph dan rekan (2007) melihat bahwa tingkat kelahiran prematur yang jauh lebih tinggi di Amerika Serikat dibandingkan dengan Kanada. Perbedaan ini, Namun, berkurang ketika Amerika Serikat tingkat didasarkan pada perkiraan klinis usia kehamilan daripada menstruasi kencan. Misalnya, angka kelahiran prematur di Amerika Serikat pada tahun 2002 adalah 12,3 persen jika dihitung dengan menggunakan menstruasi kencan dibandingkan dengan 10,1 persen bila perkiraan klinis digunakan. Penurunan kelahiran prematur yang ditunjukkan pada Gambar 42-2 dari 12,8 persen pada tahun 2006 menjadi 11,7 persen pada tahun 2011 baik dalam berbagai perubahan yang diharapkan jika perubahan ini disebabkan metode yang digunakan untuk menentukan usia kehamilan untuk 2003 akta kelahiran. Aspek mengganggu tren tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat adalah kegigihan perbedaan ras dan etnis (Gbr. 42-3). Memang, 77 persen ras / etnis terkait disparitas angka kematian bayi di Amerika Serikat pada tahun 2009 dikaitkan dengan kelahiran prematur (Mathews, 2013). beberapa peneliti atribut perbedaan ini dengan keadaan sosial ekonomi (Collins, 2007). Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat juga lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang lain industri negara (Ananth, 2009; Yusuf, 2007). Sebagai contoh, tingkat kelahiran prematur adalah 12,3 persen di Amerika Serikat pada tahun 2003 dibandingkan dengan 7,7 persen di Kanada. Memang, mirip perbedaan telah dicatat dalam tingkat kelahiran prematur

antara Amerika Serikat dan hampir semua industri lainnya negara. MORBIDITAS DI BAYI PREMATUR Berbagai penyakit penyerta, terutama karena sistem organ ketidakdewasaan, meningkat secara signifikan pada bayi lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu dibandingkan dengan mereka disampaikan di term (Tabel 42-2). untuk sekitar 40 tahun, komplikasi pada bayi yang lahir sebelum 34 minggu telah menjadi fokus utama. Hanya baru-baru ini (2005) memiliki akhir prematur bayi-34-36 perhatian minggu-naik karena morbiditas mereka meningkat. Perhatian juga telah diberikan kepada prematur semakin kecil bayi-sangat rendah berat lahir dan berat lahir sangat rendah. Maskapai bayi sangat kecil menderita secara tidak proporsional tidak hanya komplikasi langsung prematuritas tetapi juga gejala sisa jangka panjang seperti perkembangan saraf kecacatan. Memang, kelahiran hidup pernah dianggap "abortuses" karena mereka ditimbang <500 g sekarang diklasifikasikan sebagai kelahiran hidup. Memang, ada 6331 kelahiran hidup antara 400 dan 500 g tercatat di Amerika Serikat pada tahun 2009 (Martin, 2011). Langkah luar biasa telah dibuat dalam kelangsungan hidup neonatal untuk bayi yang lahir prematur. Hal ini terutama berlaku bagi mereka yang lahir setelah 28 minggu. Ditunjukkan pada Gambar 42-4 adalah tingkat ketahanan hidup untuk lebih dari 18.000 bayi yang lahir antara 400 dan 1500 g atau antara Kehamilan 22 dan 32 minggu. Yang penting, hasilnya ditunjukkan sebagai fungsi dari kedua berat lahir dan usia kehamilan. setelah mencapai berat lahir dari ≥ 1000 g atau usia kehamilan 28 minggu untuk perempuan atau 30 minggu untuk laki-laki, tingkat kelangsungan hidup mencapai 95 persen. Sumber daya yang digunakan untuk merawat bayi dengan berat badan rendah adalah mengukur beban sosial dari kelahiran prematur. tahunan biaya kelahiran prematur di Amerika Serikat pada tahun 2006 diperkirakan menjadi $ 26200000000, atau $ 51.000 per bayi prematur (Institute of Medicine, 2007). Konsekuensi ekonomi kelahiran prematur yang melampaui periode baru lahir ke bayi, remaja, dan dewasa sulit untuk memperkirakan. Namun, mereka harus sangat besar ketika efek dari dewasa penyakit yang berhubungan dengan prematuritas, seperti hipertensi dan diabetes, dianggap. ■ Kematian dan Kesakitan di Ekstrem dari Prematuritas Kemajuan yang luar biasa dalam perawatan perinatal dan neonatal dari bayi prematur telah ditemukan terutama pada mereka bayi yang dilahirkan di ≤ 33 minggu. Dengan kelangsungan hidup semakin bayi sangat dewasa pada 1990-an, telah terjadi ketidakpastian dan kontroversi mengenai batas bawah pematangan janin yang kompatibel dengan kelangsungan hidup di luar rahim. Hal ini menyebabkan terus-menerus penilaian ulang dari ambang viabilitas.

Ambang Viabilitas Kelahiran sebelum 26 minggu umumnya dianggap di saat ambang viabilitas, dan bayi prematur ini menimbulkan berbagai medis, sosial, dan etika pertimbangan yang kompleks. Sebagai contoh,

Sidney Miller adalah seorang anak yang lahir pada 23 minggu dengan berat badan 615 g, dan selamat tetapi dikembangkan parah fisik dan mental penurunan nilai (Annas, 2004). Pada usia 7 tahun, ia digambarkan sebagai anak yang "tidak bisa berjalan, berbicara, makan sendiri, atau duduk sendiri. . .was buta, menderita parah mental yang retardasi, cerebral palsy, kejang, dan quadriparesis spastik di tubuhnya. "Suatu hal yang penting bagi keluarganya adalah kebutuhan untuk seumur hidup perawatan medis diperkirakan menelan biaya puluhan juta dolar. Bayi sekarang dianggap berada di ambang viabilitas adalah mereka yang lahir pada 22, 23, 24, atau 25 minggu (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2012a, b). bayi ini telah digambarkan sebagai rapuh dan rentan karena mereka sistem organ yang belum matang. Selain itu, mereka berisiko tinggi untuk cedera otak dari cedera hipoksia-iskemik dan sepsis. dalam hal ini pengaturan, hipoksia dan sepsis memulai kaskade kejadian yang mengarah perdarahan otak, cedera putih-hal yang menyebabkan periventricular leukomalasia, dan miskin eventuating pertumbuhan otak selanjutnya dalam penurunan perkembangan saraf (Bab. 34, hal. 656). Karena perkembangan otak aktif biasanya terjadi di seluruh trimester kedua dan ketiga, mereka bayi yang lahir pada 22 hingga 25 minggu diyakini sangat rentan terhadap cedera otak. Sampai saat ini, pembahasan manajemen klinis dan pertimbangan etika dan ekonomi yang sangat prematur bayi terhambat oleh data yang dikompromikan oleh pemastian Bias (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2012a, b). Misalnya, tingkat kelangsungan hidup rata-rata adalah 45 persen jika penyebut adalah semua kelahiran hidup dibandingkan dengan 72 persen jika penyebut yang digunakan hanya bayi dirawat di neonatal perawatan intensif (Guillen, 2011). Sumber lain pemastian Bias adalah penggunaan dataset multicenter. Ada cukup Perbedaan center di intervensi neonatal obstetri dan awal, terutama pada 22 dan 23 minggu (Stoll, 2010). Sebuah laporan yang luar biasa pada bayi yang lahir sebelum 27 minggu adalah baru-baru ini diterbitkan (Serenius, 2013). Laporan ini adalah unik dalam bahwa detail sebuah studi berbasis populasi nasional calon semua bayi yang lahir hidup atau lahir mati sebelum 27 minggu di Swedia. Negara ini adalah masyarakat yang seragam tanpa kemiskinan, dan perawatan antenatal mudah diakses dan digunakan oleh hampir 100 persen ibu. Semua warga negara yang dilindungi oleh asuransi kesehatan termasuk 480 hari cuti setelah melahirkan dan manfaat tambahan untuk anak-anak sangat sakit. perinatal aktif perawatan di Swedia mencakup awal dan akses ke spesialis perawatan perinatal, sentralisasi kelahiran prematur sangat untuk tingkat rumah sakit III, ambang rendah untuk memberikan dukungan kehidupan di kelahiran, dan dekat penerimaan universal bayi yang lahir pada 23 sampai 26 minggu untuk perawatan intensif neonatal. Dengan demikian, laporan ini cenderung menggambarkan hasil bayi di ambang viabilitas bawah keadaan optimal. Ditunjukkan pada Tabel 42-3 adalah tingkat kelangsungan hidup dan cacat untuk 707 bayi yang lahir hidup 22-26 minggu antara tahun 2004 dan

2007 di Swedia. Proporsi anak dengan ringan atau tanpa cacat meningkat dari 40 persen pada 22 minggu untuk 83 persen pada 26 minggu. Sebaliknya, jumlah bayi dengan moderat atau cacat berat menurun dengan bertambahnya usia kehamilan saat kelahiran. Cacat sedang atau berat ditemukan di 31 persen dari anak laki-laki prematur dibandingkan dengan 23 persen anak perempuan prematur.Tidak ada perbedaan hasil keseluruhan yang tercatat jika lajang dan kelahiran kembar dibandingkan. Laporan terbaru dari Amerika Serikat tentang tingkat kelangsungan hidup dan morbiditas untuk kelahiran di 22 hingga 26 minggu adalah dari National Institute of Health and Human Anak Pembangunan (NICHD) Jaringan Neonatal. dataset ini termasuk 5.736 kelahiran hidup dikirim antara 2003 dan 2007 pada 20 pusat medis di seluruh Amerika Serikat. Tingkat kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup tanpa morbiditas pada periode neonatal adalah ditunjukkan pada Tabel 42-4. Sesar di ambang viabilitas kontroversial. Misalnya, jika janin-bayi dianggap terlalu dewasa untuk dukungan agresif, pengiriman kemudian sesar untuk indikasi umum seperti presentasi bokong atau nonreassuring pola denyut jantung janin mungkin mendahului. Selain ini, data nasional jelas menunjukkan frekuensi tinggi kelahiran sesar untuk bayi-bayi kecil (Gbr. 42-5). Menentukan optimal modus pengiriman untuk bayi yang baru lahir di ambang viabilitas adalah hampir tidak mungkin mengingat bahwa mengacak rute pengiriman memiliki pertimbangan etis yang ekstrim. Yang mengatakan, retrospektif, Studi nonrandomized selalu gagal mendokumentasikan manfaat kelahiran sesar untuk janin sangat prematur (American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2012a). Reddy (2012) menganalisis 2.906 kelahiran hidup tunggal antara 240/7 dan 316/7 minggu yang dipilih karena mereka memenuhi syarat untuk mencoba kelahiran normal setelah tidak termasuk kasus-kasus dengan gawat janin, plasenta previa, solusio plasenta, dan anomali. Persalinan pervaginam berusaha untuk menyajikan cephalic janin memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi (84 persen), dan ada tidak ada perbedaan dalam tingkat kematian neonatal dibandingkan dengan bahwa dengan kelahiran sesar yang direncanakan. Untuk presentasi sungsang, Namun, ada tiga kali lipat peningkatan risiko relatif kematian saat persalinan per vaginam dicoba. Werner (2013) dianalisis 20.231 bayi prematur di 24-34 minggu lahir di New York City antara tahun 1995 dan 2003 bedah caesar tidak melindungi terhadap hasil yang buruk seperti neonatal kematian, perdarahan intraventrikular, kejang, gangguan pernapasan, dan perdarahan subdural.

Ambang Viabilitas di Parkland Hospital Kebijakan yang dikembangkan bersama dengan Neonatologi yang Layanan. Kita harus menekankan bahwa keputusan untuk tidak melakukan sesar tidak selalu berarti bahwa janin "Nonviable" atau "dihapuskan." Neonatolog dikonsultasikan sebelum pengiriman, dan ada diskusi tentang kelangsungan hidup dan morbiditas

dengan wanita dan keluarganya. Sebuah neonatologist menghadiri setiap pengiriman dan menentukan manajemen selanjutnya. Dari sudut pandang obstetri, semua indikasi janin untuk sesar pada kehamilan lebih maju dipraktekkan pada wanita di 25 minggu. Sesar tidak ditawarkan untuk indikasi janin pada 23 minggu. Pada 24 minggu, kelahiran sesar adalah tidak ditawarkan kecuali berat janin diperkirakan 750 g atau lebih. Manajemen kandungan Agresif dipraktekkan dalam kasus-kasus hambatan pertumbuhan. ■ Akhir Bayi Prematur Seperti ditunjukkan dalam Gambar 42-6, bayi antara 34 dan 36 minggu menyumbang lebih dari 70 persen dari semua kelahiran prematur. Maskapai adalah tercepat meningkat dan terbesar proporsi prematur tunggal kelahiran di Amerika Serikat (Raju, 2006). Dengan demikian, peningkatan perhatian yang diberikan dalam menentukan optimal kandungan dan manajemen neonatal kelahiran prematur terlambat. Untuk memperkirakan risiko yang terkait dengan akhir kelahiran prematur, kami menganalisis tingkat mortalitas dan morbiditas neonatal pada 34, 35, dan 36 minggu dibandingkan dengan kelahiran aterm antara 1988 dan 2005 di Parkland Hospital (McIntire, 2008). Kami secara khusus tertarik pada komplikasi obstetrik selama kali ini, karena jika dimodifikasi, tingkat kelahiran prematur akhir dapat mungkin akan menurun. Sekitar 3 persen dari semua kelahiran selama masa studi terjadi antara 24 dan 32 minggu, dan 9 persen selama minggu-minggu prematur terlambat. Dengan demikian, akhir kelahiran prematur menyumbang tiga perempat dari semua kelahiran prematur. Sekitar 80 persen dari mereka karena idiopatik spontan persalinan prematur atau membran prematur pecah (Gbr. 42-7). Komplikasi seperti hipertensi atau plasenta kecelakaan yang terlibat dalam 20 persen lainnya dari kasus. Angka kematian neonatal meningkat secara signifikan di masing-masing minggu akhir prematur dibandingkan dengan mereka pada 39 minggu sebagai rujukan dan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 42-8. Demikian pula, Tomashek (2007) menganalisis semua kelahiran Amerika Serikat antara tahun 1995 dan 2002 dan juga menemukan tingkat kematian neonatal lebih tinggi untuk akhir prematur bayi. Yang penting, indeks morbiditas neonatal ditunjukkan pada Tabel 42-5 meningkat pada akhir ini bayi prematur yang lahir pada Parkland. Fuchs (2008) melaporkan hasil yang sama mengenai pernapasan morbiditas pada 722 bayi. Secara khusus, frekuensi morbiditas pernapasan menurun sekitar 50 persen per minggu 34-37 minggu selesai. Peningkatan tingkat neurodevelopment merugikan juga telah ditemukan pada akhir prematur bayi dibandingkan dengan bayi cukup bulan (Petrini, 2009). Temuan ini menunjukkan bahwa fokus pelayanan kesehatan pada prematuritas harus diperluas untuk mencakup akhir kelahiran prematur. bahkan jadi, karena sekitar 80 persen dari wanita ini mulai persalinan secara spontan-mirip dengan kelahiran sebelum 34 minggu-upaya untuk mengganggu persalinan prematur belum memuaskan. Secara khusus, Institute of Medicine (2007) melaporkan, prematur Lahir: Penyebab, Konsekuensi, dan Pencegahan, mengakui

bahwa pengobatan persalinan prematur tidak mencegah prematur kelahiran. Jadi, kami berpandangan bahwa strategi nasional yang bertujuan pada pencegahan akhir kelahiran prematur tidak mungkin untuk memberikan Manfaat dilihat tanpa perkembangan baru dalam pencegahan dan pengelolaan persalinan prematur. Sementara itu, para Ibu-Fetal Medicine Units (MFMU) Jaringan belajar efektivitas kortikosteroid pada akhir kelahiran prematur. The American College of Obstetricians dan Gynecologists (2013b) telah menekankan bahwa disengaja akhir kelahiran prematur harus terjadi hanya ketika indikasi ibu atau janin diterima untuk pengiriman ada. PENYEBAB PREMATUR PENGIRIMAN Ada empat alasan utama langsung untuk kelahiran prematur di Amerika Serikat. Ini termasuk: (1) spontan dijelaskan persalinan prematur dengan membran utuh, (2) prematur idiopatik ketuban pecah dini (PPROM), (3) pengiriman indikasi ibu atau janin, dan (4) kembar dan orde yang lebih tinggi kelahiran multifetal. Dari semua kelahiran prematur, 30 sampai 35 persen ditunjukkan, 40 sampai 45 persen disebabkan oleh prematur spontan tenaga kerja, dan 30 sampai 35 persen membran follow prematur ruptur (Goldenberg, 2008). Memang, banyak dari kenaikan di tingkat kelahiran prematur tunggal di Amerika Serikat adalah dijelaskan oleh peningkatan jumlah diindikasikan kelahiran prematur (Ananth, 2005). Alasan untuk kelahiran prematur memiliki beberapa, sering berinteraksi, anteseden dan faktor. Kompleksitas ini memiliki sangat bingung upaya untuk mencegah dan mengelola komplikasi ini. Hal ini terutama berlaku untuk ruptur membran prematur dan persalinan prematur spontan, yang bersama-sama memimpin untuk 70 sampai 80 persen kelahiran prematur. Terakhir, menurut data dari Martin (2006), sekitar satu dari enam kelahiran prematur di Amerika Serikat adalah dari kembar atau lebih tinggi-order multifetal kehamilan (Bab. 45, hal. 891). Misalnya, pada tahun 2004, ada adalah 508.356 kelahiran prematur, dan ini, 86.116 atau 17 persen berasal dari kehamilan multifetal. Banyak dari kehamilan ini yang dicapai dengan menggunakan obat-merangsang ovulasi dan dibantu teknologi reproduksi (ART). Analog dengan proses penyakit kompleks lainnya, beberapa perubahan genetik dan lingkungan hidup berdampingan dapat menyebabkan kelahiran prematur (Esplin, 2005; Ward, 2008). Ada polimorfisme dalam gen yang terkait dengan peradangan dan infeksi dan yang berhubungan dengan omset kolagen (Velez, 2008). Mewarisi mutasi pada gen yang mengatur kolagen perakitan dapat mempengaruhi individu untuk insufisiensi serviks atau prematur pecah membran (Anum, 2009; Wang, 2006; Warren, 2007). ■ Dasar Ilmu Spontan Persalinan Prematur Untuk kedua tujuan klinis dan penelitian, kehamilan dengan membran janin utuh dan preterm spontan tenaga kerja harus dibedakan dari yang rumit oleh prematur prematur

pecah ketuban. Meski begitu, orang-orang dengan spontan persalinan prematur bukan merupakan kelompok homogen ditandai tunggal dengan inisiasi dini kelahiran (Amerika College of Obstetricians dan Gynecologists, 2012b). Hal ini tentu salah satu alasan mengapa terapi pencegahan dan klinis alat untuk menilai risiko untuk kelahiran prematur telah sulit untuk mengidentifikasi. Diantara temuan terkait lebih umum adalah kehamilan multifetal, infeksi intrauterin, perdarahan, plasenta infark, dilatasi serviks dini, insufisiensi serviks, hidramnion, kelainan fundus uteri, dan anomali janin. Penyakit ibu parah akibat infeksi, autoimun penyakit, dan kehamilan hipertensi juga meningkatkan prematur risiko kerja. Meskipun ada aspek unik untuk setiap penyebab prematur tenaga kerja, proses yang beragam ini berujung pada akhir yang umum Titik, yang merupakan dilatasi serviks dini dan penipisan dan aktivasi prematur kontraksi uterus. tampaknya penting untuk menekankan bahwa sebenarnya proses prematur tenaga kerja harus dianggap sebagai langkah-yang terakhir yang dihasilkan dari perubahan progresif atau akut yang dapat dimulai hari atau bahkan berminggu-minggu sebelum onset persalinan. Memang, banyak bentuk spontanpersalinan prematur yang dihasilkan dari inisiasi dini Tahap 2 partus dapat dilihat dalam cahaya ini (Bab. 21, p. 410). Meskipun hasil akhir dalam kelahiran prematur adalah sama pada istilah, yaitu pematangan serviks dan aktivasi miometrium, studi terbaru pada hewan model mendukung gagasan bahwa kelahiran prematur tidak selalu percepatan proses normal. Beragam jalur untuk memicu kelahiran ada dan tergantung pada etiologi kelahiran prematur. identifikasi kedua faktor umum dan tidak umum telah mulai menjelaskan proses fisiologis kelahiran manusia pada istilah dan prematur. Empat penyebab utama persalinan prematur spontan termasuk distensi uterus, stres ibu-janin, prematur perubahan serviks, dan infeksi. uterine Distensi Tidak ada keraguan bahwa kehamilan multifetal dan hidramnion menyebabkan peningkatan risiko kelahiran prematur (Bab. 45, hal. 913). Sangat mungkin bahwa tindakan distensi rahim awal untuk memulai ekspresi protein kontraksi terkait (CAP) di miometrium. Gen CAP yang dipengaruhi oleh peregangan termasuk yang coding untuk protein gap-junction seperti connexin 43, untuk oksitosin reseptor, dan untuk prostaglandin sintase (Korita, 2002; Lyall, 2002; Sooranna, 2004). Laporan terakhir menunjukkan bahwa gastrin-releasing peptide (GRP) meningkat dengan peregangan untuk mempromosikan kontraktilitas miometrium dan antagonis GRP dapat menghambat kontraktilitas uterus (Tattershell, 2012). ada juga peregangan yang diinduksi kalium saluran-TREK 1-yang diregulasi selama kehamilan dan menurunkan regulasi tenaga kerja. ini pola ekspresi konsisten dengan peran potensial dalam rahim relaksasi selama kehamilan (Buxton, 2010). ekspresi TREK-1 sambatan varian yang fungsi blok full-length

TREK-1 telah baru-baru diidentifikasi dalam miometrium dari wanita dengan persalinan prematur. Hal ini semakin berimplikasi peran TREK-1 di ketenangan uterus (Wu, 2012). meskipun ini dan faktor peraturan lainnya masih harus divalidasi, jelas bahwa peregangan rahim yang berlebihan menyebabkan hilangnya prematur miometrium ketenangan. Stretch uterus yang berlebihan juga menyebabkan aktivasi awal endokrin cascade plasenta-janin yang ditunjukkan pada Gambar 21-17 (p. 425). Mengakibatkan kenaikan awal corticotropinreleasing ibu kadar hormon estrogen dan dapat lebih meningkatkan ekspresi gen CAP miometrium (Warren, 1990; Wolfe, 1988). Akhirnya, pengaruh peregangan rahim harus dianggap berkaitan dengan leher rahim. Sebagai contoh, serviks panjang merupakan faktor risiko penting untuk kelahiran prematur di multifetal kehamilan (Goldenberg, 1996). prematur meningkat meregangkan dan aktivitas endokrin dapat memulai peristiwa yang bergeser waktu aktivasi uterus, termasuk serviks dini pematangan. Stres Ibu-Fetal Stres didefinisikan sebagai suatu kondisi atau keadaan buruk yang mengganggu fungsi fisiologis atau psikologis yang normal individu. Tapi kompleksitas mengukur "stres" yang apa yang menyebabkan kesulitan dalam mendefinisikan peran eksaknya (Lobel, 1994). Yang mengatakan, bukti yang menunjukkan korelasi antara semacam stres ibu dan kelahiran prematur (Hedegaard, 1993; Hobel, 2003; Ruiz, 2003). Selain itu, ada korelasi antara stres psikologis ibu dan placental- yang endokrin sumbu adrenal yang menyediakan mekanisme potensial untuk kelahiran prematur yang disebabkan oleh stres (Lockwood, 1999; Petraglia, 2010; Wadhwa, 2001). Seperti telah dibahas sebelumnya, trimester terakhir ditandai dengan meningkatnya serum ibu dari plasenta yang diturunkan corticotropin-releasing hormone (CRH). Hormon ini bekerja dengan adrenokortikotropik hormone (ACTH) untuk meningkatkan dewasa dan janin steroid adrenal produksi hormon, termasuk inisiasi kortisol janin biosintesis. Meningkatnya kortisol ibu dan janin lebih lanjut meningkatkan sekresi CRH plasenta, yang mengembangkan-umpan maju endokrin kaskade yang tidak berakhir sampai pengiriman (Gbr. 21-17, p. 425). Meningkatnya CRH lebih merangsang janin adrenal dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) biosintesis, yang bertindak sebagai substrat untuk meningkatkan estrogen plasma ibu, terutama estriol. Telah dihipotesiskan bahwa kenaikan prematur kortisol dan Hasil estrogen dalam kerugian awal ketenangan uterus. sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa persalinan prematur spontan dikaitkan dengan kenaikan awal tingkat CRH ibu dan bahwa CRH Penentuan mungkin biomarker berguna untuk risiko kelahiran prematur penilaian (Holzman, 2001; McGrath, 2002; McLean, 1995; Moawad, 2002). Karena variasi yang besar dalam tingkat CRH pada wanita hamil, namun, pengukuran CRH tunggal memiliki sensitivitas rendah (Leung, 2001; McGrath, 2002). Mungkin

bahwa tingkat peningkatan kadar CRH ibu mungkin adalah prediktor yang lebih akurat dari kelahiran prematur. faktor pembaur termasuk variabilitas CRH antara kelompok etnis. Lain adalah bahwa plasenta CRH memasuki janin sirkulasi-meskipun pada tingkat yang lebih rendah daripada di sirkulasi ibu. Dalam studi vitro menunjukkan bahwa CRH langsung dapat merangsang janin adrenal produksi DHEA-S dan kortisol (Parker, 1999; Smith, 1998). Dengan demikian, saat ini penelitian tidak mendukung gagasan bahwa tingkat CRH sendiri memiliki nilai positif-prediktif untuk risiko kelahiran prematur. Jika kelahiran prematur dikaitkan dengan aktivasi awal janin adrenal-plasenta endokrin kaskade, estrogen ibu tingkat kemungkinan akan prematur meningkat. Ini memang kasus. Kenaikan di awal konsentrasi estriol serum dicatat pada wanita dengan persalinan prematur berikutnya (Heine, 2000; McGregor, 1995). Secara fisiologis, peningkatan dini ini estrogen tingkat dapat mengubah ketenangan miometrium dan mempercepat serviks pematangan. Secara bersama-sama, pengamatan ini menunjukkan bahwa kelahiran prematur terkait, dalam banyak kasus, dengan ibu-janin biologi respon stres. Stres yang mengaktifkan kaskade ini kemungkinan yang luas, dan respon stres tergantung pada stressor. Misalnya, CRH atau estriol tingkat prematur meningkat pada kelahiran prematur akibat infeksi dan kehamilan multifetal tetapi tidak pada wanita hamil dengan stres yang dirasakan (Gravett, 2000; Himes, 2011; Warren, 1990). Kronis, stres psikologis dihasilkan misalnya dari ras diskriminasi tampaknya mempromosikan kompetensi imun seluler gangguan (Kristen, 2012b). Sebuah pertumbuhan badan kerja di bidang psikoneuroimunologi mungkin akan meningkatkan pemahaman tentang jalur bahwa stres hubungan dengan kelahiran yang merugikan (Kristen, 2012a). infeksi Ada minat yang besar dalam peran infeksi sebagai primer penyebab persalinan prematur pada kehamilan dengan membran utuh (Goncalves, 2002; IAMS, 1987). Dalam beberapa kasus, ada histologis bukti peradangan pada selaput janin, desidua, atau tali pusat, sedangkan kasus-kasus lain yang dianggap "subklinis." Baru-baru ini, teknologi baru berdasarkan analisis genom populasi campuran mikroorganisme telah menunjukkan bahwa saluran vagina hamil host komunitas mikroba kompleks yang bisa sangat berbeda antara perempuan yang semuanya sehat (Gajer, 2012; Putih, 2011). Penerapan bidang metagenomics untuk memahami kompleksitas microbiome dalam jangka waktu dan kelahiran prematur dan untuk mengidentifikasi populasi mikroba yang dapat memediasi infeksi subklinis memegang janji besar. Aagaard dan rekan kerja (2012) digunakan metagenomics untuk menentukan bagaimana microbiome vagina berubah selama kehamilan normal. Mereka melaporkan bahwa keragaman dan kekayaan mikroba adalah dikurangi melalui kehamilan. Dibandingkan dengan kontrol hamil, ada dominasi peningkatan spesies Lactobacillus. Temuan ini meletakkan dasar untuk studi masa depan untuk mengidentifikasi populasi mikroba yang terkait dengan "subklinis" infectioninduced

kelahiran prematur. Data saat ini menunjukkan bahwa invasi mikroba reproduksi saluran cukup untuk menginduksi prematur infeksi diperantarai kelahiran-lebih khusus, ada yang sedang berlangsung "subklinis" infeksi. Namun, mikroorganisme tentu tidak di mana-mana di cairan amnion dari semua wanita dengan persalinan prematur, dan memang, kultur positif ditemukan hanya 10 sampai 40 persen (Goncalves, 2002). Ini minoritas wanita dengan bakteri cairan amnion lebih mungkin untuk mengembangkan korioamnionitis klinis dan prematur ruptur membran dibandingkan dengan wanita dengan steril budaya. Selain itu, neonatus mereka juga lebih cenderung memiliki komplikasi (Hitti, 2001). Meskipun infeksi lebih parah bila ada infeksi intraamnionic klinis jelas, peradangan dengan tidak adanya mikroorganisme terdeteksi juga risiko Faktor untuk respon inflamasi janin (Lee, 2007, 2008). The sebelumnya awitan persalinan prematur, semakin besar kemungkinan infeksi didokumentasikan (Goldenberg, 2000; Watts, 1992). Hal ini teka-teki bahwa kejadian cairan amnion budaya-positif dikumpulkan oleh amniosentesis selama persalinan jangka spontan mirip dengan yang dengan persalinan prematur (Gomez, 1994; Romero, 1993). Ia telah mengemukakan bahwa pada jangka panjang, cairan amnion yang disusupi oleh bakteri sebagai akibat dari tenaga kerja, sedangkan pada prematur kehamilan, bakteri merupakan penyebab penting tenaga kerja. Jika benar, penjelasan ini mempertanyakan kontribusi infeksi janin sebagai penyebab utama kelahiran prematur dan melahirkan. Meskipun pengamatan ini, ada data yang cukup besar yang asosiasi korioamnionitis dengan persalinan prematur (Goldenberg, 2002; Ustun, 2001). Dalam infeksi tersebut, mikroba dapat menyerang jaringan ibu saja dan tidak cairan amnion. meskipun ini, endotoksin dapat merangsang sel-sel amnion untuk mensekresikan sitokin yang masuk cairan amnion. Skenario ini dapat berfungsi untuk menjelaskan pengamatan yang tampaknya bertentangan tentang hubungan antara sitokin cairan amnion dan prematur tenaga kerja, di mana mikroba tidak terdeteksi dalam amnion yang cairan. Sumber untuk Intrauterine Infeksi. Patensi dari saluran reproduksi wanita, meskipun penting untuk pencapaian kehamilan dan melahirkan, secara teoritis bermasalah selama Tahap 1 dari kelahiran. Ia telah mengemukakan bahwa bakteri dapat mendapatkan akses ke jaringan intrauterin melalui: (1) transplasenta transfer infeksi sistemik maternal, (2) aliran retrograde infeksi ke dalam rongga peritoneum melalui tuba falopi, atau (3) infeksi ascending dengan bakteri dari vagina dan serviks. Kutub bawah janin membran-desidua persimpangan berdampingan dengan lubang saluran leher rahim, yang paten ke vagina. Susunan anatomi ini menyediakan lorong untuk mikroorganisme, dan infeksi ascending adalah dianggap yang paling umum. Penjelasan bijaksana dari derajat potensi infeksi intrauterin telah disediakan oleh Goncalves dan rekan (2002). mereka mengkategorikan infeksi intrauterin menjadi empat tahap invasi mikroba

yang meliputi bakteri vaginosis tahap I, infection- desidua Tahap II, amnion infeksi tahap III, dan akhirnya, janin sistemik Infeksi tahap IV. Seperti yang diharapkan, perkembangan ini tahap diperkirakan untuk meningkatkan tingkat kelahiran prematur dan neonatal morbiditas. Berdasarkan pemahaman ini, sangat mudah untuk membangun teori untuk patogenesis prematur infeksi yang disebabkan tenaga kerja. Ascending mikroorganisme menjajah serviks, desidua, dan mungkin membran, di mana mereka kemudian dapat memasukkan kantung amnion. Lipopolisakarida (LPS) atau lainnya racun diuraikan oleh bakteri menginduksi perekrutan sel kekebalan ke dalam saluran reproduksi dan produksi sitokin oleh sel imun dan oleh sel-sel di dalam leher rahim, desidua, membran, atau janin itu sendiri. Kedua LPS dan sitokin kemudian memancing prostaglandin melepaskan dari membran, desidua, atau leher rahim. pengaruh ini baik pematangan serviks dan kehilangan ketenangan miometrium (Challis, 2002; Keelan, 2003; Olson, 2003). bukti saat ini berdasarkan hewan dan manusia menunjukkan bahwa banyak aspek kelahiran prematur infeksi diperantarai berbeda dari jalur bahwa partus mengatur jangka (Hamilton, 2012; Holt, 2011; Shynlova, 2013a, b). Mikroba Terkait dengan Bayi Prematur. beberapa microorganisms- contoh includeGardnerella vaginalis, Fusobacterium, Mycoplasma hominis, dan Ureaplasma urealyticum-terdeteksi lebih sering daripada yang lain dalam cairan amnion wanita dengan persalinan prematur (Gerber, 2003; Hillier, 1988; Yoon, 1998). ini Temuan ini ditafsirkan oleh beberapa bukti sebagai dugaan bahwa spesifik mikroorganisme lebih sering terlibat sebagai patogen dalam induksi persalinan prematur. Interpretasi lain, bagaimanapun, adalah yang diberikan akses langsung ke membran setelah serviks dilatasi, dipilih mikroorganisme, seperti fusobacteria, yang lebih mampu menggali melalui jaringan-jaringan yang terkena akan melakukan jadi. Fusobacteria ditemukan dalam cairan vagina dari hanya 9 persen perempuan, tetapi di 28 persen dari kultur positif cairan amnion dari kehamilan dengan persalinan prematur dan utuh membran (Chaim, 1992). Pengetahuan dari studi metagenomik lebih baik akan menentukan interaksi ini di masa depan. Selain itu, respon host untuk patogen sehubungan dengan mukosa kekebalan, perlindungan penghalang dari serviks dan epitel vagina, dan ekspresi antimikroba peptida kemungkinan untuk memberikan wawasan. Secara khusus, mekanisme yang membuat beberapa wanita lebih rentan terhadap infeksi diperantarai kelahiran prematur dapat ditemukan. Intrauterine Response inflamasi. The inflamasi awal Tanggapan ditimbulkan oleh racun bakteri dimediasi, di ukuran besar, oleh reseptor spesifik pada fagosit mononuklear, sel desidua, epitel serviks, dan trofoblas. Maskapai Reseptor Toll-like merupakan sebuah keluarga yang telah berkembang untuk mengenali patogen terkait molekul (Janssens, 2003). Tolllike reseptor yang hadir dalam plasenta pada sel trofoblas, dalam epitel serviks, dan tetap dan menyerang leukosit (Chuang, 2000; Gonzalez, 2007; Holmlund, 2002). kehilangan

spesifik hasil reseptor Toll-like di tertunda kelahiran di model tikus (Montalbano, 2013). Di bawah pengaruh ligan seperti LPS bakteri, ini reseptor meningkatkan kemokin, sitokin, dan prostaglandin melepaskan sebagai bagian dari respon inflamasi. Salah satu contoh adalah interleukin-1β (IL-1β), yang diproduksi dengan cepat setelah LPS stimulasi (Dinarello, 2002). Sitokin ini pada gilirannya bertindak untuk mempromosikan serangkaian tanggapan yang meliputi: (1) peningkatan sintesis orang lain, yaitu IL-6, IL-8, dan faktor tumor necrosis alpha-(TNF-α); (2) proliferasi, aktivasi, dan migrasi leukosit; (3) modifikasi protein matriks ekstraseluler; dan (4) efek mitogenik dan sitotoksik seperti demam dan fase akut respon (El-Bastawissi, 2000). Juga, IL-1 mempromosikan prostaglandin formasi dalam banyak jaringan, termasuk miometrium, desidua, dan amnion (Casey, 1990). Pentingnya prostaglandin kelahiran prematur infeksi diperantarai didukung oleh pengamatan bahwa inhibitor prostaglandin dapat mengurangi tingkat LPS-induced kelahiran prematur di kedua mouse dan primata bukan manusia (Gravett, 2007; Gross, 2000). penghambatan siklooksigenase-2 mencegah peradangan dimediasi prematur tenaga kerja di mouse. Dan imunomodulator ditambah antibiotik menunda kelahiran prematur setelah infeksi intraamnionic eksperimental dalam model primata non-manusia. Dengan demikian, tampaknya ada riam peristiwa setelah respon inflamasi dimulai yang dapat mengakibatkan persalinan prematur. Asal Sitokin. Sitokin dalam jangka yang normal rahim cenderung penting untuk normal dan persalinan prematur. Pengalihan sitokin seperti IL-1 dari desidua seluruh membran menjadi muncul cairan amnion menjadi sangat terbatas. Hal ini masuk akal bahwa sitokin diproduksi di desidua maternal dan miometrium akan memiliki efek pada sisi itu, sedangkan sitokin diproduksi di membran atau sel dalam cairan amnion tidak akan ditransfer ke jaringan ibu. Miometrium manusia mengekspresikan reseptor kemokin yang menurun selama persalinan (Hua, 2013). Makrofag dilaporkan menyusup ke desidua manusia dan tikus sebelum onset persalinan dan mungkin penting untuk aktivasi desidua (Hamilton, 2012). Namun, kebutuhan leukosit untuk inisiasi persalinan jangka pada wanita tetap tidak meyakinkan. Dalam kebanyakan kasus peradangan akibat infeksi, penduduk dan menyerang leukosit menghasilkan sebagian besar sitokin. Memang, dengan infeksi, leukosit-terutama neutrofil, makrofag, dan T lymphocytes- menyusup ke serviks, segmen bawah rahim, fundus, dan Membran pada saat persalinan. Dengan demikian, menyerang leukosit mungkin menjadi sumber utama sitokin dalam persalinan prematur. Seiring dengan sitokin proinflamasi, studi pada wanita dan hewan model menyoroti pentingnya antiinflamasi yang dahan respon imun dalam partus (Gotsch, 2008; Timmons, 2009). Studi imunohistokimia dalam bersalin rahim jangka telah menunjukkan bahwa kedua leukosit menyerang dan parenkim tertentu

sel menghasilkan sitokin. Leukosit ini tampaknya sumber utama sitokin miometrium, termasuk IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-α (Young, 2002). Sebaliknya, di desidua, baik sel-sel stroma dan leukosit cenderung untuk berkontribusi karena mereka telah terbukti untuk memproduksi sama sitokin. Di leher rahim, kelenjar dan permukaan sel epitel muncul untuk menghasilkan IL-6, IL-8, dan TNF-α. Dari jumlah tersebut, IL-8 adalah dianggap sebagai sitokin penting dalam dilatasi serviks, dan diproduksi di kedua epitel dan stroma sel-sel serviks. Kehadiran sitokin dalam cairan amnion dan mereka hubungan dengan persalinan prematur telah didokumentasikan dengan baik. Tapi sebenarnya asal-dengan atau tanpa dipulihkan selular mereka mikroorganisme-belum didefinisikan dengan baik. meskipun tingkat IL-1 sekresi dari jaringan desidua forebag besar, Kent (1994) menemukan bahwa ada diabaikan dalam transfer vivo radiolabeled IL-1 melintasi membran. Cairan amnion IL-1 mungkin tidak muncul dari amnion, urine janin, atau paru-paru janin sekresi. Ini kemungkinan besar disekresikan oleh fagosit mononuklear atau neutrofil diaktifkan dan direkrut ke dalam cairan amnion. Oleh karena itu, IL-1 dalam cairan amnion mungkin dihasilkan in situ dari sel-sel yang baru direkrut (Young, 2002). Dengan demikian, jumlah cairan amnion-IL 1 akan ditentukan oleh jumlah leukosit direkrut, status activational mereka, atau efek konstituen cairan amnion pada tingkat sekresi IL-1 mereka. Infiltrasi leukosit dapat diatur oleh ketuban sintesis kemokin tertentu. Dalam kerja jangka panjang, ada peningkatan konsentrasi cairan amnion dari kemoatraktan ampuh dan monosit-makrofag monosit kemotaktik aktivator protein-1 (MCP-1), yang juga disebut kemokin (CC motif) ligan 2 (CCL2). Seperti yang terjadi untuk prostaglandin dan lainnya sitokin, kadar MCP-1 jauh lebih tinggi di forebag yang dibandingkan dengan kompartemen atas (Esplin, 2003). tingkat di persalinan prematur secara signifikan lebih tinggi dari yang ditemukan di Istilah yang normal cairan amnion (Jacobsson, 2003). -MCP 1 Mei memulai infiltrasi leukosit janin dari plasenta dan membran, dan produksinya dapat bertindak sebagai penanda untuk intraamnionic infeksi dan peradangan. ■ prematur Pecahnya Prematur Membran Istilah ini mendefinisikan ruptur spontan membran janin sebelum 37 minggu selesai dan sebelum onset persalinan (Amerika College of Obstetricians dan Gynecologists, 2013d). seperti ruptur mungkin memiliki berbagai penyebab, tetapi infeksi intrauterin adalah diyakini oleh banyak orang sebagai peristiwa predisposisi utama (Gomez, 1997; Mercer, 2003). Ada berhubungan faktor risiko yang termasuk status sosial ekonomi rendah, indeks massa tubuh ≤ 19.8, kekurangan gizi, dan merokok. wanita dengan sebelum prematur ketuban pecah dini (PPROM) adalah pada peningkatan risiko untuk kekambuhan selama kehamilan berikutnya (Bloom, 2001). Meskipun faktor-faktor risiko yang diketahui, tidak ada yang diidentifikasidalam banyak kasus ketuban pecah. molekul Perubahan

Prematur pecah ketuban patogenesis mungkin berhubungan dengan peningkatan apoptosis komponen selular membran dan peningkatan tingkat protease spesifik dalam membran amnion dan cairan. Sebagian besar kekuatan tarik membran disediakan oleh matriks ekstraseluler amnion dan amnion interstitial Kolagen-terutama tipe I dan III-yang diproduksi di mesenchymal (Casey, 1996). Untuk itu alasan, kolagen degradasi telah menjadi fokus penelitian. Matriks metaloproteinase (MMP) keluarga terlibat dengan jaringan normal renovasi dan terutama dengan degradasi kolagen. The MMP-1, MMP-2, MMP-3, dan MMP-9 anggota ini keluarga ditemukan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam cairan amnion dari kehamilan dengan prematur membran prematur pecah (Maymon, 2000; Park, 2003; Romero, 2002). MMP Kegiatan ini sebagian diatur oleh inhibitor jaringan matriks metalloproteinases- TIMPs. Beberapa inhibitor ini ditemukan dalam konsentrasi yang lebih rendah dalam cairan amnion dari wanita dengan pecah ketuban. Tingkat MMP yang meningkat ditemukan pada suatu waktu ketika protease inhibitor ekspresi menurun mendukung lebih lanjut bahwa ekspresi mereka mengubah kekuatan tarik amnion. Studi dari amniochorion eksplan telah menunjukkan bahwa ekspresi MMPs dapat ditingkatkan dengan pengobatan dengan IL-1, TNF-α, dan IL-6 (Fortunato, 1999a, b, 2002). studi terbaru oleh Mogami (2013) memberikan sebuah mekanisme dimana bakteri endotoksin atau TNF-α memunculkan pelepasan fetal fibronectin (fFN) oleh sel epitel amnion. The fFN kemudian mengikat reseptor Toll-like 4 dalam sel amnion mesenchymal untuk mengaktifkan sinyal kaskade. Hasil ini peningkatan prostaglandin E (PGE2) sintesis dan aktivitas MMP-1, MP-2, dan MMP-9. peningkatan Kadar prostaglandin yang mempromosikan serviks pematangan dan kontraksi uterus. Peningkatan MMP memungkinkan kolagen dalam membran janin sehingga ketuban pecah dini. Dalam kehamilan dengan PPROM, amnion pameran yang lebih tinggi tingkat kematian sel dan lebih apoptosis penanda dari itu dalam amnion jangka (Arechavaleta-Velasco, 2002; Fortunato, 2003). Dalam penelitian in vitro menunjukkan bahwa apoptosis kemungkinan diatur oleh endotoksin bakteri, IL-1, TNF-α dan. Terakhir, ada protein terlibat dalam sintesis matang silang kolagen atau protein matriks yang mengikat kolagen dan dengan demikian mempromosikan tarik kekuatan. Protein ini diubah dalam membran dengan prematur ruptur (Wang, 2006). Secara bersama-sama, pengamatan ini menunjukkan bahwa kasus-kasus banyak PPROM hasil dari degradasi kolagen, perakitan kolagen diubah, dan kematian sel, yang semua mengarah ke amnion melemah. infeksi Beberapa penelitian telah dilakukan untuk memastikan kejadian Infeksi yang disebabkan prematur pecah ketuban. bakteri budaya cairan amnion mendukung peran untuk infeksi dalam proporsi yang signifikan. Sebuah tinjauan dari 18 studi yang terdiri dari hampir 1.500 wanita dengan PPROM menemukan bahwa dalam ketiga, bakteri diisolasi dari cairan amnion (Goncalves, 2002).

Oleh karena itu, beberapa telah diberikan antimikroba profilaksis pengobatan untuk mencegah pecah dini (Miyazaki, 2012; Phupong, 2012). Secara keseluruhan, ada bukti kuat bahwa penyebab infeksi proporsi yang signifikan dari kasus PPROM. inflamasi respon yang mengarah ke selaput yang melemah saat ini sedang didefinisikan. Penelitian difokuskan pada mediator proses ini dengan Tujuannya untuk mengidentifikasi penanda risiko awal untuk PPROM. ■ multifetal Kehamilan Kembar dan tingkat tinggi kelahiran multifetal account untuk sekitar 3 persen dari bayi yang lahir di Amerika Serikat (Martin, 2009a). Mayoritas-95 persen-kelahiran ini adalah kembar. Dibandingkan dengan tahun 1980, tingkat kelahiran kembar terus meningkat dan mencapai puncaknya pada 1998 tarif saat ini memiliki menurun sejak saat itu, tetapi tetap lebih tinggi dari tahun 1980-an. The peningkatan laju kelahiran multifetal adalah karena peningkatan jumlah perempuan yang memiliki bayi setelah usia 30, di mana waktu risiko untuk hamil kelipatan naik. Selain itu, penggunaan perawatan kesuburan telah memberikan kontribusi terhadap tingkat tinggi dari kehamilan multifetal. Kelahiran prematur terus menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal berlebihan dengan kehamilan multifetal. Efek dari peregangan rahim dibahas pada halaman 837 yang jelas dalam kehamilan ini, dan ini mungkin berkaitan dengan peningkatan kejadian prematur dilatasi serviks. Banyak dari hubungan timbal balik ini dibahas dalam Bab 45. ■ Ringkasan Persalinan Prematur Patofisiologi Persalinan prematur adalah suatu kondisi patologis dengan beberapa etiologi. Romero (2006) disebut itu sindrom prematur nifas. Sebagian besar penelitian di bidang ini telah difokuskan pada peran infeksi dalam mediasi kelahiran prematur. Ada kemungkinan bahwa intrauterine Infeksi menyebabkan beberapa kasus yang saat ini dikategorikan sebagai idiopatik persalinan prematur spontan. Ada berbagai situs untuk intrauterine infeksi ibu, janin, atau keduanya-dan meningkatkan bukti bahwa respon inflamasi mungkin memiliki berbeda dan fungsi-kompartemen khusus yang berbeda antara rahim, membran janin, dan leher rahim pada persalinan normal. Dengan demikian, penentuan proporsi kehamilan yang berakhir sebelum waktunya karena infeksi sulit. Infeksi tidak menjelaskan semua penyebab kelahiran prematur. dalam beberapa tahun terakhir, pemahaman kita tentang pengaruh lain pada proses kelahiran yang proses, seperti gizi ibu sebelum atau selama kehamilan, genetika, microbiome vagina, dan dinamis regulasi matriks ekstraseluler, telah menyebabkan jalan baru penelitian dan pemahaman yang lebih luas ini rumit dan proses multifaktorial. Aplikasi saat ini dan masa depan dari genom dan bioinformatika serta molekuler dan biokimia Studi akan menjelaskan jalur yang terlibat dalam jangka dan persalinan prematur dan mengidentifikasi proses penting untuk semua fase renovasi serviks dan fungsi rahim.

Anteseden dan KONTRIBUSI FAKTOR persalinan prematur. ■ Terancam Aborsi Perdarahan vagina pada awal kehamilan dikaitkan dengan peningkatan hasil yang merugikan nanti. Weiss (2004) melaporkan hasil dengan perdarahan vagina pada 6 sampai 13 minggu di hampir 14.000 wanita. Kedua ringan dan perdarahan berat dikaitkan dengan berikutnya persalinan prematur, solusio plasenta, dan kehamilan berikutnya rugi sebelum 24 minggu. ■ Faktor Gaya Hidup Merokok, tidak memadai berat badan ibu, dan penggunaan narkoba memiliki peran penting dalam kedua insiden tersebut dan hasil neonatus dengan berat lahir rendah (Bab. 12, hal. 253). Ibu kelebihan berat badan dan obesitas memiliki peningkatan risiko prematur kelahiran (Cnattingius, 2013). Faktor ibu lainnya terlibat termasuk muda atau lanjut usia ibu, kemiskinan, perawakan pendek, dan defisiensi vitamin C (Casanueva, 2005; Gielchinsky, 2002; Kramer, 1995; Meis, 1995; Satin, 1994). Sebagaimana dibahas pada halaman 837, faktor psikologis seperti depresi, kecemasan, dan stres kronis telah dilaporkan berkaitan dengan kelahiran prematur (Copper, 1996; Li, 2008; Littleton, 2007). Neggers dan rekan kerja (2004) menemukan signifikan hubungan antara berat lahir rendah dan kelahiran prematur di perempuan terluka oleh kekerasan fisik (Bab. 47, hal. 951). Studi kerja dan aktivitas fisik yang berhubungan dengan prematur kelahiran telah menghasilkan hasil yang bertentangan (Goldenberg, 2008). Ada beberapa bukti, bagaimanapun, bahwa jam kerja yang panjang dan kerja fisik yang berat mungkin berhubungan dengan peningkatan risiko dari kelahiran prematur (Lukas, 1995). ■ Faktor Genetik The berulang, keluarga, dan sifat rasial kelahiran prematur telah menyebabkan saran bahwa genetika mungkin memainkan peran kausal. Sebuah literatur berakumulasi di varian genetik penopang ini Konsep (Gibson, 2007; Hampton, 2006; Li, 2004; Macones, 2004). Sebagaimana dibahas pada halaman 839, beberapa penelitian tersebut memiliki juga terlibat gen immunoregulatory dalam potensiasi korioamnionitis dalam kasus kelahiran prematur akibat infeksi (Varner, 2005). Cacat Lahir Dalam analisis data sekunder dari Pertama-dan-kedua Trimester Evaluasi Risiko (CEPAT) Trial, ditemukan bahwa cacat lahir yang berhubungan dengan kelahiran prematur dan rendah berat badan lahir (Dolan, 2007). ■ Penyakit periodontal Peradangan gusi adalah peradangan kronis yang anaerobik mempengaruhi sebanyak 50 persen wanita hamil di Amerika Serikat (Goepfert, 2004). Vergnes dan Sixou (2007) dilakukan sebuah metaanalisis dari 17 studi dan menyimpulkan bahwa periodontal penyakit secara bermakna dikaitkan dengan kelahiran prematur-peluang rasio 2.83. Para peneliti menyimpulkan, bagaimanapun, bahwa data tidak cukup kuat untuk merekomendasikan skrining dan pengobatan

ibu hamil (Stamilio, 2007). Untuk lebih mempelajari hubungan dengan periodontitis, Michalowicz (2006) secara acak 813 wanita hamil kehamilan antara 13 dan 17 minggu yang memiliki penyakit periodontal pengobatan selama kehamilan atau setelah melahirkan. mereka menemukan bahwa pengobatan selama kehamilan meningkatkan penyakit periodontal dan bahwa itu aman. Namun, pengobatan gagal untuk secara signifikan mengubah tingkat kelahiran prematur. ■ Interval antara Kehamilan Interval pendek antara kehamilan telah dikenal untuk beberapa waktu untuk dihubungkan dengan hasil perinatal yang merugikan. dalam metaanalisis, Conde-Agudelo dan rekan (2006) melaporkan bahwa interval <18 bulan dan> 59 bulan dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk kedua kelahiran prematur dan kecil-forgestational bayi yang baru lahir usia. ■ Sebelum Persalinan Prematur Faktor risiko utama untuk persalinan prematur adalah kelahiran prematur sebelumnya (Spong, 2007). Ditunjukkan pada Tabel 42-6 adalah kejadian kelahiran prematur berulang pada hampir 16.000 wanita yang melahirkan di Rumah Sakit Parkland. Risiko kelahiran prematur berulang untuk wanita yang melahirkan pertama prematur meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan wanita yang pertama adalah neonatus lahir pada waktunya. Lebih dari sepertiga wanita yang pertama dua bayi yang baru lahir yang prematur kemudian menyampaikan prematur ketiga yang baru lahir. Paling-70 persen-dari kelahiran berulang dalam studi terjadi dalam waktu 2 minggu dari usia kehamilan yang kelahiran prematur sebelumnya. Yang penting, penyebab prematur sebelumnya pengiriman juga terulang. Meskipun wanita dengan kelahiran prematur sebelumnya jelas beresiko kekambuhan, mereka hanya menyumbang 10 persen dari total kelahiran prematur dalam penelitian ini. Dengan kata lain, 90 persen dari kelahiran prematur di Rumah Sakit Parkland tidak dapat diprediksi berdasarkan riwayat kelahiran prematur. Ekstrapolasi data dari 2003 akta kelahiran direvisi, diperkirakan bahwa sekitar 2,5 persen dari wanita yang melahirkan pada tahun 2004 memiliki sejarah kelahiran prematur sebelumnya (Martin, 2007).